1、上海市环境保护局建设项目竣工环境保护验收申请报告项目名称联系人建设性质 新建 改建 扩建 变更联系电话建设地点区 街道/乡镇 路 工业区周边保护区饮用水水源一级保护区 饮用水水源二级保护区 准水源保护区 其他 建设单位 上级主管部门单位性质合资 独资 国有 集体 民营 股份制通讯地址验收内容实际能力t/a或kw/h行业类别总投资万元环保投资万元占地面积m2建筑面积m2排水方式污水厂 纳管，末端无污水厂 地表水 委托处理排放量t/d有无重金属/类金属排放类别 汞 镉 铬 砷 铅 镍其他：排放去向大气水大气水大气水大气水大气水大气水大气水排放量Kg/a环评形式报告书 报告表 登记表环评单位在线监测
2、开工日期建成日期环评批文号试生产批文号必须提交的材料： 环保措施落实情况，及电子文档（原件）、主动信息公开证明材料（原件） 营业执照或法人证书或个人身份证明材料，组织机构代码证 排水许可证或污水接管或委托处理证明 总平面图（原件)如涉及相关内容，也需提交的材料： 验收调查报告（原件）或监测报告（原件） 上海市危险废物管理(转移）计划备案表 应急预案备案证明材料 建设项目非重大变动的环境影响分析报告（原件) 其他材料: 许可决定送达方式： 邮寄 自行领取 其他送达方式： 备注：本表须递交一式两份（原件)；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。 上海环保局制20166声明：特此确认，本申请表所填写
3、内容及所附文件和材料均为真实的.我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。(建设单位盖章）项目概况：（内容、规模及生产工艺)：主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：（生产性项目填写）主要原辅料名称及年需求量(包括水、电、煤等）：主要生产工艺及污染物产生、处理流程图：（生产性项目填写)环保管理制度、人员定岗情况：监测管理制度、手段及人员配置:环境设施及排污口规范化情况：尚未完成的环保措施、存在的主要环境问题及进一步采取的措施：建设项目工程竣工环境保护“三同时验收登记表填表单位（盖章）： 填表人(签字）： 项目经办人(签字）： 建 设 项 目项目名称建设地点
4、行业类别建设性质新 建 改 扩 建 技 术 改 造设计生产能力建设项目开工日期年 月实际生产能力 投入试运行日期投资总概算(万元)环保投资总概算(万元） 所占比例（%）环评审批部门批准文号批准时间初步设计审批部门批准文号批准时间环保验收审批部门批准文号批准时间环保设施设计单位环保设施施工单位环保设施监测单位实际总投资（万元）实际环保投资（万元）所占比例（%)废水治理（万元）废气治理（万元）噪声治理（万元）固废治理（万元)绿化及生态（万元）其它(万元） 新增废水处理设施能力t/d新增废气处理设施能力 Nm3/h年平均工作时h/a建设单位邮政编码联系电话环评单位 污染物排放达标与总量控制(工业建设
5、项目详填)污染物原有排放量（1） 本期工程实际排放浓度（2)本期工程允许排放浓度（3）本期工程产生量(4)本期工程自身削减量（5)本期工程实际排放量（6）本期工程核定排放总量(7)本期工程“以新带老削减量（8）全厂实际排放总量（9）全厂核定排放总量(10)区域平衡替代削减量(11）排放增减量（12)废水 化学需氧量 氨 氮 石油类废气 二氧化硫 烟 尘 工业粉尘 氮氧化物工业固体废物与项目有关的其它特征污染物注：1、排放增减量：（+)表示增加，（)表示减少 2、（12）=（6）-(8）（11)，（9）= （4）(5)(8） (11) +(1）3、计量单位：废水排放量-万吨/年;废气排放量万标立方米/年；工业固体废物排放量万吨/年； 水污染物排放浓度毫克/升；大气污染物排放浓度-毫克/立方米；水污染物排放量-吨/年;大气污染物排放量-吨/年
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