眼科临床路径.doc

一、白内障治疗临床路径：（新农合病人）
入院化验检查：
血常规、尿常规、凝血两项、HIV HCV Hbsag 特殊可以查血糖或者生化局部项目.
入院眼部检查：
裂隙灯、气测眼压、电脑验光、泪道冲洗、角膜曲率、眼科A/B超、晶体测算、角膜内皮计数、光定位、红绿色觉、前房角镜、散瞳眼底、心电图。特殊情况根据病情考虑做OCT 。
诊断依据：
1.症状：无痛性、渐进性视力下降.
2。体征:检查可见晶体皮质、晶体核、晶体后囊下明显混浊,导致视力低下, 眼前节检查基本正常。
3。眼底超声检查无明显异常。
入院治疗：
洛美沙星眼水（氧氟沙星）、双氯芬酸钠眼水局部点眼。合并有全身病的详细询问病史，口服药自服。（例如高血压、糖尿病、慢支、心血管病等）
手术安排：入院后第2-3天 ，眼部及全身状况(血压血糖）稳定。
手术准备：
麻醉(表麻、局麻严格掌握适应症 ）散瞳要求瞳孔大小
术后检查项目:
视力、裂隙灯检查、眼压、验光、晶体位置、眼底检查等。
术后用药:局部用抗生素糖皮质激素眼水(典必舒或佳名)2周;非甾体类眼水（双氯芬酸钠)至手术后一个月，根据病情每周点药次数递减,门诊复诊酌情使用角膜营养药或者人工泪液。反应不重可口服抗生素。
出院标准:
1.眼压正常2.伤口愈合好3.无明显眼前节炎症反应4。人工晶体位置正常。
变异及原因分析:
1。术后角膜水肿明显，眼压高，眼前节反应较明显需用药观察,其住院时间相应延长，主要应用降眼压药物（甘露醇等）、短效激素全身及激素类眼水局部频繁点眼减轻角膜水肿及保护角膜内皮药物。
2.出现手术并发症（晶体后囊破裂、玻璃体外溢、晶体核脱入玻璃体腔等）,需要及时后节手术对症处理。
3.出现严重手术后并发症(人工晶体位置异常、视网膜脱离、眼内炎）等密切观察病情变化，及时手术干预。
二、青光眼治疗临床路径:
入院化验检查:
血常规、尿常规、凝血两项、HIV HCV Hbsag ,特殊可以查血糖或者生化局部项目。
眼部检查：
裂隙灯检查、气测眼压、电脑验光、UBM、电脑视野、眼科A/B超、眼轴长度及晶体测厚、角膜厚度、前房角检查、泪道冲洗、角膜内皮计数。
诊断依据：
1、症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等.
2、体征:眼压高,前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP,青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等.
入院治疗：
局部及全身降眼压治疗、局部抗生素眼水点眼，合并有全身病的对症治疗（例如高血压、糖尿病、慢支、心血管病等）
手术方式选择:
小梁切除联合虹膜周切术、单纯虹膜周切术、睫状体光凝术、青光眼阀门植入术、YAG虹膜激光周切等,根据青光眼分类的不同选择合理的手术方式。
手术后必须检查项目：
前房形成及反应、瞳孔状况、滤过泡情况，结膜切口缝合情况，眼压，视力（矫正眼底情况。
术后用药：局部用抗生素糖皮质激素眼水（典必舒)非甾体类眼水（双氯芬酸钠)至手术后一个月，根据病情每周点药次数递减，酌情使用角膜营养药或者人工泪液.（出现特殊情况特殊处理加用眼膏包双眼）
出院标准：
1、高眼压得到控制。2、前房基本恢复正常。3、结膜切口愈合好，无感染征象。
4、2周后根据眼压及前房情况拆线。特殊情况适当延长拆线时间.
变异及原因分析
1、患者术前存在持续性眼压高或眼轴短，真性小眼球等因素,容易出现恶性青光眼或脉络膜脱离等并发症，术后可能出现前房形成迟缓，需药物治疗甚至手术处理，导致住院时间相应延长。
具体处理：睫状肌麻痹剂散瞳、局部全身应用糖皮质激素控制炎症反应、静脉滴注甘露醇、服用醋甲唑胺降压；应长期应用阿托品避免复发；药物治疗无效抽吸玻璃体积也并重建前房,必要时做晶体摘除及前段玻璃体切除。
2、出现手术并发症,如结膜伤口愈合不良、滤过泡渗漏、前房形成迟缓、脉络膜渗漏、驱逐性脉络膜出血等，导致住院时间相应延长。
（1）结膜及筋膜切口愈合不好：检查方法：溪流实验：滴2%荧光素在裂隙灯显微镜下观察，轻加压于眼，可见荧光素的绿色流线， 确定是否漏水。术后1～3天内可使用抑制房水生成的药物乙酰唑胺，以减少渗漏处的房水流出,同时局部使用上皮修复药并棉垫包扎,从而促使该处上皮增生，伤口愈合。在经过以上处理后仍无效时，要根据伤口溪流范围的大小及不同部位来进行不同的处理如缝线加固
（2)滤过过盛 ：常见原因有滤过口过大、巩膜瓣损伤或巩膜瓣缝线松解及术中使用丝裂霉素所致.早期压迫包扎数日即可减少滤过，使前房恢复，同时局部滴散瞳剂活动瞳孔，以防虹膜后粘连.仍无效时应采取手术探查，加固巩膜瓣缝合修补。
（3）脉络膜脱离
凡前房恢复延迟,或已良好形成又消失,或变浅，都必须注意检查眼底.脉络膜脱离时眼压降低,眼底时常可发现下方一侧或两侧有球形隆起。在眼底不能窥见时，可进行UBM（超
声生物显微镜〕，或B超协助检查明确诊断。对Ⅰ级浅前房者，可暂时加压包扎观察,皮质激素口服，充分散瞳,应用高渗脱水剂甘露醇、甘油.治疗数日无效时,或Ⅱ级以上浅前房者，要尽快手术治疗。
手术方法: 一般选择颞下或鼻下相应于脱离处，睫状体扁平部（角巩膜缘外3～4mm）,平行角膜缘板层切开巩膜约1。5~2mm，预置缝线，切开深层巩膜，见有黄色液体排出，由此切口分离房角至前房，向前房注入消毒空气或生理盐水，结扎缝线。前房随之恢复,术后重复以上保守治疗数日，待前房情况稳定后可依次减药。
三、翼状胬肉治疗路径：
入院化验检查:
血常规、尿常规、凝血两项、HIV HCV Hbsag 特殊可以查血糖或者生化局部项目。
眼部检查：裂隙灯检查、气测眼压、电脑验光、角膜曲率、泪道冲洗、Schirmer试验、眼前节照相。（查术眼）
诊断依据：
1、症状:一般无自觉症状或稍有异物感.可有眼红，如胬肉长入角膜，可因散光而影响视力;若侵及瞳孔区，视力可有明显减退。
2、体征：睑裂部球结膜充血、肥厚隆起，略成三角形，头部形成翼状的纤维血管组织长入角膜。
入院治疗：局部抗生素眼水（氧氟沙星眼水)频繁点眼，合并有全身病的对症治疗，详细问病史，口服药自服。(例如高血压、糖尿病、慢支、心血管病等)
手术安排：入院后第2天
手术方式选择：胬肉切除+自体杆细胞移植术；胬肉切除+羊膜覆盖术等据胬肉大小及是否联合手术选择合理的手术方式。
术后必须检查项目：视力、裂隙灯检查角膜上皮缺损的修复情况、结膜移植瓣存活情况及缝线、眼球运动。
术后用药：局部用抗生素（氧氟沙星眼水)、糖皮质激素眼液（佳名）一般用2周,异物感重的用氧氟沙星眼膏或者红霉素眼膏。全身口服抗生素即可。
出院标准
1、角膜上皮或缺损区修复，伤口无异常。2、移植瓣愈合好,存活,对合好。
3、眼球运动无异常。4、8天后拆线。特殊情况愈合差、糖尿病、特大胬肉的适当延长拆线时间。
四、玻切病人治疗路径:
入院化验检查:血常规、尿常规、凝血二项、HIV HCV Hbsag 大生化
眼部检查：裂隙灯检查、气测眼压、电脑验光、眼科B超、前房角检查、散瞳眼底、角膜内皮计数、泪道冲洗、光定位、色觉、眼底照相.
入院治疗：局部抗生素眼水点眼,0。5左氧氟沙星眼水（0。3%氧氟沙星眼水）,合并有全身病的对症处理（例如高血压、糖尿病、慢支、心血管病等)
手术安排：入院后第2-5天. 血糖血压等全身状况控制正常
手术方式选择：单纯玻切、联合硅油气体注入、裂孔封闭等，根据眼底病分类的不同选择合理的手术方式.
术后用药：局部用抗生素糖皮质激素眼水（典必舒）非甾体类眼水（双氯芬酸钠)至手术后2—4周，根据病情每周点药次数递减，酌情使用角膜营养药或者人工泪液.静滴抗生素2-3天即可。
手术后必须检查项目：视力(矫正)、眼压、角膜、前房反应、晶体、眼底网膜情况.
出院标准：
1、眼压正常,角膜透明2、无明显眼前后段炎症反应3、网膜复位好,裂孔封闭.
4、网膜增殖牵拉解除，玻璃体积血清理。 5、注意术后体位要求。
五、共同性斜视治疗路径：
入院化验：
血常规、尿常规、凝血两项、HIV HCV Hbsag 特殊可以查血糖或者生化局部项目。
入院眼部检查：裂隙灯、气测眼压、屈光检查、泪道冲洗、心电图、
斜视检查、三棱镜检查、同视机检查、主导眼、双眼视觉、眼外肌功能检查、外观照相等。
诊断依据:
1。发病年龄、病程特点。
2。相关眼部检查:屈光状态检查；戴镜去调节之后,三棱镜遮盖法测量斜视度;眼球运动检查；双眼视功能检查等.
治疗方案选择：
1。诊断明确。2.有弱视者先治疗弱视。
3。内斜视患者远视性屈光不正全部矫正、戴镜6—12个月。4。共同性斜视的斜度≥15Δ。
手术安排：入院后2-3天。
术前用药：选用抗菌药物滴眼液（氧氟沙星眼水或者0。3％妥布霉素眼水）,预防性用药时间可1—3天。
术后检查项目：
1。术后需要复查的项目：视力,眼位、眼球运动，眼前节。
2.术后用药:氨基糖甙类或喹诺酮滴眼液、糖皮质激素眼水用1—2周.口服抗生素即可。
出院标准：
1。手术后效果较好，病情稳定。
2.伤口愈合好，伤口对合齐，缝线在位，伤口无感染征象。
3。没有需要住院处理的并发症和/或合并症.
泪道重建联合插管术路径:
入院化验检查：
血常规、尿常规凝血两项、HIV HCV Hbsag 特殊可以查血糖或者生化局部项目。
眼部及泪道检查：裂隙灯检查、泪道冲洗加探通、心电图
入院治疗:局部抗生素眼水点眼，氧氟沙星眼水或者洛美沙星眼水，合并有全身病的对症治疗（例如高血压、糖尿病、慢支、心血管病等)
手术安排：入院后第2-3天.血糖血压等全身状况控制正常
诊断依据：
1、症状：泪溢，内眦皮肤潮红、糜烂，有分泌物。
2、体征：鼻侧球结膜充血,挤压泪囊有粘液或粘脓性分泌物自泪小点溢出，泪道冲洗不畅。
术后检查项目：
1、泪道冲洗
2、术后用药：局部应用抗菌素眼水1—2周,使用呋麻液滴滴鼻，术后第1-2天后首次冲洗泪道。口服抗生素。
出院标准：
1、伤口清洁,无红肿溢脓。
2、泪道冲洗通畅。
急性葡萄膜炎临床路径:
入院化验检查：血常规、尿常规、RF+ESR+ASO
眼部检查：裂隙灯检查、气测眼压、电脑验光、眼科A/B超、前房角检查、散瞳眼底。
诊断依据
1、症状:眼红、眼痛、畏光、流泪、视物模糊或视力下降.
2、体征:球结膜睫状充血或混合充血，大量灰白色尘状角膜后沉着物（KP），前房闪辉，房水炎症细胞，前房纤维素性渗出，前房积脓，瞳孔缩小或不规则,虹膜后粘连,少数患者出现反应性视盘水肿或黄斑水肿.
治疗方案的选择
1、抗炎：糖皮质激素滴眼液滴眼。
（1）1％醋酸泼尼松龙滴眼液:根据炎症情况,可以q1h或q2h滴眼.
(2）曲安奈德或地塞米松结膜下注射：适用于前房大量纤维素性渗出患者,且既往眼表滴用糖皮质激素无眼压升高病史。
（3）周身应用糖皮质激素:急性虹膜睫状体炎一般不需要周身应用糖皮质激素。但是,若出现反应性视盘水肿或黄斑水肿，可以口服强的松30–40mg/d或者全身静脉滴注激素，一般不超过2周。
（4)非甾体类消炎药滴眼剂的应用：可用于辅助抗炎,常用药物为双氯芬酸纳滴眼剂,但是要注意多种药物眼表应用的角膜毒性.
2、散瞳：拉开和预防虹膜后粘连,滴用睫状肌麻痹剂。
（1）1％阿托品眼膏滴眼：2–3次/天，适用于发病初期和严重炎症，特别是伴有前房纤维素性渗出、前房积脓或出现虹膜后粘连者。
（2）强力散瞳剂结膜下注射：适用于新鲜的但难以用1%阿托品滴眼拉开的虹膜后粘连，1％阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合，取0.1–0.2ml结膜下注射。
（3）复方托吡卡胺滴眼：适用于患者眼痛畏光症状明显好转、前房纤维素性渗出或积脓基本吸收、虹膜后粘连已经被拉开者。
3、对于出现反应性视盘水肿或黄斑水肿者，可给予糖皮质激素全身治疗注意激素的副作用。
出院标准：
1。患者眼痛、畏光等眼部刺激症状好转。
2。前房炎症得到控制,前房纤维素性渗出或前房积脓基本吸收。
3。新出现的虹膜后粘连已经被拉开。