1、SM量表简单记录表
儿童姓名：性别:被询问者:
检查日期：出生日期：实足年龄：
序号
（领域）
结果
序号
(领域）
结果
序号
(领域）
结果
序号
（领域)
结果
0
1
0
1
0
1
0
1
Ⅰ
34。(S)
67.（SH）
100.(SD）
1。(C）
35。（O)
68。（SH）
101。（C）
2。(O)
36。（SH)
69.（S)
102.(S）
3。（C)
37。（C)
70。（SD)
1
2、03。（O）
4。(S)
38.（SH)
71.（SD）
104.（S）
5.（SH)
39.(C）
72。(C）
105。（SD)
6.(S）
40。（SH)
73。(O）
106.(L）
7。(O）
41。（SH）
74。(C）
107.（C）
8。(L）
Ⅲ
75。(SD）
108。（O）
9.(S)
42.（SD）
76。（L)
109。(SD）
3、10.（L）
43。(S）
77.(O）
110。(L)
11。(C）
44.（SD）
78.(S)
111。(O）
12.（SH）
45.（L)
79.（S）
112.（S)
13.(S)
46.(SH)
80。(L）
113。（L）
14。（SH）
47。（SH）
Ⅴ
Ⅶ
15.(C）
48.（S)
81。(SD）
114。(SH）
16.(O)
49.(SH
4、
82。(SH)
115。（SD）
17.（L）
50。（SH）
83。（SH）
116。(O）
18.(SH)
51。(O)
84。（C）
117.（SH）
19。(L)
52。(SH）
85。(SD）
118。(SD）
Ⅱ
53.(SH）
86。(SH)
119.(O）
20。（SH）
54.（S)
87。(SD）
120.（SH）
21。（SH）
55。(L
5、
88。（O)
121。(O）
22.（SD)
56。（O）
89.(S)
122.（L）
23.(S)
57。（C）
90。(L）
123。（C）
24。（S）
58。（C）
91.（C)
124。（C）
25.（C）
59。(SH)
92。（S）
125.(S）
26。（SD)
60.（SH）
93。(O)
126.（L）
27.（SD)
61。（C)
6、
94。(C）
127.(SD)
28.（C)
62。（O）
95.（C）
128。（C）
29.（L）
63.（S)
96。（S)
129。（S）
30.(SH)
Ⅳ
Ⅵ
130.（L）
31。（SH)
64.(SH）
97。(SH）
131。(L)
32。(L）
65。（O）
98。(SD）
132.（O)
33.(O）
66.(C）
99。（SH）
总计:
①SH_____分，②L______分，③O______分，④C _____分，⑤S______分，⑥SD______分
粗分:_________分；标准分：____________分;最终评定：_______________
标准分及评定结果
6分（重度）7分（中度）8分(轻度）9分(边缘)10分（正常)11分（高常)12分(优秀）
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