泄泻(急性胃肠炎)中医诊疗方案.doc

泄泻（急性肠炎）中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照《中医内科常见病诊疗指南——中医病证部分》(ZYYXH/T29-2008）和《中医病证诊断与疗效判定标准》（国家中医药管理局发布（ZY/T001.1-94））进行诊断.
(1）起病急,泻下急迫而量多。
（2）大便次数增多，每日3次以上,便质稀溏或成水样便，大便量增加。
（3）常伴有腹痛、恶心、呕吐。
2.西医诊断标准
参照1998年5月“全国腹泻病防治学术研讨会制定标准”进行诊断。
(1）有暴饮暴食或吃不洁腐败变质食物史.
（2）急性起病，大便次数每日3次以上；大便呈稀便、水样便,可伴有粘液或混有血液，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热、腹痛及全身不适等。
（3）病情严重者,因大量丢失水分可引起脱水、电解质紊乱甚至休克。
（4）体征不明显，可有上腹及脐周压痛，肠鸣音多亢进。
（5)实验室检查，大便常规镜检可有白细胞、红细胞、脓细胞；粪便培养可呈阳性。
（二）证候诊断
1。寒湿证：大便清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣;或伴有胃脘疼痛得暖则舒，呕吐物带有酸水，脘闷食少。苔白腻，脉濡缓。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛.苔薄白，脉浮。
2.湿热证：腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热；或伴有胸闷欲呕,嗳气泛酸，身热口渴，小便短黄.苔黄腻，脉滑数或濡数。
3.食滞证：泻下稀便，臭如败卵，伴有不消化食物，脘腹胀满，腹痛肠鸣，泻后痛减；呕吐物多为酸腐食物,嗳腐酸臭，不思饮食。苔垢腻，脉滑。
二、治疗方法
（一)辨证选择中药口服汤剂、中成药
1.寒湿证
治法：芳香化湿,解表散寒。
推荐方药:藿香正气散加减。大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、法半夏、白术、陈皮、厚朴、桔梗、藿香、炙甘草、生姜、大枣等。
中成药：藿香正气丸（口服液）、理中丸、玄胡止痛片等。
2.湿热证
治法：清热利湿。
推荐方药：葛根黄芩黄连汤加减。葛根、黄连、黄芩、茯苓、绵茵陈、厚朴、银花、甘草等。
中成药：保济丸（口服液）、葛根芩连片、炎可宁片等。
3.食滞证
治法：消食导滞.
推荐方药：（1)保和丸加减（食积较重）.山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘枳实、厚朴等.(2）枳实导滞丸加减（积滞较重).大黄、枳实、神曲、茯苓、黄芩、黄连、白术、泽泻等。
中成药：保和丸、枳实消痞丸、金佛止痛片等
（二)辨证选择静脉滴注中药注射液
可根据病情,选用具有清热解毒和（或）凉血止痢作用的中药注射液,如喜炎平注射液、莲必治注射液等。
（三）针灸治疗
1.体针
（1）腹泻：选取足三里、天枢、神阙、中脘等穴位，可使用平补平泻法。
（2)腹痛：选取足三里、中脘、天枢、三阴交、太冲等穴位,其中太冲用泻法，其余穴位用平补平泻法。
(3)呕吐：选取中脘、内关、足三里等穴位，其中足三里用平补平泻法,其余穴位用泻法。
2.平衡针：可选取胃痛穴、腹痛穴。
（1）胃痛穴:定位：此穴位于口角下一寸或下颌正中点旁开3厘米(1.5寸）取穴原则：男左女右取穴。手法：滞针手法。针感：以局限性针感出现的酸麻胀为主。
(2）腹痛穴：定位:此穴位与腓骨小头前下方凹陷中.取穴原则：病变定位时采用交叉取穴.病变非定位时，采取男左女右取穴。视病情危重，采取双侧同时取穴。手法：上下提插可捻转滞针.针感：以局限性针感出现的酸麻胀为主.
3。腹针：选取中脘、下脘、上风湿点（双侧）。留针20分钟。
4.灸法：寒湿证选中脘、上脘温中止呕。
（四）其他疗法
1.中药外敷
（1）吴茱萸热奄包：吴茱萸200g加热，热度为患者皮肤可以接受为准，用治疗巾包裹后,外敷腹部，以寒湿证患者为宜.
（2）四黄水蜜外敷:大黄、黄连、黄柏、黄芩各200g，研细末过筛备用,用时取适量加蜂蜜调制成饼状,外敷腹部，以湿热证或食滞证患者为宜。
2.中药穴位贴敷
（1）寒湿证:苍术、白术各20g，吴茱萸5g，赤石脂l5g，石榴皮20g，丁香5g，肉桂5g。上药晒干研细末过筛备用,取药粉1g,用生姜汁调成糊状，纳脐中，纱布固定,夜贴晨取，1次/d，3d为1个疗程。
（2）湿热证：用黄连5g、苦参10g、茯苓15g.上三味药粉碎为极细末，和匀取1g用醋调成药饼，贴敷在神阙穴上，纱布固定，每次贴敷约8h，1次／d,3d为1个疗程。
3.刮痧疗法
取位：患者采取仰卧位.
操作步骤：术者在患者的下脘、石门、天枢、天突穴位上，将手指用清水湿润，五指弯曲，用食指与中指的第二指节对准穴位,将皮肤挟起，然后松开。这样一起一落，反复进行，每点挟撮6—8次，直至被挟处成为橄榄状之紫红色充血斑为度。每日2次。
（五）内科基础治疗
必要时可予对症处理，剧烈吐泻者注意维持水电解质平衡。
（六）健康指导
1。生活起居：生活规律，劳逸结合,适当运动，保证睡眠。急性发作时宜卧床休息。避免腹部受凉，注意保暖，根据气候变化及时增减衣服。加强护理，做好病情观察:注意观察患者神志,生命体征，大便次数、色、质、量的变化，及时发现及处理并发症,如脱水、酸中毒、休克及消化道出血等情况。
2。饮食调护
（1）疾病初期：在起病后 8~12 小时内,患者可吃流质食物,如大米粥、藕粉，鸡蛋面糊,细挂面,烩薄面片等。如腹泻严重或出汗较多，还应适当给病人多喝一些汤水，如米汁、菜汤、果汁、淡盐开水等,以补充体内水，维生素和电解质.
（2）疾病好转期：可给患者吃些容易消化及营养丰富地流质或半流质食物，如大米粥，细面条，蒸蛋羹，咸饼干等。宜采用少食多餐的方法，每日进食4~5次.需要注意的是，此时不宜喝牛奶和吃大量的糖,因这些食物进入肠道后容易发酵产生大量气体，引起腹胀腹痛，增加患者痛苦.另外，牛奶中含有较多地脂肪，脂肪有润滑肠道增强肠蠕动的作用，可加重肠道负担,对病情不利。
（3)疾病恢复期：避免油腻，生冷不洁,及酒、浓茶,咖啡等食物，避免暴饮暴食。
3.情志调摄：保持心情愉悦，避免不良情绪刺激.鼓励家属多陪伴患者,给予患者心理支持。指导患者和家属了解本病的性质，减轻身体痛苦和精神压力。
三、疗效评价
（一）评价标准
参考《中医消化病诊疗指南》(中国中医药出版社，2006年）的疗效标准。
观察内容包括大便次数、性状、腹痛程度、发热、口干、小便色量、恶心呕吐、腹部压痛、肠鸣音等。所有症状都分为无、轻、中、重4级，属主症则分别记0、2、4、6分，属次症则分别记0、1、2、3分.
（二）评价方法
采用临床症状/体征评价方法.分别于入径第1天、第3天对主要症状、次要症状、体征积分进行评价.
（1）症状/体征分级标准：
症状
无
轻
中
重
计分
0分
2分
4分
6分
主要症状
发热
无
体温小于38.0
体温38.0-39.0
体温39.0以上
恶寒
无
有，无须加衣被
有，须加衣被
有，寒战
呕吐
无
每日少于3次
每日3-6次
每日大于6次
肠鸣
无
偶有肠鸣
时有肠鸣
肠鸣持续不已
大便次数
无
每日3-4次
每日5—10次
每日10次以上
大便性状
成形
大便溏或不能成形
大便稀薄
大便如稀水样
腹胀
无
偶有轻微腹胀
腹胀较重,但能忍受
剧烈腹胀，难以忍受
腹痛
无
轻微,隐痛，偶发
隐痛或胀痛,每日发作数次
剧痛或绞痛,反复发作
计分
0分
1分
2分
3分
次要症状和体征
心烦
无
偶尔发生
时有心烦
心烦不已，难以睡眠
尿短赤
无
尿色黄
尿黄伴灼热感
尿短赤,伴灼热疼痛感
口干
无
饮水量有增加
饮水量增加1/2以上
饮水量增加1倍以上
周身酸困
无
轻微身重倦怠
身重倦怠较重
身重倦怠重
腹部压痛
无
轻度压痛,患者称有痛
中度压痛，患者尚能忍受
重度压痛，痛不可触、患者有抵抗动作
肠鸣音
4—5次
6—8次
9—10次
10次以上
（2）疗效评价
①临床治愈：大便次数、量及性状恢复正常，伴随症状及体征消失，积分减少≥95%。
②显效:大便次数每天2-3次，近似成形,或便溏而每天仅1次，伴随症状及体征总积分减少≥70％。
③有效：大便不能成形每天2—3次，或大便稀薄而每日仅1次，伴随症状及体征总积分减少≥30%。
④无效：3天内未达到以上标准，总积分减少不足30%。
总有效率=（治愈例数+显效例数）/总例数