1、表1 列举风险因素及分数评估清单
评估日期： 2016-1-13 评估科室：消化内科
目标评估
存在风险
危险因素
重点环节（感染源、感染途径、易感人群）
患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物感染源不明
1从事内镜诊疗，清洗消毒人员应持证
2规章制度不健全
3手卫生不规范
4未执行内镜清洗消毒灭菌流程
5急诊内镜下取异物
6职业防护不到位
重点人群（年龄、疾病、治疗）
高龄﹥70岁、昏迷、长期卧床、手术、糖尿病、癌症、营养不良、抗菌药物大量应用的病人
接受侵入性操作患者、老年人、免
2、疫力低下患者、手术后患者、接受广谱抗菌药物治疗的患者、患有慢性基础疾病的患者
高危因素（病人易感因素、环境、细菌耐药性）
中心静脉插管、、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、使用免疫抑制剂、有耐药菌定值或感染
1耐药菌定值或感染病人诊疗未按隔离求具体实施
2标准预防落实不到位
3灭菌内镜未达到手术室环境要求
4无痛内镜诊疗病人
其他
表2 医院感染控制风险评估表及评分标准
评估日期：2016-1-13 评估科室：消化内科
科室存在的风险因素
风险发生
的可能性
风险发生的
严重程度和影响
如果
3、发生风险，
医院应对现状
风险
优先
系数
（RPN）
风险
水平
风险
排名
高
中
低
高
中
低
低
中
高
3
2
1
3
2
1
3
2
1
手卫生依从性
∨
∨
∨
8
多重耐药菌感染
∨
∨
∨
4
抗菌药物使用前标本送检率
∨
∨
∨
6
无菌技术操作
∨
∨
∨
8
无菌物品监测
∨
∨
∨
8
医疗
4、废物管理
∨
∨
∨
8
年龄60〉岁
∨
∨
∨
3
血液体液接触工作人员
∨
∨
∨
9
注：风险优先系数（RPN）=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）
风险水平：RPN≥18风险水平定义为高，9≤RPN＜18风险水平定义为中，RPN＜9定义为低。
按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案
表3 针对科室风险制定的目标规划及防控要点降低风险整改措施
评估日期： 2016-1-13
5、 评估科室：消化内科
任务
目标
采取措施
责任人
提高手卫生的依从性
20%
1宣传手卫生相关知识、制度和措施
2月进行手卫生调查并反馈
科主任
护士长
院感质控人员
抗菌药物使用前标本送检
率
30%
1组织学习《抗菌药物临床应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》
2进行各类送检标本采集的宣教及培训
3将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率
科主任
护士长
监控医生及监控护士
多重耐药菌管理
40%
1 学习各项多重耐药的
6、管理知识培训
2 科内组织医务人员进行考核
3.对病人加强监管，做好陪护的宣教 4. 护理员、保洁员培训指导教育
科主任
护士长
监控医生及监控护士
全科医务人员
备注
表4 针对科室风险防控要点
评估日期： 2016-1-13 评估科室：消化内科
序号
要点
1
以提高手卫生依从性为目标的监测
2
以降低医院感染暴发的风险为目的额监测
3
以规范一次性无菌物品使用为目标的监测
4
加强对清洁消毒工作的监管
5
加强对内镜诊疗环境及内镜清洁消毒灭菌的监测
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
