1、广西壮族自治区民族医院手术患者坠床、脱管防范措施落实情况督查记录表 时间： 年 月日期科别姓名年龄手术名称手术体位麻醉方式术前评估风险告知约束带正确使用平车正确使用管道标识、固定正确管道通畅巡回护士检查者是否是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术压疮防护措施落实情况督查记录表时间: 年 月日期科别姓名年龄手术名称手术体位麻醉方式术前评估风险告知受压部位保护床单元平整环境温度、湿度适宜巡回护士检查者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术查对、清点制度落实情况督查记录表 时间: 年 月日期科别姓名年龄手术名称患者身份正确手术部位正确手术方式正确用物符合要求用物清点规范标本核对正确洗
2、手护士/巡回护士检查者是否是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术输血查对制度落实情况督查记录表 时间： 年 月日期科别姓名年龄手术名称取血时查对正确输血前双人查对输血时双人查对输血后双人查对查对项目齐全巡回护士检查者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术室口头医嘱执行制度落实情况督查记录表 时间:年月 日期科别姓名年龄手术名称手术/抢救才执行护士复述一遍执行前双人查对执行后双人查对查对项目齐全巡回护士检查者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术室患者身份识别制度落实情况督查记录表 时间：年月 日期科别姓名年龄手术名称查看通知单查看手腕带提问患者或家属查对项目齐全巡回护士
3、检查者是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术安全核查制度落实情况督查记录表 时间: 年月日期科别姓名年龄手术名称入室时查对正确麻醉前双人查对手术开始时双人查对离室前双人查对查对项目齐全巡回护士检查者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术标本管理制度落实情况督查记录表 时间： 年月 日期科别姓名年龄手术名称留取标本正确存放时双人查对送出时双人查对交接双人查对后签名查对项目齐全洗手护士检查者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术体位安全制度落实情况督查记录表 时间: 年月 日期科别姓名年龄手术名称安置前评估正确安置时核对正确护理用具正确患者舒适无并发症发生巡回护士检查者是否是否
4、是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术室交接班制度落实情况督查记录表 时间：2016年 7月 日期时间交班者接班者坚守岗位提前15分接班了解手术 及病人情况阅读交班护理记录物品交接项目齐全检查者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术室护理人员利器伤防护制度落实情况督查记录表 时间: 年月 日期科别患者姓名年龄参加手术名称是否回套针帽刀片安装正确缝针传递正确处理利器戴手套无利器伤发生手术护士检查者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术室无菌物品及消毒隔离制度落实情况督查记录表时间: 年月 日期科别姓名年龄手术名称使用前物品核对正确无过期物品存放无菌物品使用正确消毒液使用符合要求人员及环境管理到位手术护士检查者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术室仪器设备及急救物品药品管理制度落实情况督查记录表时间:2015 年10月 日期科别姓名年龄手术名称性能是否完好是否有操作流程是否定位放置是否专人负责是否定期检查手术护士检查者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术室护理人员岗位管理、资质审核及履职要求督查记录表时间：2016 年7月 日期科别姓名年龄手术名称岗位职责知晓资质审核要求知晓资质审核流程知晓履职要求知晓工作流程知晓洗手/巡回护士护士检查者是否是否是否是否是否14
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