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1、广西壮族自治区民族医院 手术患者坠床、脱管防范措施落实情况督查记录表 时间： 年 月 日 期 科 别 姓 名 年 龄 手术名称 手术 体位 麻醉 方式 术前评估 风险告知 约束带正确使用 平车正确使用 管道标识、 固定正确 管道通畅 巡回护士 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
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3、 广西壮族自治区民族医院 手术压疮防护措施落实情况督查记录表 时间: 年 月 日 期 科 别 姓 名 年 龄 手术名称 手术 体位 麻醉 方式 术前评估 风险告知 受压部位保护 床单元 平整 环境温度、 湿度适宜 巡回护士 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
4、 广西壮族自治区民族医院 手术查对
5、清点制度落实情况督查记录表 —时间: 年 月 日 期 科 别 姓 名 年 龄 手术名称 患者身份正确 手术部位正确 手术方式正确 用物符合要求 用物清点规范 标本核对正确 洗手护士/ 巡回护士 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
6、 广西壮族自治区民族医院 手术输血查对制度落实情况督查记录表
7、 时间： 年 月 日 期 科 别 姓 名 年 龄 手术名称 取血时查对正确 输血前双人查对 输血时双人查对 输血后双人查对 查对项目齐全 巡回护士 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
8、 广西壮族自治区民族医院 手术室口头医嘱执行制度落实情况督查记录表 时间:年月 日 期 科 别 姓 名 年 龄 手术名称 手术/抢救才执行 护士复述一遍 执行前双人查对 执行后双人查对 查
9、对项目齐全 巡回护士 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
10、 广西壮族自治区民族医院 手术室患者身份识别制度落实情况督查记录表 时间：年月 日 期 科 别 姓 名 年 龄 手术名称 查看通知单 查看手腕带 提问患者或家属 查对项目齐全 巡回护士 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否
11、 广西壮族自治区民族医院 手术安全核查制度落实情况督查记录表 时间: 年
12、月 日 期 科 别 姓 名 年 龄 手术名称 入室时查对正确 麻醉前双人查对 手术开始时双人查对 离室前双人查对 查对项目齐全 巡回护士 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
13、 广西壮族自治区民族医院 手术标本管理制度落实情况督查记录表 时间： 年月 日 期 科 别 姓 名 年 龄 手术名称 留取标本正确 存放时双人查对 送出时双人查对 交接双人查对后签名 查对项目齐全 洗手护士
14、 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
15、 广西壮族自治区民族医院 手术体位安全制度落实情况督查记录表 时间: 年月 日 期 科 别 姓 名 年 龄 手术名称 安置前评估正确 安置时核对正确 护理用具正确 患者舒适 无并发症发生 巡回护士 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
16、 广西壮族自治区民族医院
17、手术室交接班制度落实情况督查记录表 时间：2016年 7月 日 期 时间 交班者 接班者 坚守岗位 提前15分接班 了解手术 及病人情况 阅读交班护理记录 物品交接项目齐全 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
18、 广西壮族自治区民族医院 手术室护理人员利器伤防护制度落实情况督查记录表 时间: 年月 日 期 科 别 患者姓名 年 龄 参加手术名称 是否回套针帽 刀片安装正确 缝针传递正确 处理利器戴手套 无利器伤发生 手术护士
19、检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
20、 广西壮族自治区民族医院 手术室无菌物品及消毒隔离制度落实情况督查记录表 时间: 年月 日 期 科 别 姓 名 年 龄 手术名称 使用前物品核对正确 无过期物品存放 无菌物品使用正确 消毒液使用符合要求 人员及环境管理到位 手术护士 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
21、 广西壮族自治区民族医院
22、 手术室仪器设备及急救物品药品管理制度落实情况督查记录表 时间:2015 年10月 日 期 科 别 姓 名 年 龄 手术名称 性能是否完好 是否有操作流程 是否定位放置 是否专人负责 是否定期检查 手术护士 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否
23、 广西壮族自治区民族医院 手术室护理人员岗位管理、资质审核及履职要求督查记录表 时间：2016 年7月 日 期 科 别 姓 名 年 龄 手术名称 岗位职责知晓 资质审核要求
24、知晓 资质审核流程知晓 履职要求知晓 工作流程知晓 洗手/巡回护士护士 检查者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 14
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