社会保障学试题及答案.doc

一、名词解释（每题4 分,共16 分）1、社会保险制度2、失业保险3、职业康复4、社会保险法二、简答题（每题5 分，共30 分）1. 简述社会保障制度所要遵循的原则。2. 简述社会保险与商业保险的区别。3。 养老保险制度财务模式有哪些?4。 简述社会保障基金的投资工具。5。 新型合作医疗制度的“新”的特点是什么？6。 简述我国现行失业保险制度存在的主要问题。三、论述题：(共40 分，每小题20 分）1、试述社会保障学的研究对象与研究方法2、试述我国农村社会保障制度的改革和发展提前退休与养老金“黑洞”企业职工违规提前退休，不仅增加了养老保险基金的支出，而且减少了养老保险基金的收入，使得养老保险社会统筹雪上加霜。然而，在全国各地，企业职工提前退休现象非常普遍，已成为侵蚀养老保险金的一个“黑洞”。所谓提前退休，就是职工未达到法定退休年龄就退出工作岗位、办理退休手续、领取养老金的行为.对于职工提前退休问题，国家曾经制定了相关政策，它包含了两部分内容：一是国家在计划经济体制下为照顾一些企业从事特殊工种和部分因病、残完全丧失劳动能力的职工，允许其在法定退休年龄前可以办理退休，这一政策仍然有效;二是国家在20 世纪90 年代初针对产业结构、行业结构进行大规模调整的现实，对国有工业破产企业、有压锭任务的国有纺织企业、资源性枯竭企业职工，允许在规定范围内办理提前退休，这是一项过渡时期出台的一项特殊政策.在这样一种政策背景下，一些企业为减轻自身负担而纷纷为职工办理提前退休手续；一些效益不好的企业，在大量职工下岗的情况下，也想尽办法钻退休审批程序的空子,违反规定给职工办理提前退休手续。不可否认，对于一些接近法定退休年龄、健康状况欠佳、缺乏转岗就业能力的职工，在本人自愿的前提下让其提前退休，是企业在经济轨特定历史时期的一种特殊举措，也是企业面对压力的一种缓冲。国务院在关于在若干城市试行国有企破产有关问题的通知中规定:距退休年龄不足5 年的职工，经本人申请，可以提前退休。但有些企业却将这一规定放宽到“距退休年龄不足10 年的男性职工，这种随意降低退休年龄和条件、扩大适用范围的做法,无疑为那些想方设法违规提前退休的人开了方便之门。出现这样的现象，主要是一些企业在面临困难苦无良策的条件下,把职工提前退休当成其减员增效的手段，因为企业在职工提前退休后不仅可以不再负担职工的工资，而且还可以逃避缴纳养老保险金等义务，一名职工如果提前一年退休，单位可以因此少缴养老、医疗等社会保险费和少付工资数千元,腾出的位置还可以安排新职工，这对于企业来说是件好事.从职工的角度来说,企业效益不好，即使有活干，收入也很难有保障，而按现行养老保险政策规定，退休后不仅每月可从社会保险机构领到足额的养老金,而且养老金每年还能随社会平均工资的增长而“水涨船高，在一些职工的心目中,养老保险无异于安全可靠的“方舟，登上这艘“方舟”，下半辈子的生活便有了保障。由于企业与职工结成了利益共同体，许多不符合政策规定的提前退休虽然违规，却屡禁不止。按规定，在职职工都要缴养老保险费，不该提前退休的人提前退休了，对于养老保险基金来说，他就由缴费者变成了养老金领取者,养老基金因此遭受损失，以全国平均水平计算，一个人提前退休1 年就少缴养老保险金约3 000，同时他还要从社会保险机构领取养老金7 000 多元，这意味着养老保险基金减收增支1 万多元；如果一个人提前退休5年，实际上就使养老基金多支出5 万多元.因此，提前退休构成了侵蚀养老基金一个不容忽视的因素。问题：如何解决提前退休和养老保险的“黑洞”问题？B1答案一、名词解释1、社会保障制度:是以国家或政府为主体，依据法律规定，通过国民收入分配，对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质帮助，保障其基本生活的制度。2、医疗保险：是指劳动者在患病后，由国家和社会给付假期和收入补偿、提供医疗服务的社会保险制度。3、职业病：是指劳动者在劳动过程中接触职业性有害因素所导致的疾病。4、社会保障法：是调整社会保障关系的法律规范的总称，既包括以基本法律形式出现的社会保障法，也包括其他法律、法规中有关社会保障的规范，该包括具有法律效力的关于社会保障事项的地方性法规和规章。二、简答题1. 社会保障制度的基本特征有哪些？社会保障制度的公平性;（1 分)社会保障制度的社会化；（1 分）社会保障制度的福利性;（1 分）社会保障制度的法律强制性；（1 分)社会保障制度的形式多样性;(1 分）社会保障制度的刚性发展特征。（1 分）2。 新型合作医疗制度的“新的特点是什么？在保障对象上明确要覆盖到农村居民；（1 分）在筹资机制上，明确政府的经济责任；（1 分）在筹资政策上明确农民为参加合作医疗,抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担；（1 分)在保障机制上,明确保障的重点；（1 分）在管理体制上明确以县(市）为单位进行统筹；（1 分）在运作机制上明确合作医疗、医疗救助、商业医疗保险三者的关系。（1 分）3. 社会保障基金的投资原则有哪些？安全性原则:必须保障投资本金及时、足额收回.这是社会保障基金投资必须遵循的一个最基本的原则。收益性原则：即在确保基金安全的前提下,力求获得一定的收益。这是基金保值增值的基本要求。流动性原则：是指基金将投资资产转变为现金的难易程度和速度。基金投资的流动性原则，要求投资基金在不发生损失或资产转让成本低于资金拆借成本的条件下可以随时变现，以满足随时可能支付的需要。（2 分）社会保障基金投资的三项原则是相互制约、协调和统一的。（1 分）4. 简述我国社区的功能。社会整合功能:指调整或协调社会中不同因素的矛盾、冲突和纠纷，使之成为统一的体系化的过程或者结果。社会控制功能：社会控制就是指运用社会力量对人们的行为进行约束和限制,以协调社会各个部分之间、个体与社会之间的关系，使得人们与既定社会规范保持一致，维持社会正常运转的过程。社会化功能：指个人通过学习群体文化、承担社会角色、掌握社会规范，以使自己的行为能够符合社会规范,并获得社会性的过程。社区也可能有许多负功能：如犯罪对社区的影响。社区建设就在于发挥社区的正功能而抑制社区的负功能或者使得负功能转变为正功能5. 简述缓解中国贫困问题的对策建议.将反贫困作为国家发展的一项长期战略任务来实施.调整国家的社会经济发展战略，将以往20 年来从沿海到西部“陡峭”的阶梯型发展战略转变为“和缓”的协调型发展战略，以达到缩小地区发展差距、进一步缓解全国贫困问题的目的.强化收入分配领域中的国家干预,调整并规范收入分配政策。（1 分）尽快建立和完善社会保障体系。三、论述题1、答：社会保障制度最早产生工业革命之后的西欧,到今天已经有一百余年的历史.在过去的一个多世纪中，几乎所有的国家都或多或少地建立了社会保障体系，这充分证明了社会保障制度是社会化大生产、市场化经济正常运行的客观要求.第一，在自然经济条件下,家庭同时具备生产单位和消费单位的双重角色，劳动者遇到各种风险时，都是靠家庭成员和亲朋邻里的帮助度过难关的，这即是所谓“家庭保障”。进入社会化大生产以后,社会生产淘汰了以一家一户为单位的模式，转而以大规模的工厂、农场为生产单位，劳动者离开土地聚居到城市，很多人离开了家族和家庭走向社会，这时他们再遇到各种风险时,就无法靠家庭保障了。劳动者个人的风险一旦得不到合理解决，累积之后必然给社会安定带来隐患。因此,政府组织的社会保障解决劳动者的基本生活之后，自然为社会生产的顺利进行和社会秩序的稳定创造了条件.第二,以社会化大生产为基础的市场经济是一种竞争性经济。在激烈的竞争中，优胜劣汰,难免出现两极分化,强者愈强,弱者愈弱，社会公平被打破，社会矛盾尖锐化。为了防止社会动荡，政府必须采取措施，帮助那些在社会竞争中失败的个人和群体，保证他们的生存需要。第三,市场经济的发展呈现周期性、波动性，经济膨胀时期，市场需求扩大，能够吸收更多的劳动力参与就业；然而在经济收缩时期，企业破产增多,失业率升高,必然会让许多人的生活陷入困境。事实上，无论是经济膨胀、紧缩还是正常发展时期,由于市场经济调节的滞后性等原因，总会有破产的企业和失业的工人存在，为了安抚丧失就业机会的劳动者,避免他们对社会稳定和社会秩序构成威胁，政府有必要构筑社会保障体制,满足其基本生活的需要。第四，任何社会中都存在由于先天原因而不具备劳动能力的人，如果这部分人的生活得不到保障，同样会产生严重的社会问题。政府通过立法建立社会保障制度，也顺应了保证经济正常、稳定发展的要求。2、答：由于各个国家的经济发展水平、传统文化、价值理念等不同，因此实行医疗保险制度的国家，形式多样。1、部分国家现行的医疗保险模式(1)英国英国是最早实行全民医疗保健制度的国家。1911 年颁布国民保险法,其中规定,所有工资收入者都应参加医疗保险，在指定的医院就医.1944 年，英国政府提出了“国家卫生服务”的口号和建议，提出要对每个人提供广泛的医疗服务。1948年，英国通过了国民医疗保健服务法，实行了对所有医疗机构的国有化，医疗机构的医护人员是国家卫生工作人员。1964 年,英国颁布国家卫生服务法，对所有公民提供免费医疗。该法规定:凡是英国公民，无论其有多少财产，均可免费享受公立医院的医疗，患者只需付挂号费。在英国医疗总费用中，来自政府税收的费用约占79%，其他费用来自社会保险缴费、患者自己承担的医疗费用和其他收入。为满足人们对医疗服务的不同需要和增加医疗服务，20 世纪中期开始，英国政府开始允许私立医院和私营保险公司为部分人提供服务。1979 年又进一步修改了私人开业行医的有关法律措施，促进了私人医院的发展.与公立医院相比，私人医院的收费往往非常昂贵。在私人医院就医的费用一般要由个人负担，如果不借助于私人医疗保险，个人是很难承担.（2)美国美国是实施商业医疗保险模式的典型代表，至今没有建立面向全民的公共医疗保险体系,形成了社会医疗保险和商业医疗保险并行的医疗保险体系，但仍有约15的人口没有任何医疗保险。美国的社会医疗保险由政府举办，包括医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗制度.美国的医疗照顾制度是根据1965 年制定的老年医疗保险法实施的，保险对象是65 岁以上的老人,所需资金主要来自雇主和雇员缴纳的社会保险税中的1.45，医疗保险待遇分为两种：住院和疗养院康复费用；就诊和在家接受专职护士服务的康复费用。承保对象第一天的住院费用由自己负担，以后的费用由社会保险基金支付。美国的医疗救助制度根据安全法建立起来，各州政府根据自己的经济发展条件确定贫困线，对低收入者、失业者和残疾人群等提供程度不等的、部分免费的医疗保险服务。医疗救助制度的基金来源于所得税，由预算确定支出数额。此外,美国政府还向印第安人和阿拉斯加州的少数民族提供免费医疗保险制度,经费实行单独列支，受益者大约有100 万人。美国的商业医疗保险分为非营利和营利两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关待遇。蓝盾和蓝十字是美国最大的两家非营利的民间医疗保险公司，创立于1930 年，目前，它们的覆盖对象为10700 万人.蓝盾由医生组织发起,承保范围主要是门诊服务。蓝十字由医院协会发起，承保范围主要是住院医疗服务.医疗保险基金主要来源是参加者缴纳的保险费,蓝盾和蓝十字的保险基金可免缴2的保险税。蓝盾按照常规的医疗费用支付给医生,但有一个上限;蓝十字根据投保者的医疗情况向医院支付住院费用，但享有平均14的折扣待遇。一般情况下,投保人看病不再自己支付医疗费用。得克萨斯州的蓝十字和蓝盾医疗保险费用的支付方式是：门诊的费用，蓝盾负担80%，个人负担20%，但个人全年最多负担1500 美元，超过的部分由蓝盾支付。住院的费用，第一天个人负担66 美元,以后的费用均由蓝十字负担.（3)德国德国是世界上最早建立社会保险制度的国家。德国的医疗保险主要由两个部分构成：法定医疗保险和私人医疗保险。法定医疗保险的对象包括月税前收入低于法定义务标准的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前的实行生。德国医疗保险的资金主要来源于雇主和雇员的缴费，政府不拨款。由于医疗保险实行分开管理，全国没有统一的医疗保险缴费率，费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行确定，报监督机关审批后实施.目前全国的平均缴费率是13.5，由雇主和雇员各负担一半。德国的医疗卫生管理体制是一种统一制度、分散管理、鼓励竞争的管理体制，分为三个层次：联邦卫生部负责全国医疗卫生管理，它的主要职能是制定和颁布卫生、医疗保险方面的立法和政策,对全国卫生和医疗保险运行中的重大问题进行研究和宏观调空,制定卫生防疫规划等。第二个层次是各州的卫生管理部门，负责对医院的监督和医生的组织,并负责对医院的规划和建设等。第三个层次是州以下一级的地方，包括市、县，共有500 个卫生局负责公共的医疗问题。德国的医生分为住院医生和诊所医生，诊所治疗和住院治疗是分开的，诊所医生必须是注册医生,病人看病首先要到诊所就医，医院不能直接接受门诊，只有诊所医生根据病人的病情开转院单后，病人才能到医院治疗。（4）芬兰芬兰建立了议会和政府共同管理的强制性多层次公费医疗制度,覆盖了全体公民,1999 年76%的人享受医疗保险补贴。雇主和雇员缴费建立医疗补贴基金,补贴项目包括:病假补贴、药费补贴、门诊和检查补贴、护理补贴、特殊病补贴等。对于公立医院，政府补贴其大部分医疗费用，医疗成本是私立医院的1/51/10；对于私立医院，政府补贴很小一部分，直接对私立医院支付；公司保健站，政府补贴50%，公司出资同私人医生和医院签订购买医疗服务的合同，对职工提供免费治疗和疾病预防。（5）智利在1981 年养老保险改革时，智利建立了公共医疗保险管理体系和私营医疗保险管理体系，由受益人自己选择,如果选择了公共医疗保险可以再转向私营医疗保险，一旦选择了私营医疗保险不得再转向公共医疗保险体系。其特点是政府提供了一个公立机构与私营机构平等竞争的平台，公民有选择权.公共医疗保险覆盖了70以上的人口，被保险人要缴纳个人工资的7，根据个人经济状况决定报销比例50100;公民可以到私营医院就诊，但必须自己付费，并索取付款凭证.智利有3 个私营医疗保险公司占据主要市场份额，缴费率是个人工资的89,报销率在1040；实行开放式管理的有22 家和实行封闭式管理的有13家。（6)新加坡新加坡的医疗保险制度可分为三个层次：在全国推行的、强制性的、以帮助个人储蓄和支付医疗保险费用的保健储蓄计划;非强制性的、对大病进行保险的医保双全计划；政府拨款建立保健信托基金，以帮助贫困国民支付医疗费用的保险基金计划。1984 年，在原有的公积金制度的基础上，新加坡制定了保健储蓄计划。将个人储蓄账户分为普通账户、保健账户和特别账户。从1976 年开始，将工资的6%左右计入储蓄保健账户，用于支付住院医疗费用和重病医疗费用.储蓄保健的缴费比例根据投保人年龄不同而不同，由雇主和雇员分摊，存入个人的保健储蓄账户.保健储蓄基金可以获得平均利息率，最低利率为2.5，1992 年的利率说。保健储蓄基金可用于支付本人以及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用.为弥补保健储蓄计划的不足，1990 年，新加坡政府制定了医保双全计划。这是一种非强制性的低价医疗保险计划，带有社会统筹性质，其设立的目的是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用，是保健储蓄账户计划的补充。它由中央公积金局从参加这项保险计划的会员账户中提取少量费用,实行社会统筹，调剂使用.重病住院的医疗费用，先按保健储蓄计划规定支付一定数额后，剩余部分再按医保双全计划，从统筹基金中支付80。新加坡保健储蓄基金建立于1993 年，是由政府设立的救济基金，为那些无钱支付医疗费用的穷人提供一个安全网。无力支付医疗费用的人可以向保健基金委员会提出申请，由委员会批准和发放基金。(7）日本日本从20 世纪60 年代起就建立了覆盖全体公民的医疗保险制度，日本的医疗保险制度分为“雇员健康保险”和“国民健康保险”两大类,此外，70 岁以上老人及6570 岁的卧床老人，属于老人保健制度的对象。日本的医疗保险经费主要来自于投保人的缴费,各个保险机构的保险费率同。1998 年，日本的平均保险费率是雇员工资收入的8.5%,雇主和雇员各担一半。医疗保险基金的赤字部分由国家财政补贴。参加医疗保险的人在就医时，也要自己负担一部分医药费用。不同的保险医疗机构确定的保险待遇也不同。例如，雇员健康保险规定，被保险人本人在接受医疗服务时，本人负担医疗医疗费用的20%，其家属就医,住院时自付医疗费用到20，门诊自付医疗费用的30；国民健康保险规定，被保险人及其家属在门诊接受治疗时，患者本人负担医疗费用的30,住院时本人负担医疗费用到0%。(8）香港香港继承了英国福利模式，实行全民免费医疗，一律一天付68 元。尽管如此，香港富人还是要买商业保险.他们可以在公立医院享受免费服务，也可以到私立医院用商业保险分担医疗费。由于公立医院有政府高额补贴，服务比私立医院好、且费用高；私立医院费用低,所以消费倾向很特殊。住院去公立医院的占65；商业保险消费者，门诊去公立医院的占20.2、国外医疗保险制度的改革20 世纪80 年代以来,西方国家的医疗保险制度出现了一系列的问题，主要反映在医疗保险费用的支出过度膨胀、医疗能力和浪费严重以及医疗服务质量低下等方面。因此，各国普遍开始采取措施，改革各自的医疗保险制度.（1）从后付制转向预付制从各国的医疗保险的实践看，医疗保险机构作为第三方,在医疗服务行为发生后按服务项目费用多少进行补偿，是造成过去几十年各国医疗费用增长过快的制度原因之一。OECD 国家的卫生费用占GDP 的比重，从50 年代中期的3-4。5%迅速攀升到2001 年的8.1%.2001 年,美国的医疗支出在1.4 万亿美元以上，人均达5035美元。综观世界各国的改革，不少国家的做法是向预付制或总额预算制转变,目的是通过预付或预算约束，促使医疗服务提供者承担相应的经济风险，自觉规范医疗行为。同时，预付制也使医疗服务提供者获得了一笔相对稳定并且可以预见的周转资金。由于把这部分资金的使用、管理权交给了医院和医生，可以调动供方合理使用医疗社会保险资源的积极性，从而能达到既控制费用又保证医疗服务质量的目的。为控制医疗费用，德国采取了总额预算制。德国年度医疗费用总额由疾病保险基金会联合会与保险医师联合会谈判,依前一年度医疗费用总额、物价指数、人口数、人口老龄化等因素，协商年度医疗费用总额，保险医师联合会承担全部门门诊服务的责任.医院服务的费用总额也以类似方式确定。荷兰在则采用社会保险下的按人头付费制，社会保险费集中缴纳到一个全国性基金会。这个基金会下属若干个保险机构。基金会按每个保险机构登记的人数及患病风险计算人头费，拨付给各保险机构，再由保险机构与医疗服务提供者结算.法国近年来为了应对医疗社会保险基金的巨额赤字，对医疗机构的收入增长幅度进行了严格控制，并按项目（住院、医生、护理、检查）把费用增长指标层层分解到各个医疗机构。（2）管理型医疗服务模式的兴起最初的医疗保险管理模式主要是预先储蓄和事后按照一定比例分担，但它们都不能控制医疗服务成本和促进医疗服务质量，所以，管理型医疗应需而生。管理型医疗服务提供系统希望通过积极的贯穿始终的医疗健康服务管理来控制成本。管理型健康计划伴随着许多不同的方面,也有许多不同的做法。下面就是几种最常见的管理型医疗服务提供系统。健康维护组织(HMOs）健康维护组织的出现被很多人视为管理型医疗最初的实质性尝试。健康维护组织和传统的健康计划的各种形式的主要区别在于它更关注参与者的医疗保健和预防保健。它的目的在于保持参与者的健康，换而言之，它更看重健康的维持而不是疾病的治疗。由此，它大量提供医疗保健、预防保健、健康检查和免疫接种等服务。同样，经济激励和成本控制手段也与上述计划不尽相同。综合健康计划或者主要医疗保险都有前期成本共担原则并且力图阻止“过剩”的医疗使用，而健康维护组织基本不采取前期成本共担原则或者只是按照很低比例收取程序性医疗服务的费用。理论上来说，健康维护组织是通过维持计划参与者的健康状况、更有效地管理保健服务、以及控制专家转诊来控制成本的。绝大部分健康维护组织都会制定一个初级保健医师(PCP),由其负责向计划参与者提供程序性的日常医疗及保健服务，同时他还起一个“守门人的作用，在向具体专家转诊病人时能保证合适而且费用比较经济.健康维护组织的形式多种多样。独立执业者联盟模式（IPA)就是其中一种，在这种模式下，一个健康维护组织和许多独立执业的医师或者由独立执业医师组成的协会签约,并向计划参与者提供相应服务。团体模式则是健康维护组织向某个独立的由多种专业医师组成的团体批量采购相应服务.网络模式类似于团体模式，但是有多个类似团体参与计划，提供服务。此外,另一种组织设计和提供服务的形式是员工模式的健康维护组织。这种模式下，医师不再是独立的，他们成为由健康维护组织支付薪水的员工，为计划参与者提供服务。随着许多健康维护组织的成长，各种模式之间的区别已经逐渐淡化,当前各种健康体系正在发生的戏剧性的变化之一就是各种原本独立的模式之间的聚集整合.健康维护组织提供的福利健康维护组织和其它健康计划的基本区别之一就是参与者得到服务的方式。在选择了一个健康维护组织之后，计划的参与者或其受抚养家属需要选择一个初级保健医师（PCP）,由这个PCP 来提供大部分日常性医疗及保健服务.同时，这个PCP 还负责向具体专科医师转诊病人，并在必要的时候决定是否要提供特殊的医疗或保健服务.不同的健康维护组织在如何转诊病人这一点上的做法也不尽相同。比如说，有些健康维护组织会提供一个各科医师组成的专家清单，然后由PCP 按照自己的判断将病人转诊到其中的某个医师处。有些健康维护组织则将PCP 的这个权利集中化，成立一个专门的部门来处理转诊事务，力图提高效率。这种集约化的做法将病人转诊到相应“最优秀”的医疗服务提供者处，这些医疗服务提供者各有所长,处理某些特定疾病和伤情由独到之处，从而为病人提供福利。传统的计划并不包括医疗保健和预防保健，而这两者正是健康维护组织（以及其它管理型健康计划)提供关键服务。下列项目就是传统项目不包括的一些医疗服务:定期体检；预防性检查，以及为测试某些病的早期症状而进行的检查；产前和胎儿健康保健；预防某些疾病的免疫注射（尤其针对儿童）；视力及牙科检查;成为健康俱乐部会员的费用.随着对预防保健的理解不断加深，有些州已经通过立法，要求所有的健康计划都必须提供某些预防保健服务，例如儿童的免疫注射以及对一些早期发现能够大幅度节省医疗费用的疾病的检查。在这种情况下,由于传统计划也必须提供法定的预防保健项目，各个不同计划提供的服务的差距趋向模糊。优先医疗提供组织（PPO）优先医疗提供组织指的是一个医疗服务提供者团体（例如医院或者医师）和雇主、保险公司或者其它出资者订立合约，提供各类医疗服务。这种情况下的收费水平往往是有优惠的折扣价,因为采购的医疗服务的数量相当可观。医疗提供组织根据服务数量得到收入，但是由于协商机制的存在，价格水平低于传统计划。优先医疗提供组织提供的福利优先医疗提供组织提供的服务五花八门,总体而言,它由下面两个因素决定：组织中医疗服务提供者的能力以及优先医疗提供组织的总体规模。一个优先医疗提供组织可能是某个企业员工唯一的医疗服务的来源,也可能是雇主提供的几种选择之一。而且,一个优先医疗提供组织可能会通过网络化的工作提供诸如定点服务的医疗保健服务.定点服务计划（POS)定点服务计划（POS）是另一类的管理型健康计划。它可以视为是健康维持组织（HMO）和综合主要医疗保险的混合产物。计划要么和一些医疗服务提供者签订合约，要么和一个健康管理公司签订合约，通过一些优先医疗提供组织向计划参与者提供有成本效益的医疗服务。对于计划参与者而言，他们可以选择POS 网络内的优先医疗提供组织来获取医疗服务，也可以自己选择网络外的医疗服务提供者.但是如果他们选择了后者,按照合约，他们将负担更高的抵减额，抵减额之上费用的自付比例也将提高，也就是支付更高的治疗费用.通过参加POS 计划，参与者可以自主选择医疗服务的提供者，在保证得到广覆盖的医疗保健和治疗服务的同时，依然拥有选择不在POS 网络内但自己更加信赖的医师的权利.对于那些既不愿被严格约束，又希望得到普及性服务的人来说，这种计划尤其有吸引力。对于医疗服务提供者而言,有些医院和医师不太愿意承担HMO 的风险(在PPO 模式中，保险人为每个参与者支付的费用是相同的，并不会因为提供服务的数量而有不同给付标准），而宁愿通过提供优惠的折扣价参与到诸如PPO 计划中来。然而，实际上具体的金融安排和医疗服务提供者是否面临财物风险可以由许多方面予以考察。定点服务计划实际上是一个混杂性的计划，它通过网络化的组织结构,提供从治疗到健康保健乃至预防保健等服务，同时还给予参与者选择网络外医疗服务的弹性(前提是参与者愿意为了这种弹性而承担更高比例的自付费用）。我们从规定的抵减额和自负比例的差异中就能判断某定点服务计划在这方面的弹性可以由此判断参与者是否被限制在其网络之内或拥有较大的选择能力。对于一个定点服务计划而言，它可能有许多不同理由来设定或严格或宽松的规定。同样，这些差异也可能随着不同的医疗科目而有所改变。比如说如果一个定点服务计划的医疗服务网络不甚成熟而存在比较弱的医疗项目（比如说是小儿科医师不足）,那么计划可能本身就缺乏提供足够小儿科医疗服务的能力，因此在这方面它可以设定比较宽松的政策，允许计划参与者选择网络外的医疗服务。还有可能随着不同的医疗项目而有所不同。例如由于病情的特殊性，一个计划觉得没有必要让计划参与者一定要选择计划内的医师提供精神病治疗方面的服务。这种情况在POS 计划刚刚成立时尤为常见，因为太严格的限制往往会导致许多治疗进程的中断.实际上，许多机构把定点服务计划作为从传统补偿保险向健康维护组织过渡的手段。在这种情况下，它们会把刚开始的规定制定地比较宽松,使得网络内外地费用差异比较小，之后随着网络内服务的逐渐完善，相关规定也逐渐严格，从而促使参与者更多地使用定点服务计划.四、案例题1. 社会保险与商业保险的共性作为两种风险分担和经济保障机制，社会保险与商业保险具有如下共性：首先,它们都是基于特定风险损失分担的社会化机制.商业保险根据风险的可保性要求，以概率论和大数法则作为基本原理,将大量同质风险进行集中，收取保险费建立保险基金，当被保险人发生保险范围责任内的风险时，保险人依照保险合同对其进行经济给付或补偿。由于风险的同构型，不同风险单位发生损失的可能性是一致的,这样对于一个被保险群体而言，其中某个或某些个体发生的风险损失被平均分摊到了全体被保险个体身上,实现了损失的分摊和共济。社会保险由于社会、经济发展和人口变动等多种复杂因素的影响以及其特定的社会目标,精算难度比商业保险精算大的多，大数法则所发挥的作用在实际应用中受到了限制,但它同实现了风险的共济和分担，如医疗保险、失业保险和生育保险等短期给付的险种就充分体现了风险集中和有效分担。而对于给付期限较长的养老、伤残保险，其费用也是（或部分地)由整个被保险群体进行承担的,无疑也利用了风险集中与分散原则。第二,都进行风险转移。风险转移是风险管理的一种手段。商业保险中，被保险人通过与保险人签订保险合同，交纳相应的保险费，将风险转嫁给保险人承担；被保险人购买保险数量的多少决定了其风险的转嫁程度。而社会保险项目中，被保险人的风险也部分或完全地转嫁给了社会保险系统。第三，都以给付赔偿损失或保险金给付等方式为被保障对象提供保障。这是对由于风险事故发生而给被保险人造成的经济损失进行的补偿。商业保险人依据保险合同规定，对被保险人进行经济赔偿或被保险金给付.社会保险是以现金给付、实物救助和提供服务等多种方式为被保险人提供经济或生活保障.第四，充足的基金是两种保障制度健康运行的物质基础。商业保险由作为独立市场经济主体的保险公司，只有通过向被保险人收取保险费建立保险基金,才能保障保险赔付的资金来源。社会保险资金有的来源于三方、有的来源于财政拨款，也有的来源于社会化的筹集，充足的资金是社会保障制度顺利实施的物质基础。第五，都具有为偶然性风险损失提供保障的特征。偶然性损失是不可预知的，可能发生也可能不发生。商业保险承保的必然是偶发事故，意外事故，是可以进行风险防范和利用概率论和大数法则进行测算的,必然性损失不属于商业保险的承保范围。社会保险中的一些项目同样承担的是偶然性的突发性的风险损失补偿,如医疗、工伤等社会保险项目。2. 社会保险与商业保险的区别第一，目的与性质不同.社会保险是国家实施的一项社会安全政策，其目的是保障工薪劳动者及其家属的基本生活，以维护社会劳动力的再生产与扩大再生产，保持社会的稳定与发展,它是非营利性的社会事业，以社会效益作为第一目标，具有鲜明的社会福利属性；商业保险是一项金融经营业,是以对投保人的损失提供相应的经济赔偿为手段，吸收大量的资金，再通过资金的经营性运行，获取尽可能大的利润.因此，商业保险的第一目的就是盈利,为投保人转移风险是从属于盈利目标的，其基本属性是金融企业的商业经营活动。第二,实施主体及管理的特性不同。社会保险的实施主体是国家，由政府指定专门的职能部门，依照国家制定的专门法律、法规行使管理权.对于违反规定的行为依法处罚。除了社会保险的主管机关外，还要设立管理社会保险具体业务的事业机构，这些机构在政府主管部门的指导和监督下，开展社会保险业务；商业保险的经营主体为各保险企业，其宏观管理机构一般是政府金融主管部门，但它只负责审批经营单位，制定有关政策，进行宏观调控等，不负责具体业务,其具体业务由保险企业自己承担，在保险法规的范围内,各保险企业间可以展开竞争，保险人与被保险人是平等的民事行为主体，保险企业对被保险人承保范围之外的活动都不过问.第三，保险物件不同。社会保险的对象一般是薪资收入的劳动者及其供养的家属。社会保险只对劳动者的工资收入损失提供保障,而不对非工资收入损失如利润损失等提供保障.法律规定应参加保险的对象，保险人应无条件承保，应投保者也无自由选择权,必须根据有关的具体规定向指定的保险机构投保，且一个人只能向一个机构投保；不是保险范围覆盖的对象，即使自愿投保,也不能投保。当然，社会保险的被保险人亦可以同时为商业保险的被保险人；商业保险以全体国民为对象，吸纳投保人，不论是工薪劳动者还是非工薪劳动者,凡自愿投保，保险公司也认定适宜承保的，在订立保险契约交纳保费后，即可成为保险公司的被保险人。保险人与被保险人双方都有自由选择权，是否订立保险契约完全取决于双方的意愿.被保险人也可以同时向几家商业保险公司分别投保。第四，保险人的责任不同。社会保险是由国家履行的社会安全义务,它的责任是保障劳动者及其供养的家属的基本生活，特别是低收入劳动者的基本生活需求。在最后责任的履行上，政府财政对社会保险的财务负最终责任，一般不存在破产的问题；商业保险的责任是由保险契约予以约定的,保险人只对契约规定的责任履行义务，并以向政府金融主管部门登记和在工商行政管理部门注册的资本负有限责任。如果经营不善,负债超过资本,可申请破产，被保险人将蒙受损失。第五，保险基金的运行机制不同。从保险资金的来源看，社会保险的保险资金通常由企业(雇主)，被保险人和政府共同筹集,共同负担；商业保险的保险资金来源管道单一，完全是由被保险人提供.在保险给付方面，在给付标准、给付与缴费的关系、给付额受通货膨胀的影响、保险受益人的资格界定等方面有所不同.另外,二者的保险金的保值增值方式也有不同。A一、名词解释1、社会保险制度: 是指国家通过法律强制实施，为工薪劳动者在年老、疾病、生育、失业以及遭受职业伤害的情况下，提供必要的物质帮助的制度。2、养老保险： 指国家和社会通过相应的制度安排为劳动者解除养老后顾之忧的一种社会保险，它的目的是增强劳动者抵御老年风险的能力，同时弥补家庭养老的不足,手段则是在劳动者退出劳动岗位后为其提供相应的收人保障.3、社会福利企业： 是政府和社会以安置有劳动能力的残疾人就业为主要目的的社会福利项目。4、社会保障水平： 是指一定时期内一国或地区社会成员享受社会保障的高低程度.社会保障水平指标是指为了衡量、表现社会保障水平而选取的变量。二、简答题1. 社会保障制度的基本特征有哪些？社会保障制度的公平性；(1 分）社会保障制度的社会化；（1 分）社会保障制度的福利性；（1 分）社会保障制度的法律强制性；(1 分）社会保障制度的形式多样性；（1 分）社会保障制度的刚性发展特征.(1 分)2。 简述中国农村社会救助主要措施。五保供养制度；（1 分）特困户定期定量救济政策；（1 分）临时救济措施;（1 分）灾害救助制度；（1 分）农村最低生活保障制度；(1 分)扶贫政策及其它救助性政策.（1 分）3。 什么是相对贫困？它包含哪些基本要素?相对贫困是指一个人或家庭的收入比社会平均水平少到一定程度时所表现出的贫困状况，它是根据低收入者与社会其他成员收入的差距来判定贫困的。（2分）相对贫困包括四个基本要素：贫困是相对的;（1 分）贫困是动态的；贫困的不平等性;(1 分）贫困的主观性。(1 分）4. 社会保障基金的投资原则有哪些？安全性原则：必须保障投资本金及时、足额收回。这是社会保障基金投资必须遵循的一个最基本的原则.收益性原则：即在确保基金安全的前提下，力求获得一定的收益。这是基金保值增值的基本要求.（2 分）流动性原则：是指基金将投资资产转变为现金的难易程度和速度。基金投资的流动性原则，要求投资基金在不发生损失或资产转让成本低于资金拆借成本的条件下可以随时变现，以满足随时可能支付的需要。社会保障基金投资的三项原则是相互制约、协调和统一的.（1 分)5. 简述世界范围内社会保障制度改革的趋势。社会保障范围扩大化;（2 分）政府在社会保障中的责任弱化；（1 分）社会保障基金资本化；（1 分）社会保障产业化;（1 分）社会保障多样化与一体化并存.(1 分）三、论述题1、答:1、世界各国养老保险个人账户改革20世纪80年代以来，世界范围内掀起了一股养老保险制度改革的浪潮。70年代末至80年代初人口老龄化趋势，是这股改革浪潮的起因和背景。截至2004年底，世界上约有70个国家或地区实行了各种形式的养老保险制度改革，其中，将近20个国家或地区进行了建立个人帐户养老保险制度的改革。总括起来，各种改革主要有如下几种形式：（1）调整现收现付制度.上述70个国家中的绝大多数国家都对已建立的现收现付制度进行了调整性改革.改革措施包括改变退休年龄和服务年限规定，多数国家提高了退休年龄或服务年限要求；改变养老金计算办法;改变养老金与物价或工资等挂钩的指数化方式;改变缴费率或缴费基数等缴费要求，朝向积累制改革的国家降低了现收现付部分的缴费率,未做朝向积累制改革的国家一般都提高了缴费率.法国、德国、挪威、丹麦等欧洲一些典型福利型国家以及中亚与非洲一些国家，主要采取了这种“微调”式改革。(2）建立个人账户制度。继1980年智利最先将现收现付制度改为个人账户完全积累制后,阿根廷、乌拉圭、玻利维亚等8个拉美国家也相继进行了这方面的尝试，不同程度地建立了个人账户制度。20世纪90年代,东欧转轨经济国家以及一些前苏联加盟共和国，如哈萨克斯坦等，也以不同方式建立了个人账户养老保险制度.发达国家中，英国、瑞典、澳大利亚也进行了尝试。