主动脉夹层内科临床路径版.doc

主动脉夹层（内科）临床路径
(2010年版）
一、 主动脉夹层(内科)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为主动脉夹层(ICD－10： I71.001)。
（二）诊断依据.
根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社,2009年)、《中国高血压防治指南2005修订版》（卫生部心血管病防治研究中心，中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南.
1。临床表现：
（1)突发的持续剧烈疼痛,呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射,亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。
（2)有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。
2.辅助检查：
（1)MRA、CTA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。
(2）多数患者的血沉、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)、《中国高血压防治指南2005修订版》（卫生部心血管病防治研究中心，中国高血压联盟)及2003年JNC7相关指南。
处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分.一旦确诊本病,应当立即开始内科处理。根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂,应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。
1。控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率.根据疼痛控制情况,可每6–8小时重复使用一次.缺点是有可能成瘾.疼痛剧烈的患者,可采用止痛泵.
2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限,二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（十分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或)非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等.
(四)标准住院日为7－10天.
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD－10：I71.001主动脉夹层疾病编码。
2. 如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗),也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六)住院期间检查项目。
1。必需的检查项目：
(1）血常规、尿常规、便常规+潜血；
（2)肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、血气分析、血沉、C反应蛋白;
(3)心电图、床旁胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA；
（4）四肢血压（ABI)。
2。根据患者情况可选择：血清心肌损伤标记物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D－二聚体等。
（七）药物选择。
1.急性期早期用药。
（1）控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等,镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6－8小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵.
(2）尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径,如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右.
2。急性期症状缓解后用药：症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平.
（八)出院标准。
1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100－120/60－80mmHg,心率控制在50－70次/分。
2。血沉、C反应蛋白明显下降或恢复正常。
3。没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。
（九）变异及原因分析.
1。病情不稳定，夹层进展。
2.合并严重并发症。
3。需要外科手术或介入治疗.
二、主动脉夹层临床路径表单
适用对象：第一诊断为主动脉夹层（ICD－10： I71。001）
患者姓名： 性别： 年龄: 门诊号： 住院号:
住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10天
发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分
日期
到达急诊科30分钟内
到达急诊科30–120分钟
主
要
诊
疗
工
作
□ 完成病史采集与体格检查
□ 描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压
□ 生命体征监测
□ 对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断
□ 开始镇痛,控制血压和心率治疗
□ 向患者家属交待病情
□ 持续血压、心率监测
□ 镇痛，控制血压和心率至理想范围
□ 行主动脉CTA或MRA检查
□ 进一步抢救治疗
□ 血管外科会诊有无急诊手术指证
□ 尽快收住监护病房治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 持续心电、血压监测
□ 血氧饱和度监测
临时医嘱：
□ 描记12导联心电图
□ 测量四肢血压、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声
□ 血气、血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血型、血糖
□ 心肌损伤标记物

长期医嘱：
□ 主动脉夹层常规护理
□ 特级护理
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□ 吸氧
□ 绝对卧床
□ 记24小时出入量
临时医嘱：
□ 静脉使用降压/控制心率药物，酌情给予口服药物
□ 止痛，镇静药物
□ 主动脉CTA或者MRA
□ 其他对症处理
主要
护理
工作
□ 协助患者或家属完成急诊挂号、交费
□ 入院宣教
□ 静脉取血
□ 主动脉夹层护理常规
□ 特级护理
病情
变异
记录
□无 □ 有， 原因：
1.
□无 □ 有， 原因：
1。
2。
护士
签名

医师
签名

日期
住院第1–3天
住院第4–6天
住院第7–10天
主
要
诊
疗
活
动
□ 上级医师查房
□ 完成病历书写
□ 完成上级医师查房记录
□ 进一步完善检查,并复查有关异常的生化指标
□ 对各系统功能作出评价
□ 根据病情调整诊疗方案
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 根据病情调整诊疗方案
□ 病情稳定者可转普通病房
□ 血管外科会诊有无择期手术指证
□ 上级医师查房
□ 完成三级医师查房记录
□ 根据病情调整诊疗方案
□ 主动脉夹层常规治疗
□ 通知患者和家属
□ 通知出院处
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 完成出院病历书写
□ 将出院记录副本交给患者
□ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 主动脉夹层常规护理
□ 特级护理
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□ 绝对卧床
□ 记录24小时出入量
临时医嘱:
□ 静脉药物降压和控制心室率
□ 酌情加用口服药物，根据血压、心率调整药物的剂量和种类
□ 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质
□ 止痛和镇静
□ 其他对症治疗
长期医嘱：
□ 主动脉夹层常规护理
□ 特级护理
□ 重症监护（持续心电、血压监测等）
□ 绝对卧床
临时医嘱：
□ 逐步撤除止痛，镇静治疗
□ 逐步撤除静脉降压和控制心室率药物
□ 逐步加用口服降压和控制心室率药物
□ 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功、电解质
□ 其他对症治疗
长期医嘱：
□ 主动脉夹层常规护理
□ 一/二级护理
□ 床上或床边活动
□ 血压、心率测量bid
临时医嘱：
□ 复查心电图、床旁胸片、心脏及主动脉超声（酌情）
□ 复查血沉、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、电解质
□ 根据临床情况调整用药
出院医嘱:
□ 注意事项
□ 出院带药
□ 门诊随诊,三个月后复查主动脉CTA或MRA
主要
护理
工作
□ 主动脉夹层常规护理
□ 特级护理
□ 静脉取血
□ 主动脉夹层常规护理
□ 特级护理
□ 主动脉夹层常规护理
□ 一/二级护理
□ 出院宣教
□ 协助办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □ 有， 原因：
1。
2.
□无 □ 有， 原因：
1.
2。
□无 □ 有， 原因：
1.
2。
护士
签名

医师
签名