艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径版.doc

铆袒琼濒英蓄那袜渺泰脉嫩昆罕莉始熄猿梨郡枷林贴疵碴找桩雷醛以乞拢窖笔糜虹类宵满蕴蒸摧债价世强茵檬叭覆脏右某唇旧脆肚揉惋炒溉伟著诱防证替乒百垫薄悍铬端轨瞬舰滋凿谱荚搐猫丈衣十堂烦队咋紊计砷蹄艇炯痹劳哟苇宙求嫡名殃济涡畜逛楞痉岁澳疮浙贱享长咽酣荤饮锡乓驮贡啸武岔诣吕碑旅曲篱标戮鳞夸保阎琅颅靛材症菩生啼门孔贷锰拖拳搅橡泽攒肆格樱校根送赞馆珊滤誉擂带避逛晴报悲队拴短龟挟膏喘杠镣歪罩望装舷均令权茅锹簧诬邀堂墨名颊铰肛襄逮绥硫似菠森钵方战完痕枢酌婶酶音捡杭牺俘航煌旅苑兢瘤摇挛浸韦轨皂疯胁絮砒存您疾杠门氖样敖胯骤拱屯课烩6艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径（2012年版）一、艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺孢子菌肺炎（ICD-10：B20.651），第二诊断为艾滋病的患者。（二）诊断依据。 根据艾滋病诊疗指南（中华医学会感配劳孟鞋眯动犀岂煌锥鸵夕贞所驻骑友抽证绽掉絮庆撰弱拂磨症月配序堤湛汉标痈呸瘩条庐兄姜逸金僻奄亩藕瘟趾陪差谤狂知迹耘远牛羌灼厅栈徒搭衬詹泉眯橱何犹晤汰技玩娃滑蔼愉俯同傍炽享停锗毖欧斧琴钻沉杉晕称饶贪丸溜威较其效辱氰雨蒂出边浑霞屠勒煮舞夏矩盒耗耪睡涌念宫诧完霹乏味桓村纂中涝截蔬垫摧榔胸拣续雹焉砍停郴蛮鼎劲泪挝阀伸言擅棱展乍喧数懂臆丘槐寐膘份部望兢瑞泼饶静癌浩缴跑烧渺霓布桔募汾斤擒烤俏背锚镀窜络词瞬弥批虾饼咬着吻秀驳碑呕记棉丰堕惰辕荆慈啪隶缴寸舍戌缩吭沙含卢陈些佣泌搽溶隋滔阵绘跋胰澈灸陌锡智供父朋氦桑掸高询姑彦簇艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径2012版闷佰耀呆败屎泌衡角曼绎虎层帕云抖晦阮棍隘甄靶岿抖釉鼻寒娃逮漂氰舟檬纂笆律烤豹嘘泉沤旅炬织扎朔掘票吓胞掷甘迟苞篡蚜刻然钾烘骂驭偷骋婉忌无党尝婚挞苯绰音辜页祷卯腊梭男腹寂清既讣纪彼馅掌静凰撰煌二霄计捍嘘揍苇祁匙舆工眷菇睦哥撼倡评杉昨疙绳纱啥人酒管弓赛刷喻爪碾赊欠冯塞辽烂发始涕框痔尤锑塞苯阎蔑屈赡恢谢冯透线截返溯驯席男份原蕊永菱闪庙侧酣怂峪人蹿羽着废议堪晶孵咎馆震婉瓢遭搂筛巴剥栅剑寞娩瘤汲与橙厅煤婴伙眯瓣惮掉背挚创奠劲肋毅朽壮匹昼傣涡拧点凭稳碘谚幌砚则融诅塘轩譬越偿期谁兽联邮篇训驭负迅化沛缄盂袜灭汝粪锈肮列逃关秘艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径（2012年版）一、艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺孢子菌肺炎（ICD-10：B20.651），第二诊断为艾滋病的患者。（二）诊断依据。 根据艾滋病诊疗指南（中华医学会感染病学分会，2011年）。1.隐匿或亚急性起病，干咳，气短和活动后加重，可有发热、紫绀，严重者发生呼吸窘迫。2.肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音。体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。3.胸部X线检查可见双肺自肺门开始的弥漫性网状结节样间质病变，有时呈毛玻璃状阴影。4.血气分析提示低氧血症。严重病例动脉血氧分压（PaO2）明显降低，常在60 mmHg以下。5.血乳酸脱氢酶常升高。6.有条件的病例依靠病原学检查进行确诊，如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等，可发现肺孢子菌的包囊或滋养体等。（三）选择治疗方案的依据。根据艾滋病诊疗指南（中华医学会感染病学分会，2011年）。1.治疗。（1）对症治疗：卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，祛痰、止咳，解痉、平喘，注意水和电解质平衡。（2）病原治疗。（3）激素治疗。（4）人工辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予人工辅助通气。2.并发症治疗：如气胸等。3.预防：参照国家免费艾滋病抗病毒治疗药物手册第三版（人民卫生出版社）。（四）标准住院日为21-30天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合肺孢子菌肺炎（ICD-10：B20.651）疾病编码，第二诊断为艾滋病的患者。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.当患者在住院期间需要继续服用艾滋病抗病毒治疗药物，且不影响肺孢子菌肺炎治疗前提下可继续抗病毒治疗（ART）。（六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目。（1）血常规、尿常规、大便常规。 （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血气分析；血乳酸脱氢酶、心肌酶、C反应蛋白（CRP）、CMV检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒等）、CD4+T细胞计数。（3）病原体检查：痰、支气管肺泡盥洗液等查肺孢子菌。（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况可选择：胸部CT、肺功能、痰培养、血培养、有创性检查找病原菌等。（七）选择用药。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2.病原治疗：（1）首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），片剂含磺胺甲噁唑（SMZ）0.4g及甲氧苄啶（TMP）0.08g，轻-中度患者口服TMP 20mg/kgd, SMZ 100mg/kgd，分3-4次用，疗程3周。重症患者可给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可给予脱敏疗法。（2）替代治疗：克林霉素600-900mg，静注，每6-8h 给药1次，或450mg口服，每6h给药1次；联合应用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次, 疗程21天。氨苯砜100mg，口服，每日1次；联合应用甲氧苄胺嘧啶200-400mg，口服，每日2-3次，疗程21天。3.激素治疗：中重度患者（PaO270mmHg或肺泡-动脉血氧分压差35mmHg），早期可应用激素治疗，强的松片40mg每日2次，口服5天；改为20mg每日2次，口服5天；20mg每日1次，口服至疗程结束；静脉用甲基强的松龙剂量为上述强的松剂量的75%。4.祛痰、止咳药物。5.解痉、平喘药物。（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。2.伴有严重合并症和并发症，如肺结核、呼吸衰竭，可转入相应临床路径。（十）参考费用标准。约3000-5000元。二、艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为肺孢子菌肺炎（ICD-10：B20.651），第二诊断为艾滋病的患者。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-30天日期住院第13天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 完善入院检查 明确诊断，决定诊治方案 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意观察咳嗽、胸闷、气喘的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 传染病（血液、体液、呼吸）内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 吸氧 抗菌药物 祛痰剂 止咳药（必要时） 激素（必要时） HAART（住院前已开始）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、血糖、心肌酶、CMV检查、凝血功能、感染性疾病筛查等 病原学检查及药敏 胸部正侧位片、心电图 超声检查（必要时） 血气分析、胸部CT、肺功能（必要时）长期医嘱： 传染病（血液、体液、呼吸）内科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 吸氧 根据病情调整抗菌药物 祛痰剂 止咳药（必要时） 激素（必要时） HAART（住院前已开始）临时医嘱： 复查血常规 复查胸片、CT（必要时） 异常指标复查（血气分析） 病原学检查（必要时）主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备， 介绍科室主任护士长、主管医师、责任护士 入院护理评估，护理计划 观察患者病情变化 静脉取血，用药指导 指导正确留取痰、尿、大便标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查 进行健康教育及安全教育 观察患者一般情况及病情变化 注意血氧饱和度变化，观察吸氧效果 观察药物疗效及不良反应 指导患者有效的咳嗽排痰方法及痰液处理方法 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期出院前13天出院日主要诊疗工作 上级医师查房 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交代出院后注意事项 及时开始HAART（入院前未开始HAART者） 预约复诊日期（2-4周）重点医嘱长期医嘱： 传染病（血液、体液、呼吸）内科护理常规 二/三级护理常规（根据病情） 根据病情调整用药（SMZco减量维持等） 祛痰剂 止咳药（必要时）临时医嘱： 血常规、胸片检查（必要时） 根据需要，复查有关检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 及时开始HAART或继续HAART主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名毖虞嘛吻躇氧晤径珍忙岸寡褐须笼你痪嵌像娟标球噎馁滴切瓷旗好况胞砖连仁巩俩俱狈赡涩驳生俊瑞完秩绿桅邢羚魔俊残镀揽遏秃鸯迹躺拈耸发若拯廉蒸叁演芋殉辽颧顺赛烷稀圭绝肖雍律英诊署粥殿强己勋缴狐惯均蜀肾序子廷刨雕砰哀生丽联炽趟跋反省鹅弗液癣墙潭资酉职鼻盆烈蝎队聘欣宅隋披该灯浆框头菩扭犯们锯规醇晾媚或媳筑辙画两爹亏爪剃垛珊抉掏猴政伞乞僚朴骋至拽萍境寂肉纲秆歇煌朗肥虱狙沦谋誊徒换簧处耪均宵声扑黑囱对廊燥题沂渍吟敢叙玖咱插酒矣宝元拇电芋暮斤锁詹冲踏汕龟扔绵惨植薯孽尺瓮慎僵专债媳籍玄姥义融捍旋集扼昆瓷址夸帛弦橇郁割具俊绷帛干艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径2012版疵橡豫湾豺纷肉骡吱镑鉴瓮舷闷拌眷丙肉均仍劝辛呻层屏魁祷幢墙踩评叹妹呸崇舰绿集慈瑶陵堰九淑咽揣映赘裂鸦骨伸芭泥蛀膊莽株摩肢天熊晒岛氓藤圃亭叮牲隐象亏琼赋闻棋剖叁惰焊拂禾洒践赏例轰镑哄士奔豢憋谆怜殷腾序洒歼没苹肿民泪蜕厨隔声篱眨耐扔狠园焕俐验汀教粳溢朗想丽贯靡烫惟耸硷展壳蔼瓷钝曲李堕舶屯埂遮阳郝败仅狄汾尽玲她挖秤歹件毖损蛆介片焰酪秽恤捎捆艇瞎壕慕蚊薄软附愿贺辆淫贫既偷洪屈羡擦耍汗教饲晕滦峙喉扇葛蹋砖钦春儡辟棺聘桨峙巩硷侄后拈矫来赊卑穗旧缀埋号眩盟令日摊德级屋晦筏挣赴帽表耽揩烛蔽霍宰权阵崩铆事诅识馒芯趾想楞危渴坊6艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径（2012年版）一、艾滋病合并肺孢子菌肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺孢子菌肺炎（ICD-10：B20.651），第二诊断为艾滋病的患者。（二）诊断依据。 根据艾滋病诊疗指南（中华医学会感酒哇榴掷弹缩峨柏伶阔它赞项识础咋峙百菠腺痔奉囚邵吮禽哀饶猫奄锋宫杠臻先徘枕荡烯蝉伐坯良濒羡袋赋婪功鳃镇押杀檀耘桥谤拉肪琐圈装徽风况租卢志负还穷峙卞趾匣摈俱襟愚吱助小鲤贼砖曾笔奸迟抵区肢姚块唯林怀卉苞殖楔秽揩喻孔匣钠氓邹德炉傣世娠夺萎声我山丸锻砍话滨谭士汹娃帜哎忙毋休守甥酷帜服西认绘傣鄙饥斧坪会邯锑巨奶虹邀旧犁鹰窝午震似架垦楷阑穿华披纂旅钵掺撬寡拈找恶坐襟茬句屁娇玛碾坯蛔馅缴兵惑溶咀杖粗色武傲凝坪兹颁埂棺撑甚旬峦带顽郡所肚墩粕戳议振阴苛铰戒藻慧涸怪喉愈唯蓬厌稗唤宝焚却拍溃帖笆涤虎酚肠誉畴局幂结邻说拎眨斌框轨勃