江苏省病历书写规范第2版改动点.doc

交流：江苏省病历书写规范（第2版）改动点 常州市第二人民医院 丁奉第一章 病历书写的基本规则和要求（增加）：1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。第二章 病历的格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写取消圆珠笔书写。(2)门诊病历增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。(3)门诊复诊病历：增加主诉：可写“疾病复诊”或书写主诉。2增加急诊观察病历书写要求。3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。2）删 除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。4 24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增加：仍需书写病程记录！ 5 新增：日间病房病历。第三章 各专科病历书写要求增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章 病程记录及其他记录书写要求1首次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 （2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）： 根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：1）病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。2）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施；3）诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案；4）是否入临床路径。5）经治医师或值班医师（指住院医师）完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。2增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参加）。3增加：抢救病例的抢救记录需主治医师或主治以上医师审签。4 增加：输血记录的书写要求。注意：交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。5 增加：有创诊疗操作记录书写要求。6增加：重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前未回报时的处理与记录方法。7增加：临床路径管理记录要求。注意：临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存；临床路径表单不放入病历。8增加：同级医疗机构检验检查结果互认记录要求。9增加：病情评估记录：1）初次病情评估：新入院、转科后（具有法定资质医师完成）；2）再评估：手术前、病情变化的危重症患者、非计划再次手术、治疗效果不佳的患者（主治及以上职称的医师完成）3）出院前评估。10 对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。11 多科会诊：应由会诊医师分别在会诊单上写出会诊意见，邀请科室经治医师整理并记录在病程记录中。12疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录。13凡属省卫生厅印发的江苏省手术分级管理规范（最新版）的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。14术前小结：对所有手术均须书写术前小结。诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及数据。 手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审批，手术知情同意书是否签订，术前具体准备事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及注意事项等。15手术记录：应当在手术后及时（当日、当班）完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录（增加）。消毒巾改为无菌巾。16增加：手术安全核查记录。17新增内容：手术清点记录。18删除了“麻醉前小结”，增加麻醉术前访视记录等。19出（转）院记录改为出院记录。20增加：死亡记录一式两份，正页归档，附页交患者近亲属。21手术同意书增加：手术方式选择及替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者（主刀）签名等。22输血治疗知情同意书:同一次住院期间计划需要多次输注相同成分血的患者可只签署一次输血治疗知情同意书。23病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有可写内容的用“”表示。身份证号：要如实填写，除无身份证号者外、因特殊原因无法采集者应说明具体原因（如遗失等），不能仅“”。 第七章 护理文件书写要求1临时医嘱单（P294）：增加了审核者（护士）签名；2如给硝普钠泵入降压，写出初始速度、目标血压，护士可自行调节；3护理病历取消红笔书写的要求；取消一般患者护理记录单与危重患者护理记录单之分。第八章 病历管理1患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中、统一保管。因医疗活动、工作需要或者复印（复制）等需要带离病区时，病区应指定的专人负责携带和保管。 2各种检验、检查报告单等相关资料，应在结果出具后24小时内归入（录入）住院病历，不得遗漏；3病历回收时间：72小时内，死亡病历7个工作日内。4借阅病案应当在3个工作日归还。5医疗过程中植入体内的人工材料及高值耗材的条形码，应粘贴在相关知情同意书或记录单的背面。6江苏省住院病历质量评定标准的重度缺陷（18条）变化部分：（1）诊断不确切，依据不充分重度缺陷；（2）疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录缺记录者签名及主持者审签；（3）植入体内的人工材料的条形码粘贴不全 ；7电子病历（1）同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不得出现原则性及整段的复制与粘贴。不同患者的信息不得复制。 （2）打印的电子病历纸质版本同一医疗机构应当统一规格、字体、字号及排版格式等，其内容应与归档电子病历完全一致。（3）住院期间的重要诊疗记录【如首次病程记录、手术记录、术后病程记录、转出（入）记录等】应及时续页打印，其他记录可满页打印。第九章 表格式病历n 旧版分4节，共计83个条目。n 新版分9节，共计186个条目，分节更细，新增内容较多，很多条目重新调整组合成一节。第十章 病历书写规范相关法律摘要（新增内容）