1、专科医师亚专科医师第一阶段题库建立 考题 简要病史 女性65岁一周前无意中发现右乳肿块来就诊.检查在右乳外上方见局限性皮肤凹陷并扪及322cm3大小肿块。 问题尚需重点询问哪些相关病史专科完整性体检包括哪些需要哪些必要的 特殊检查诊断及诊断依据鉴别诊断治疗原则是什么 教师参考答案 病史概要患者女性65岁已婚.在一周前无意触及右侧乳房一 孤立性肿块约鸽蛋大小近一周来肿块大小无明显改变无疼痛及触痛无乳 头溢液乳头、乳晕无糜烂乳房外观无明显改变。患者无寒战、发热无胸痛、 气短无右上腹及骨骼疼痛.无明显腋窝疼痛、腋窝肿块饮食上无明显荤素偏 好。既往无乳腺、子宫和卵巢病史14岁曾患“肺结核"治疗期间经常
2、行X线 检查。否认糖尿病、高血压、冠心病和肝炎史否认药物过敏史及手术外伤史。 月经初潮11岁量较多不规则54岁绝经。30岁结婚31岁生第一胎1-0-0—1 未哺乳。父患“胃癌”. 本科检查 1 全身体检简要描述略.重点在肥胖和腹部肝脾肋下未及包块未及。 2 本科检查 双乳对称大小一致。双侧乳头未见凹陷或偏斜。双侧乳房皮肤无红肿、水 肿和橘皮征。双侧乳房浅静脉无明显扩张.乳头、乳晕无糜烂、异常隆起.轻压 双乳双乳头未见溢液。 右乳外上象限近乳晕能扪及3X2X2cm3大小肿块质地硬表面不光滑 边界欠清活动度欠佳。肿块表面皮肤无溃破与胸大肌无明显粘连。托起右侧 乳房发现肿块部位皮肤凹陷。 右侧腋窝可
3、触及l 。5X1X1cm3大小的淋巴结质地中等偏硬表面尚光滑 活动度可。右侧锁骨上未及肿大淋巴结。 辅助检查 B超右乳外上象限见一25X2X2cm3肿块实质性形态不规则边界 不清楚病灶中心为低回声周围有强回声环绕病灶后方回声衰减。右侧腋窝 痛及触痛无乳头溢液。 2 年轻时有X线接触史.初潮较早绝经较晚。生育年龄偏大且未哺乳。 3 本科检查右乳外上象限近乳晕能扪及3X2X2cm3大小肿块质地硬 表面不光滑边界欠清活动度欠佳。“酒窝”征阳性。右侧腋窝可触及 15X2x2cm3大小的淋巴结质地中等偏硬表面尚光滑活动度可。 4 B超右乳外上象限见一2.5X2X2cm3肿块实质性形态不规则边 界不清楚病
4、灶中心为低回声周围有强回声环绕病灶后方回声衰减。 右侧腋窝可见数枚肿大淋巴结最大为1。5X1。5X2cm3. 鉴别诊断 l.乳腺纤维腺瘤多见于20—25岁的青年女性多见于乳腺外上象限多为圆 形或椭圆形边界清活动度大生长缓慢腋窝淋巴结无肿大.该患者65 岁肿块形态不规则边界不清活动度不佳腋窝淋巴结肿大与之不符。 2 乳腺囊性增生病多见于中年女性特点是乳房周期性胀痛与月经有关。 肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不清肿块呈颗粒状、结节状或片状随月经周期变化而变化。腋窝淋巴结五肿大。该患者65岁肿块无疼 痛近一月大小质地无明显变化。且肿块边界不清活动度不佳腋窝淋巴结肿大与之不符. 3 乳房肉瘤多见
5、于50岁以上的妇女多为乳房肿块体积大但有明显界限皮肤可见扩张静脉。少有淋巴结转移。该患者瘤体体积不大活动度差肿块表面皮肤外观正常有腋窝肿大淋巴结与之不符。 治疗 略 学生答题要点及评分标准 病史询问方面10分每小点给1分 1 肿块是否疼痛及触压痛 2 肿块生长速度 3 末次月经距离本次检查时间月经是否对肿块大小有影响 4 乳腺表面是否有红肿、水肿、异常隆起、糜烂或凹陷 5 乳头是否有凹陷有无乳头溢液溢液的性状 6 是否有寒战、发热、胸痛是否有右上腹疼痛、骨骼疼痛 7腋窝是否有肿块肿块是否疼痛 8饮食习惯 9既往病史和系统回顾特别有无子宫、卵巢、乳腺病史 10个人史月经初潮、绝经年龄、是否生育、
6、初次足月产和家族史 2 体征检查方面10分 1 视诊3分 1 乳房观察两侧乳房的形状、大小是否对称有无局限性隆起或凹 陷乳房皮肤有无发红、水肿及“桔皮样”改变乳房浅静脉是否 扩张2分。 2乳头、乳晕两侧乳头是否在同一水平乳头是否内陷乳头、乳 晕是否糜烂、异常隆起1分。 2扪诊7分 1乳房大体检查患者端坐两臂自然下垂或取平卧位。检查者采 用手指掌面循乳房外上、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查。先检健侧1分. 2肿块检查检查肿块大小、硬度、光滑度、边界、活动度、是否与皮肤粘连、肿块是否与深部组织有关系2分。 3乳头、乳晕及溢液检查1分. 4淋巴结检查注意腋窝淋巴结检查时的体位、顺序。对肿大
7、淋巴结的描述3分。 3 重要的辅助检查10分要求读片或报告如为不必要检查每增加一个倒扣3分。 1B超肿块部位、大小、回声、形态、边界、包膜以及是否有钙化等。腋窝淋巴结描述3分。 2钼靶x线片肿块部位、大小、密度、形态、边缘、是否有毛刺和钙化 腋窝淋巴结描述3分。 3 红外线检查肿块部位、大小、密度、形态、与周围血管关系2分。 4 活组织病理检查细针穿刺细胞学检查2分。 4诊断和诊断依据15分 1 诊断5分缺左右、用语不规范、缺TNM分期扣2分诊断错误全扣。 2 诊断依据10分病史特点3分体格检查4分辅助检查3分. 5 鉴别诊断15分至少写3个相关的鉴别诊断的疾病。缺一个扣5分。 6 治疗原则10分 1术前准备2分 2 手术治疗手术方式和切除范围4分 3化疗方案2分. 4 内分泌治疗用药2分。 7 答辩 乳腺癌30分 任选5题每题6分 1 乳腺癌发病的高危因素有哪些 2乳腺癌的病理类型有哪些 3乳腺癌转移途径。 4酒窝征、橘皮征原因。 5什么叫炎性乳癌什么叫乳头湿疹样乳腺癌 6腋窝淋巴结检查时患者的体位淋巴结检查顺序 7简述TNM分期. 8改良根治术的指征、切除范围. 9化疗时间、指征、常用药物的毒副反应。 10三苯氧胺的副作用、剂量和服用时限。
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