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这是个左后分支室速的心电图

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这是个左后分支室速的心电图，这种心电图经常在论坛里引起争议：主要的观点:
1、可能是室上速伴左前分支和右束支阻滞 2、可能是左后分支室速
其中又有两派观点：1、以山羊老师为代表的这二者可以通过心电向量图区别 2、以坏道刚刚好版主为代表这二者不能通过向量图区别
好的，今天我们就围绕这四个问题展开讨论，揭开左后分支室速的终极秘密
山羊老师是心电图资深前辈，坏道刚刚好是本版版主，所以讨论他们的争论，本附赠系列可能会稍有些深度，大家看的懂就看，如果0分战友或1战友实在理解起来有困难不必勉强，本虫尽量说的简单些
我们先来了解一下相关的解剖，左室的主要解剖

在这个解剖角度我们所看到的束支的形态

好了，现在大家有了一些直观的感性认识，这样我把束支单独提取出来，大家就比较容易接受

同样这个角度，我们认识一下束支各个解剖学名称

房室结下为希氏束----分出左束支、右束支（右束支行走于室间隔—隔缘肉柱—右室前乳头肌（这里不做进一步讲解），左束支分出左前分支和左后分支，左前分支分出左前间隔组和左前前组（后者进入左前乳头肌）,左后分支分出左后间隔组和左后分支后组（后者进入后乳头肌）
好了现在开始说左后分支室速
注意点2：左后分支室速在室速的分类当中归入左室特发室速，而不是束支折返性室速这个大家要小心，本虫更倾向于列入束支折返性室速特例
左后分支室速是在左后分支及其分支和浦肯野纤维之间的折返-------其实这句话隐藏了两个小秘密
A 它这折返环可以很多样，本虫图上只画了主要三种，其实还可以画出很多样式，甚至连低位左前分支前组的亚支和左后分支都可以形成折返----一句话形式多样
B 心肌可以不参与折返，也就是心肌是不必须的，这个很重要，做过电生理的战友都知道，诱发室速后，大多数室速可以在最早的P电位（浦肯野电位，不是P波）进行消融，但对于左后分支却经常失败，有时我们宁可用起搏标测成功率更高些，当然这些知识在马长生老师---心脏电生理及射频消融里一书里没有进一步说明，这种入门书籍由于篇幅有限不可能面面俱到，其实道理就是在左后分支室速里相当一部分比例中，心肌可以不参与折返，也就是心肌是不必须的，本虫用图进一步解释一下

好了基础知识讲完了，现在可以顺利解答问题了

首先左后分支室速和室上速伴左前和右束支阻滞是不是在心电图上无法区别（除了明显看到房室分离一点）

当然不是的，我们分几点讨论

1、 看到明显逆行P`波就是室上速？------不是的，你正确的概率大概90%，因为有10%--15%室速可以侵入房室结, 室房逆传激动心房引起逆行P`

2、 看到明显逆行P`出现文氏阻滞，心动过速不中止就是室速-----这个命题基本成立

3、 看到明显逆行P`和窦P同时出现就是室速-----这个也基本成立，室速的逆P一般没有能量再向上侵入窦房结引起节律重整

4、 如果出现诊断左后分支的标准图形再加上电轴无人区一般就是左后分支室速----基本成立

（ 这里也有个小秘密，六轴系统II 导可以通过 I 导 和III 计算出来，早期磁盘记录容量有限，数字储备就是把II去掉，II=I+III，知道了I、III 那么II心理就有数了，同理知道它们任意两个就可以推测第3个，那么电轴是什么，呵呵，这个知识点其实很有用，当然这里不一定要用他）

这种图形折返环一般是左前间隔组和左后间隔组之间折返有时出口靠近心尖导致I导主波向下，同时由于左后分支的标准图形AVF主波向下所以电轴进入无人区，其实极左偏和无人区诊断室速把握都很大

5、 要有基础病变是右束支和左前分支阻滞的人室上速发作时才会形成容易和左后分支混淆的图形-------不是的

这个问题我以前也曾经犯错误其实很多室上速达到一定心室率都会出现差传，30%表现为右束支和左前分支阻滞图形，40%表现为单纯右束支阻滞图型，30%为其他图形，让本虫大跌眼镜

6、 心电向量图无法区分室上速伴左前分支和右束支阻滞与左后分支室速-------这个命题不完全成立

心电向量图的书我看的不多，大概看过两本，但我认为比如刚刚说的电轴无人区的左后分支室速基本不用向量图仅凭心电图就可以区分，但如果是在左后分支的间隔组和左后分支后组，激动出口又靠近流出道下壁心肌的确实无法区分，其他的视类型而定，所以没有具体到解剖层面本命题无解，争论者各打50大板
一般情况下，左后分支的VT是折返，但是这个折返是假设的，也就是说他是模仿双径路SVT的学说进行的大胆假设，其实有没有这个折返环存在，以及左后分支是不是参与了折返，我们其实并不知道。

如果说VT的患者存在有折返环，那么患者的前传支，一般是病变的普肯也纤维，逆传支是左后分支。然后在间隔面出来，称为出口。出口也就是我们常用的消融靶点。但是我们很多时候是消融左后分支，将其做成阻滞就可以了，这个和双径路不同，双径路是打掉前传的慢径。有时候VT不能消融，或者说在最早的p电位的地方进行消融不能成功，那么就消融舒张期电位。根据欧阳非凡教授的观点，舒张期电位反映了缓慢传导区，也就是前向传导径路，这个时候打掉前传是有效的，可以作为一个补充消融的手段。

维拉帕米敏感左后分支VT的折返怎么会是假设的呢？显然这是错误的说法。也不是模仿AVNRT的学说，折返就是折返，它的要件就是那么几条，对所有的折返性心动过速都是一个道理。

To 四叶虫：
这种室速的折返机制其实还没完全弄清楚，比如Aiba认为是个大折返环，欧阳非凡认为是个相对小的折返环、心肌做桥（bridge）参与折返，Mayo的电生理大师Asirvatham对我说标测最早的P电位这句话就是错误的。所以说终极秘密的话实在过得离谱。

这种室速的手术成功率高，是由于其实P1电位的任何一点都可以作为靶电位，很多人以为手术成功率高，机制就简单，其实它的机制现在还不完全明了，就像AVNRT一样。

我是比较怕看这种贴，需要很深厚的知识积累，掌握、查阅大量的文献，别对我说中文文献，很多中文都翻译错了，都没把国外文献读透。否则会就会出现图片做得很漂亮、但内容错误不少，误导很多初学者。

不知道您能不能给我们解释一下左后分支VT的折返环是怎么样子的吗？
前向传导是哪？逆向传导又是哪？证据又是什么，我觉得这个问题确实值得讨论，大家一起提高嘛，或者您的理论非常合理，我们向你看齐也是应该的。

四叶虫兄的图片确实非常好，可能他不是专门做电生理手术的，三人行，必有我师，他的技艺还是非常值得推崇。

双径路的折返环又是怎么样子的，反正我觉得双径路是一个假说，在解剖上房室结不存在所谓的快径路和慢径路，很多的心律失常其实机理都是不清楚的，在我们使用C3的时候应该很清楚，许多的心律失常都是消融缓慢传导区域而已。就算是成功率最高的左后分支VT，其实如果是有carto的激动标测，也很难将其折返环路完全确定出来。
不知道您能否提供一些文献，大家一起学习一哈，我们每天重复同样的手术工作，缺乏思辨的能力，确实不好。

所谓的折返前提，第一条就是在解剖或者功能上存在两条径路，解剖上的可以确定，比如AVRT，但是功能上的，多半没有研究透彻，即便是双径路，我觉得也是模棱两可，可能这些所谓功能性的东西，只是我们还没有认识到的解剖异常

折返的内容，可看郭继鸿写的文章，我觉得他的一些基础知识文章写得很好，深入浅出。

这种VT能被心房、心室起搏诱发，也能被拖带，就证明是折返机制。欧阳非凡10年前就用CARTO发现一例病人的心肌参与折返，现在认为折返环的构成应该是分支浦肯野单独或分支浦肯野+心肌。

你提到的折返环模型是2001年由Aiba提出来的，国内马坚2007年有文章介绍，这是影响最广的一种模型。2009年日本学者（他们算是做VT、PVC研究最深入的一伙）发现ILVT心动过速时，左后分支被窦性夺获时，VT周长未受影响（说明左后分支未参与折返），通过通过拖带也验证左后分支没有作为逆传支。因此现在另一日本电生理大咖提示新的折返模型，前传支是Purkinje纤维的末端，逆传支是间隔心肌，而左后分支是旁观。

国内一些电生理顶尖人物提出消融左后分支，其实是对这种VT望文生义，建议把人打成左后分支阻滞就成功了，殊不知其实是在折返环外面打。折返环还在，病人无辜挨成左后分支阻滞。

我根本没有资格也提不出什么理论，只不过稍看点文章而已。
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