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1、 工程博士人员使用 精品文档 网上报名号： □□□□□□□□ （由考生填写） 考生编号： （15位，由学院填写） 定向单位： 考生类别（相应栏划“√”）:□已获硕士学位 □同等学力 西安交通大学 2015年报考攻读博士学位研究生登记表 （工程博士） 姓名： 所在单位名称： 证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 报
2、考学院名称： 报考专业名称： 研究方向： 报考导师： 应试语种： 业务课考试科目 ① ② 填表日期： 年 月 日 西安交通大学研究生院制 填 表 说 明 1．本表由考生本人用兰黑色钢笔（含签字表）填写，内容应如实准确、力求详尽，字迹应工整、清晰。粘贴照片，按页码装订本表（含报考材料）后，于规定时间内送至所报考学院研究生
3、教务办公室。 2．表内所列项目要全部填写，不留空白。如栏内填写不下，可加附页。如有情况不明无法填写时，应写“不详”及其原因，如无该项情况，则应写“无”。 3．考生基本信息栏所填姓名，出生日期等信息应与本人身份证、户口本中所登记信息完全一致。 4．应届硕士生的部分硕士期间信息可按预计毕业情况填写，同等学力报考者硕士期间信息填“无”。 5．学历学位证书编号按持有证书编号填写，无证书请在相应栏目注明具体情况。 6．“本人通讯地址”、“人事档案所在单位通信地址”，不得用简称或写“本市”、“本省”等字样，在填写地址时必须填写通信地址所在地的邮编。 7．非全国统考硕士生在未获得硕
4、士学位之前不能以应届硕士生身份报考，具体要求以当年简章为准。 8．应届硕士毕业生最迟应在入学前取得硕士学位，否则不予办理入学报到手续。 9．本表非考生本人填写或提供假材料者，一经发现取消考生报考或录取资格，由此引发的后果由考生自行负责。 本表需附以下报考材料： （1）博士生考生报名情况登记卡(须经本人签字)； （2）两名与本门学科有关的副教授（或相当职务）以上的专家推荐书； （3）硕士课程学习成绩单；（成绩单须由单位人事部门或考生毕业学校提供并加盖公章有效） （4）本科、硕士学位证书、学历证书复印件、硕士学位认证报告；境外学位证书报考者，须提交“教育部留学生服务中心”的证明原件及
5、复印件； （5）二级甲等以上医院出具的体格检查合格证明； （6）本人证件复印件（身份证或军人证），在校生还需附学生证复印件或研究生部门开具的应届生证明信； （7）近期一寸正面免冠照片一张。 （8）同等学力报考人员还须向学校研招办提交简章中要求的相关材料。 姓 名 性 别 出生 日期 年 月 日 照 片 近期一寸免冠正面照片，应与准考证照片为同一底版 政治面貌 户 口 所在地 出生省市地 婚 否 籍 贯 省（区市） 市（县） 民 族 现学习或 工作单位 最后学位
6、 最后学历 本人工作日联系电话 本人非工作日联系电话（手机） 本人详细通讯地址 邮政编码 人事档案所在单位及通信地址 单位 邮政编码 地址 电话 本科毕业学校、毕业年月、所学专业、授予学位 硕士毕业学校、毕业年月、授予学位、有无毕业证书 硕士毕业论文题目及答辩通过日期 本科毕业证书编号 硕士毕业证书编号 本科学位证书编号 硕士学位证书编号 除应试外语语种外，还掌握何种外语，程度如何 何时、何地、因何原因受 过何种奖励或处分 家 庭 主 要 成 员
7、 姓名 与本人关系 在何单位工作、任何职务 联系电话 学 习 与 工 作 经 历（高中毕业后） 起止年月 学习或工作单位 任何职务 － － － － － － － － 从事科研项目获奖情况及发表论文情况 获奖成果或论文名称 何刊物或何种级别成果 本人排名名次 备注 目前从事科研情况简介
8、 以上论文原件及证书等材料交报考导师审核，所有材料必须真实，如有弄虚作假者，取消报考资格或录取资格。 考生自述（包括政治表现、对反对法轮功的态度、外语水平、业务和科研能力、着重说明欲继续研究的方向和计划）： 以上信息必须真实、准确，必须与《西安交大网上报名信息》一致。考生务必认真核对，考生签名具备法律效力。所填信息如有虚假、错误，后果由考生自负。 考生本人签名：
9、 年 月 日 一、报考材料审核情况：（工程博士培养中心资格审查人在相应栏划“√”） 注：所有材料按以下顺序，请装订在本表后。 （1）博士生考生报名情况登记卡(须经本人签字)；是否符合要求 □是 □否 （2）报考攻读博士学位研究生登记表；是否符合要求 □是 □否 （3）两名与本门学科有关的副教授（或相当职务）以上的专家推荐书；是否符合要求 □是 □否 （4）硕士课程学习成绩单；是否符合要求 □是 □否 （5）本科、硕士学位证书、学历证书复印件（应届毕
10、业生必须在入学前补交学位证书及学历证书复印件）或证明书；持国外学位证报考者，需提交“教育部留学生服务中心”的证明复印件；是否符合要求 □是 □否 （6）二级甲等以上医院出具的体格检查合格证明；是否符合要求 □是 □否 （7）本人证件复印件（身份证或军人证），在校生还需附学生证复印件或研究生部门开具的应届生证明信；是否符合要求 □是 □否 二、所有证件及有关证书原件 □原件已审无误，以上复印件与原件一致。 三、准考证照片与本人及身份证件是否一致 □一致 □不一致 是否同意报名 □同意 □不同意 工程博士培养中心资格审查人：
11、 年 月 日 招生单位录取意见： 盖 章 年 月 日 备 注 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 单 位 推 荐 书 今推荐 （单位） （姓名） 报考西安交通大学工程博士专业学位研究生。现对该生政治思想表现、业务基础、外语水平、科研能力、学术成就、承担重大专项情况以及是否具备报考博士生条件做如下介绍，供录取时参考。
12、 单位名称： （盖章） 法人代表： （签字） 年 月 日 专 家 推 荐 书 今推荐 （单位） （姓名） 报考西安交通大学工程博士专业学位研究生。现对该生政治思想表现、业务基础、外语水平、科研能力、学术成就、承担重大专项情况以及是否具备报考博士生条件做如下介绍，供录取时参考。
13、 推荐人： 职称： 单位： 年 月 日 专 家 推 荐 书 今推荐 （单位） （姓名） 报考西安交通大学工程博士专业学位研究生。现对该生政治思想表现、业务基础、外语水平、科研能力、学术成就、承担重大专项情况以及是否具备报考博士生条件做如下介绍，供录取时参考。 推荐人：
14、职称： 单位： 年 月 日 体 格 检 查 表 西安交通大学 报考专业： 姓 名 性别 出 生 年 月 日 婚否 半 正 身 面 一 脱 寸 帽 文化程度 民族 职业 籍 贯 考生本人 通讯地址 所在单位 名 称 联系电话 体检医院骑缝章 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五官科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 1．眼科
15、 2．耳鼻喉科 3．口腔科 左 左 矫正度数 其他眼病 色觉 检查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 右 米 耳疾 左 米 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽 喉 口腔 唇 门 齿 其他 外 科 身长 厘米 体重 千克 皮肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平跖足 其他 说明：此表需双面打印，由考生本人体检时贴好照片交医
16、院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也取消入学资格。 内 科 血 压 毫米 汞柱 心率 （次/分） 医师意见 （签字） 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 呼 吸 系 统 心 脏 及 血 管 腹 部 器 管 肝 脾 肾 其 他 化验检查 （要附化验单据） 血 肝功 尿 胸 部 透 视 检 查 医师签字 其 他 检 查 口 吃 外貌 异常 体 检 结 论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日 （盖章） 复 审 意 见 复审单位签字 （盖章） 备 注
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