预防保健科工作相关制度范本样本.doc

预防保健科工作相关制度1. 公共卫生工作质量检验标准（1）深圳市公共卫生服务质量整体评定标准（医疗机构）2. 传染病管理制度3. 传染病首诊负责制度4. 突发公共卫生事件和传染病疫情监测汇报制度5. 传染病汇报制度6. 传染病疫情汇报管理制度7. 传染病疫情信息网络直报制度8. 门诊日志登记制度9. 传染病病例登记和转诊制度10. 传染病标本采样送检制度11. 肺结核患者转诊制度12. 传染病疫情自查制度13. 传染病管理奖惩制度14. 传染病疫情汇报轮班制度15. 慢性非传染性疾病汇报管理制度16. 死亡病例汇报管理制度17. 精神疾病汇报管理制度18. 疑似职业病汇报管理制度19. 疑似食物中毒汇报制度20. 医院职业暴露管理制度21. 传染病监测工作制度（1） 不明原因肺炎监测工作规范（2） 疟疾监测工作规范（3） 麻疹监测工作规范（4） 感染性腹泻监测工作规范（5） 手足口病监测工作规范22. 传染病归口管理制度（1） 结核病归口管理制度（2） 麻风病归口管理制度（3） 性病规范管理制度1.公共卫生工作质量检验标准（1）深圳市公共卫生服务质量整体评定标准（区级）深圳市公共卫生服务质量整体评定指标一览表（医疗机构）类别权重评定项目分值关键评定指标疾病汇报管理49%法定传染病汇报6039种法定传染病漏报率和汇报质量指标慢性非传染性疾病汇报1205种疾病（恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗、高血压、糖尿病）汇报率和汇报质量严重精神障碍汇报80严重精神障碍汇报率及汇报质量疑似职业病汇报40疑似职业病汇报制度及落实情况死因汇报60死因汇报率及汇报质量传染病监测70不明原因肺炎、疟疾、麻疹、AFP、流感、手足口病、感染性腹泻等监测指标传染病归口管理60结核、麻风、性病等规范管理疾病控制方法51%艾滋病梅毒乙肝母婴阻断50孕产妇艾滋病梅毒乙肝筛查率、已感染孕产妇及新生儿干预率预防接种50产科疫苗管理及新生儿接种率；犬伤门诊接种规范情况感染性疾病门诊建设50门诊设置、相关配置及运转情况医院消毒管理40消毒药品购进使用、消毒合格率医疗废弃物处理30医疗废弃物包装、存放、处理交接情况突发公共卫生处理20应急物资贮备、突发公共卫生汇报及帮助处理情况公共卫生行政处罚10遵守公共卫生相关法律法规情况放射防护60放射防护资质及设备配置情况健康教育和健康促进100健康教育常规活动、专题活动、健康知识知晓率及健康行为形成率等指标妇幼保健100妇幼专题检验结果累计100%1000评定项目分值评价内容及指标评价方法及评分标准得分传染病汇报601.法定传染病网络直报（10分）2.法定传染病漏报率（10分）3.法定传染病汇报立即率、完整率及正确率（20分）4.法定传染病汇报管理（20分）1.查询每个月国家传染病汇报管理系统运行是否正常，有没有登录国家网子系统，无误报预警信息统计得10分。30天无国家网登录统计扣5分；市区CDC收到误预警信息统计扣5分。2.依据市区CDC法定传染病漏报调查结果，法定传染病漏报率2%，扣10分。3.1根据法定传染病汇报时限要求进行汇报，一张未立即汇报卡片扣1分，扣完10分为止。依据国家传染病汇报系统整年汇报统计，统计结果纳入年底考评。3.2汇报卡填写完整率、正确率均95%，每降低1%扣1分，扣完为20分止。依据全市或辖区督导检验统计，统计结果纳入年底考评。4.1医院建立传染病汇报培训、自查、信息反馈机制。每十二个月开展医护人员传染病汇报培训1次以上，得2分；每季将常规疫情分析汇报向临床医生反馈，得2分；每个月开展传染病漏报自查1次，得6分，缺1次扣0.5分。4.2医院HIS系统实现法定传染病汇报即时填报功效（汇报信息化），并已全方面使用，得10分。无信息化扣10分；汇报信息化未全方面使用扣5分（年底现场考评）。慢性非传染性疾病汇报1201.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗、高血压、糖尿病汇报率（30分）2.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗汇报汇报质量（20分）3.恶性肿瘤病理学或组织学诊疗百分比（MV%）66%；部位不明所占百分比（O&U%）5%（20分）4.高血压、糖尿病汇报汇报质量（20分）5.35岁以上人群首诊测血压率90%（20分）6.慢性汇报管理（10分）每季督导考评，年底检验现场复核。1.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗汇报率95%；每降低1%各扣1分，恶性肿瘤10分，脑卒中和急性心梗10分，扣完为止。高血压汇报率得分=汇报率/80%5分。糖尿病汇报率得分=汇报率/80%5分。2.从诊疗时间到汇报时间不超出1个月为报卡立即；汇报卡片填写无缺项为完整，无错误项为正确。报卡立即率、完整率和正确率均95%，每降低1%扣1分，扣完为20分止。3.恶性肿瘤病理学或组织学诊疗百分比（MV%）66%，扣10分。汇报卡ICD编码为C26、C39、C48、C76、C77、C78、C79和C80占汇报卡百分比（O&U%）5%，扣10分。4.高血压、糖尿病汇报汇报质量：从诊疗时间到汇报时间不超出1个月为报卡立即；汇报卡片填写无缺项为完整，无错误项为正确。报卡立即率、完整率和正确率均60%，高血压、糖尿病满分各10分，不及60%按百分比得分。5.医院门诊信息系统中增加首诊测血压模块（5分），首诊测血压率得分=（测压人数/应测压人数100%）/90%15分。6.建立慢性病登记汇报相关制度，得5分。医院信息系统实现精神病汇报卡网络即时填报得5分。精神疾病汇报801.新发病例汇报率（35分）2.汇报立即率（10分）3.报病关键信息完整率（10分）4.严重精神障碍会诊和转诊（10分）5.汇报制度和培训（10分）6.汇报信息化（5分）1.开展严重精神障碍（包含癫痫所致精神障碍、精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相障碍、精神发育迟滞）汇报工作。抽查纸质汇报卡，和病案信息资料、医生门诊日志、联络会诊单和汇报网络管理数据库相查对，获取相关数据。汇报率95%得20分，每降低1%扣1分，60%不得分。汇报率=实际汇报病例数/应汇报病例数100%。2.要求从诊疗时间到汇报时间不超出10日， 报病立即率95%得10分，每降低1%扣0.5分，低于75%不得分。报病立即率=立即上报卡片数/已上报卡片数100%。3.报病关键信息完整率90%得10分，每降低1%扣0.5分，低于70%不得分。报病卡关键信息完整率=填写项目数/应填写项目总数100%。4.查看会诊和转诊统计，无转诊酌情扣分。 5.制订严重精神障碍汇报制度得5分，未制订不得分。医院组织医务人员开展常见精神疾病防治知识培训1次/年（5分），未举行扣5分。6.医院信息系统实现严重精神障碍汇报卡网络即时填报得5分。1.建立疑似职业病汇报机制（8分）2.职业病防治知识培训（16分）1.依据国家、省市法律法规，结合单位实际情况，建立合理、责任明确疑似职业病汇报制度和程序。无制度和程序不得分，有不合理者酌情扣分。年底现场考评。2.1每十二个月最少组织1次相关职业病防治知识方面培训，培训对象包含门诊、急诊、住院部医师等，有培训得6分，无培训不得分。年底现场考评。疑似职业病汇报403.疑似职业病汇报（16分）2.2随机抽查门诊、急诊、住院部医师10人，采取统一考题考评她们对职业病发觉能力及信息汇报掌握水平（总分10分），10人平均成绩为此项得分。年底现场考评3.1经过查询门诊日志、住院病历等资料，发觉1例疑似职业病漏报者扣5分，发觉1例无职业史描述者扣1分，扣完10分为止。采取年中抽查、年底现场考评方法进行评定。3.2查阅所汇报疑似职业病档案，未按要求向监督机构汇报、未通知用人单位和劳动者，发觉1例扣1分，总分6分。（因用人单位和劳动者无法联络或失去联络而未通知不扣分）采取年中抽查、年底现场考评方法进行评定。死因汇报601.死因汇报登记率100%(10分)2.汇报立即率90%（10分）3.死因诊疗不明百分比（10分）4.死因不正确率（10分）5.死亡证填写（20分）依据国家死亡病例汇报系统统计结果及季度督导考评结果。1.现场查看死因汇报统计，死因汇报登记率达成100%得10分，每降低1%扣1分，扣完为止。（死因汇报登记率=医疗机构实际汇报死亡病例数/医疗机构同期死亡病例100%）。2.汇报立即率90%得10分，每降低1%扣1分，扣完为止。3.死因诊疗不明百分比1%，得10分，4%不得分，在1%4%之间每上升0.1%扣0.3分。4.死因不正确率1%，得10分。4%不得分，在1%4%之间每上升0.1%扣0.3分。5.现场抽查20张死亡医学证实书，发觉一处不符合规范扣1分，和网上信息查对，每发觉一处不一致扣1分，扣完20分为止。传染病监测701.不明原因肺炎监测（10分）2.疟疾监测（10分）3.麻疹监测（10分）4.AFP病例监测（10分）5.流感监测（10分）6.感染性腹泻监测（10分）7.手足口病监测（10分）1-4项依据平时督导及汇报结果评分，不在现场考评。5-7项为哨点医院监测，依据网络监测系统统计数据评分，不在现场考评，非哨点医院不得分。1.不明原因肺炎数据上报立即得4分（I类监测医院在每七天二完成上周数据汇报，II类监测医院在每个月10日前完成上月数据汇报）。汇报数据正确完整得4分（抽查原始数据）。配合疾控中心开展流行病学调查和采样，得2分。2.疟疾“三热”病人血检率90%，得2分，未达成不得分。血片质量（要求同时制作厚薄血片且染色规范清楚）合格率90%得3分，未达成不得分。复核镜检结果判定一致率达成100%得5分。抽查10%阴性血片和全部阳性血片，每降低1%扣1分，至扣完5分为止。3.汇报疑似麻疹病例采血率90%得4分，本单位有麻疹试验室，7天内结果反馈率80%得3分；本单位无麻疹试验室，二十四小时送检率80%得3分。每项未达成扣对应分值。4.无漏报和迟报病例得4分，发觉1例漏报或迟报扣2分，扣完4分为止；帮助区CDC采集病例粪便标本，采集率100%得6分，1例未采集扣21分，扣完2分为止。5.整年病例标本采集量：市级医院380份，区级医院200份。标本采集得分=已采集数/应采集数6分。每七天统计上报一次，将统计数据录入网络信息系统。缺报1次扣1分，扣完4分为止。6.哨点医院整年完成600份粪便标本采集。标本采集得分=标本采集数/6003分；完成10种目标菌初步分离、判定，病原菌检出阳性率不低于15%，得2分。阳性菌株标每个月立即送CDC得2分。病例个案信息及相关门诊数据立即录入深圳市疾病控制信息管理系统得3分。信息不完整或不正确扣1分。7.哨点医院平均每个月标本采集20份，标本采集得分=标本采集数/205分。每个月按周统计相关科室门诊数、疑似手足口病病例数等数据报送CDC得5分，有缺报1次扣2分。传染病归口管理601.结核病归口管理（24分）1.1结核病X线诊疗和汇报（10分）1.2结核病转诊管理（10分）1.3抗结核药品管理（4分）2.麻风病归口管理（16分）2.1病例汇报和转诊（6分）2.2制度和培训（7分）2.3诊疗能力（3分）3.性病规范管理（20分）3.1病例汇报（4分）3.2关键性病规范管理（8分）3.3信息录入（5分）3.4诊疗知识培训（3分）1.每三个月督导，年底评定复核。1.1抽查放射科胸片50张，无漏诊疑似肺结核病人得2分，漏诊不得分。抽查放射科工作日志疑似肺结核诊疗50例（不够50例全查），汇报率达98得4分；网络汇报录入正确98得4分；每项未达标不得分，扣对应分值。1.2抽查放射科工作日志疑似肺结核诊疗50例（不够50例全查）和转诊单存根查对，转诊率98得4分；汇报转诊次日前主动到结防机构就诊为转诊到位，转诊到位率达38%得4分；每项未达标不得分，扣对应分值。转诊信息填写完整规范得2分，每缺、漏1项扣0.5分，扣完2分为止。1.3抽查住院肺结核病人病历15份，无出院带药得2分；抗结核药品处方分别独立存放并专题管理登记本得2分；每项不符合要求不得分，扣对应分值。2.每三个月督导，年底评定复核。2.1发觉疑似麻风病人在2天内转诊或汇报慢病机构，得2分，不立即每例扣0.5分。疑似麻风病人登记、汇报、转诊资料完整规范，得2分；每发觉一处错漏扣0.2分。转诊到慢病机构到位率达85%，得2分，不符合不得分。2.2抽查相关医务人员（皮肤科医生、神经科门诊及体检科外科医生）熟悉疑似麻风病转诊制度和步骤，得3分；无制度步骤扣3分，有制度步骤医务人员不熟悉扣2分。相关医务人员接收区级以上“麻风防治专业知识”培训率90%，得4分，每下降5%扣1分，低于75%不得分。2.3抽查皮肤科医生、神经科门诊及体检科外科医生各1-2名问卷调查或访谈，全部熟悉麻风病相关知识得3分，1人不熟悉扣1分，扣完3分为止。3.每三个月督导，年底评定复核。3.1抽查梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染五种性病50例（不够50例全查），汇报率98，得2分，网络汇报录入正确率95，得2分，每项率未达成要求扣对应分值。3.2抽查汇报病例梅毒20例，淋病10例，生殖道沙眼衣原体感染10例（例数不足，则全查），每种性病正确诊疗率和规范诊疗率均达成70%或以上，得8分，每降1%扣0.2分。不含有性病诊疗资质医疗机构，应将患者转介至有诊疗资质机构，不按要求转介病人，此项不得分。3.3抽查10份梅毒病历（不够10例全查），信息完整且立即、正确地录入梅毒母婴项目信息系统，得5分，信息不完整、录入不立即或录入不正确，每例每项扣0.5分。3.4从事性病诊疗服务医务人员应每十二个月接收性病相关知识培训，培训率60%，得1分；抽查5名性病相关医务人员进行知识调查均合格得2分，每名人员不合格扣0.4分。艾滋梅毒乙肝母婴阻断501.艾滋病梅毒乙肝筛查（16分）1.1筛查率95%1.2检测结果录入率98%2.艾滋病干预方法（10分）3.梅毒干预方法（10分）4.乙肝干预方法（10分）5.项目管理（4分）依据项目信息管理系统统计数据，结合专题督导和专题调查结果，现场抽查复核评分。1.孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝筛查率均95%，得8分，每种病筛查率每降低1%扣1分，扣完8分为止。筛查结果深圳市妇幼信息管理系统录入率98%，得8分，每降低1%扣1分，扣完8分为止。录入率=信息系统统计孕产妇筛查数/检验室实际检测人数*100%2.感染HIV产妇及所生儿童服用抗病毒药品干预得5分，1例未干预扣5分。阳性产妇及所生婴幼儿首次随访采血送检工作6周内完成，得5分，1例不符合扣5分。3.感染梅毒孕产妇及其所生婴儿规范诊疗率90%，随访管理率95% ；性伴（配偶）检测率70%。每降1%扣1分，扣完10分为止。4.HBsAg阳性产妇新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白接种率95%。每降低1%扣1分，扣完10分为止。5.有指定专员负责项目组织协调和统筹管理工作，得2分；有组织项目人员参与培训得2分。预防接种501.接种人员资质（8分）2.疫苗冷链管理（12分）3.新生儿疫苗接种率（15分）4.犬伤处理规范（10分）5.报表统计上报（5分）季度督导考评，年底抽样复查1.妇产科、急诊科接种人员取得预防接种人员培训考评合格证，发觉1名无证扣1分，扣完8分为止。2.乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、卡介苗、狂犬疫苗及狂犬免疫球蛋白储存温度符合要求3分，发觉一个储存错误扣3分。有狂犬免疫球蛋白贮备2分，无贮备扣2分。储存疫苗冰箱温度统计完整得3分，统计不全或错误扣1分。疫苗领用登记账物相符得4分，抽查1种疫苗账物复核，账物不符扣4分。3.依据深圳市妇幼信息系统统计，乙肝疫苗和卡介苗接种率90%，得6分，每苗每降低1%扣1分，扣完6分为止。抽查1个月出生新生儿，深圳市妇幼保健管理系统录入率98%，得9分，每降低1%扣1分，扣完9分为止。4.专用冲洗设施齐全得2分，设施不全得扣1分；有接种通知统计得2分；有提供狂犬免疫球蛋白接种服务得2分。犬伤登记实现信息化管理得4分，无信息化不得分。5.新生儿及犬伤接种月报表立即上报得5分，缺报或不立即报1次扣1分，扣完5分为止。感染性疾病门诊建设501.门诊设置（18分）2.防护用具配置（8分）3.采样工具配置（8分）4.门诊日志及消毒统计（8分）5.门诊有效运转（8分）1.分别设置肠道、发烧诊室得5分；设有分诊台、诊疗室、隔离留观室、专用卫生间得8分，每缺一项扣1分。诊室设有洗手设备和干手器材，并能正常使用得5分。2.备有足够个人防护用具（外科口罩、N95口罩、防护服、医用帽、手套、护目镜、鞋套、手消毒液）得8分，每缺一项扣1分。3.发烧门诊有采样用棉签、专用试管、样品保留液、冷藏设备，缺一项或试剂超出使用期扣1分。肠道门诊有采样用棉签、试管、碱性蛋白胨液或CB保留液、冰箱，缺一项或试剂超出使用期扣1分。4.门诊日志规范完整（就诊日期、姓名、性别、职业、现住址、电话、初步诊疗、发病日期、初诊或复诊）得5分。每日有病人排泄物、门诊内器械、桌面、地面、室内空气等消毒统计，得3分。不符合要求每项次扣1分，扣完8分为止。5.结合日常督导、暗访情况，并现场查阅门诊日志及HIS系统统计综合评定，医院预检分诊工作落实，门诊有效运转，得8分。医院消毒管理401.消毒药品使用管理（6分）2.清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术落实情况（6分）3.医院感染控制管理（6分）4.医院消毒效果自查（6分）5.消毒效果检测合格率（8分）6.消毒效果专题检测合格率（8分）季度督导考评，年底复查。1.对消毒药械和一次性医疗器械、器具相关证实进行审核得3分；消毒剂正确使用得3分。抽查3种消毒剂，任何一个无卫生许可批件，扣3分，使用方法错误扣3分。2.严格实施医疗器械器具消毒工作技术规范得2分；严格实施隔离技术规范得2分；严格实施手卫生规范及无菌操作技术规范得2分。3.对全体工作人员进行医院感染相关培训，有培训统计得3分。对医院感染及相关危险原因进行监测、分析并采取控制方法得3分。4.现场查看工作方案和原始统计，医院每个月自查一次，少一次扣1分，扣完6分为止。5.每十二个月委托市/区疾控中心消毒效果监测不少于2次，检测合格率达100%得8分。未检测1次扣4分，检测合格率每降低1%扣1分，扣完8分为止。6.专题检验检测合格率100%得8分，合格率每降低1%扣1分，扣完8分为止。医疗废物处理301.使用专用包装物、容器及警示标识（6分）2.实施分类搜集（6分）3.医疗废物运输工具及暂存点消毒（6分）4.危险废物转移联单制度（12分）季度督导考评，年底复核。1.包装物符合医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识要求，包装物使用有效封口得2分；每个包装物外表全部有警示标识及汉字标签得2分；医疗废物暂存设施有标识得2分。2.根据医疗废物分类进行包装得3分；高危险废物搜集前进行了对应处理得3分。3.医疗废物临时贮存时间不超出2天得3分。运输工具及暂存点有定时清洗消毒统计得3分。4.按要求将危险废物转移联单填写保留并交付相关单位得3分；对院内医疗废物交接进行称重登记，得3分；院内搜集医疗废物总量和转运至医疗废物集中处理中心重量一致（医疗废物交接登记和转移联单登记量一致）得3分；和集中处理单位有签约协议得3分。突发公卫处理201.应急物品贮备齐全(10分)2.突发公共卫生事件处理(10分)1.个人防护用具，物品、物体表面及空气消毒药械齐全，得10分，每缺一项扣2分；扣完10分为止。2.突发公共卫生事件（包含传染病暴发、接种不良反应、食物中毒、职业病等重大影响事件）汇报情况和帮助处理情况。以市级专业机构提供资料评分，发生1宗未立即汇报扣5分；发生1宗不主动帮助处理扣5分。行政处罚10遵守公共卫生相关法律法规因违反公共卫生相关法律法规，受到行政处罚或记分，一宗扣5分，两宗以上扣10分。以市区级卫生监督机构提供资料评分。放射防护601.放射诊疗许可证20分2.诊疗日常管理落实30分3工作人员职业健康管理10分取得放射诊疗许可证并开展对应工作，未持有放射诊疗许可证一票否决，扣60分。1.核查医疗机构全部放射诊疗设备清单（含体检科、手术室、放射科、核医学科、放诊疗科等）。查看设备和许可证副本登记情况，超许可范围从事放射诊疗每项扣10分；未能按期放射诊疗许可证校验扣5分；执业地址和核准地址不一致扣10分。扣完20分为止。2.按以下标准进行评分，2.1-2.5扣完30分为止。2.1放射工作场所配置受检者个人防护用具，发觉任一场所未依据实际需要配置齐全（铅围脖、性腺防护铅裙、铅衣、铅眼镜），扣20分。结合日常监督，每发觉一场次未使用扣5分。2.2提供年度卫生行政部门监督文书，监督意见书限期整改意见未按时落实扣5分。2.3提供年度放射工作场所卫生防护检测汇报，每缺1场所扣5分；检测不合格未立即整改，每场所扣5分。2.4提供年度射线装置影像质量控制检测汇报，每缺1台扣10分；检测不合格未立即整改，每台扣10分。2.5新改扩建放射诊疗建设项目卫生审查情况，未能提交预评价审查、完工验收卫生行政审查文件，每缺一项扣10分。3.提供放射工作人员一览表，按以下标准进行评分，扣完10分为止。3.1放射工作人员持放射工作人员证上岗，每缺5%扣5分。3.2现场抽查510位体检、介入、泌尿外科、心内科、骨科、放射科等接触射线工作人员，核查年度个人剂量、体检、培训情况，每缺一项次扣1分。健康教育和健康促进1001.健康教育常规活动（20分）2.健康教育行专题活动（20分）3.健康知识知晓率和健康行为形成率（20分）4.健康促进医院创建（20分）5.无烟医疗机构创建（20分）1.1每十二个月新编健康教育资料2种，健康教育宣传栏门诊部6期，住院部4期，每少一期（种）扣1分。共12分。1.2每十二个月组织、指导或参与义诊、咨询、讲座等健康教育活动4次，每少一次扣2分。（有时间、专题、参与人员、总结、照片，缺乏一项均视为无效）。共8分。2.1每十二个月开展针对病人或本院职员健康危险原因行为干预项目，有实施方案得3分，有实施统计等佐证资料得6分，有总结得2分，共11分。2.2每2年对本院职员开展1次健康素养（含健康危险行为监测）、健康情况监测及健康需求调查，每缺一项内容扣3分，共9分。3.依据专题调查结果，病人专病健康知识及医护人员健康知识知晓率分别要求90%，病人及医护人员健康行为形成率分别要求85%，每率每降低5%扣1分，共20分，扣完为止。4.有申报创建健康促进医院得5分，有公告承诺书得3分，有实施方案得3分，有基线评定得3分，有实施干预得3分，有阶段评价和总结得3分，共20分。5.1戒烟门诊：专设或在相关诊室加设戒烟门诊得2分，开通并公布戒烟咨询电话得2分，有电话咨询统计得2分，共6分。5.2禁烟标志：随机抽查5个点，电梯、门诊大厅、候诊室、就诊室、住院病房、办公室、楼梯等地方显要位置张贴禁烟标志，每少一个禁烟标志扣1分，共5分，扣完为止。5.3严禁吸烟：随机查看室内场所及室外非吸烟区，每发觉1个烟头扣1分，发觉病人及其家眷吸烟者无人劝阻1次扣1分，发觉工作人员室内抽烟1个扣2分，共7分。扣完为止。5.4无烟销售：随机抽查医院内商店、小卖部、自动货员柜和流动售货车等无烟草制品销售，得2分，有销售不得分。妇幼保健100妇幼保健项目（100分）以当年度妇幼评定结果折算2. 传染病管理制度1、 疫情管理人员定时搜集传染病卡片并进行审核，对有疑问卡片或填写不规范卡片要立即向填写人员查询、查对，正确无误后及将疫情信息进行网络直报，并做好登记。 2、对已汇报传染病卡片当诊疗变更、死亡或误报时要立即做出订正汇报，并重新填写传染病汇报卡，卡片类别订正项，并注明原汇报病名。 3、定时对已上报传染病卡片进行查重，对重卡进行剔除。 4、发觉本年度内漏报传染病病例，应立即补报。 5、对甲类传染病和根据甲类管理乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，其它传染病和不明原因疾病暴发、少见传染病和当地已消除传染病汇报信息，立即上报院领导和当地疾病控制机构，经疾病控制机构确定后，根据法定时限经过网络汇报信息。 6、疫情分析资料要立即向主管领导汇报，使主管领导立即掌握动态。 7、传染病汇报统计资料要保留3年，网络直报疫情信息和相关资料定时导出，制成电子文档双重备份。 8、传染病疫情管理相关资料分类归档保留。 9、疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息汇报系统操作账号和密码，密码要30天更换一次。 10、对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。 3.传染病首诊负责制度 1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊法定传染病病人或疑似病人诊疗、各项登记、传染病报卡、转科和转院等工作负责到底。 2、全部实施诊疗活动医务人员均为法定传染病疫情汇报责任人。 3、首诊医师除按要求进行诊疗活动外，必需按要求填写门诊日志（包含姓名、年纪、性别、住址、诊疗及处理情况），不得漏项并妥善保管备查。 4、首诊医师在发觉法定传染病病人或疑似病例时，须按要求填写传染病汇报卡并登记在传染病登记本上，根据要求时限将传染病汇报卡送医院防保科。发觉甲类或根据甲类管理乙类传染病时，应立即电话汇报防保科，再由防保科向罗湖区疾病预防控制中心及医院相关领导汇报，同时采样至罗湖区CDC送检。 5、首诊医师接诊和处理传染病病人应采取必需防护方法，应根据要求程序和防护等级着装、消毒，预防医源性感染，避免交叉感染。 6、不含有传染病诊疗条件科室，首诊医师须立即将病人转到本院感染科或市第三人民医院，并按要求做好转诊登记。4.突发公共卫生事件和传染病疫情监测汇报制度为加强突发公共卫生事件和传染病疫情监测汇报管理工作，提供立即、科学防治决议信息、有效预防、立即控制和消除突发公共卫生事件和传染病危害，保障公众生命安全，依据中国传染病防治法特制订本措施。1组织机构：突发事件应急处理指挥小组：组 长： 孙喜琢 院 长 副组长： 张天峰 院长助理 成 员： 贾艳丽 医务科主任 林汉群 院办公室主任 邱传旭 社康和公卫管理中心主任 宋艳玲 护理部主任 郑以娟 院感科主任 曹伟玲 药剂科主任 彭伟平 总务科主任黄秀梅 物流中心主任2汇报程序：2.1严格实施突发公共卫生事件应急条例。若发生突发公共卫生事件及发生传染病暴发疫情，在采取紧急处理方法同时根据突发事件应急汇报程序在要求时间以最快速度逐层上报。以下图：首诊医生第一时间汇报 医务科、防保科（现场核实） 首诊医生完整正确填写传染病汇报卡疫情专干核实汇报卡 并电话汇报区、市疾病控制中心，汇报主管院长、院长 1小时之内完成网络直报 2.2周六、周日，节假日及夜间应立即汇报总值班，总值班按程序上报。 3对突发公共卫生事件和传染病疫情隐瞒、谎报、迟报等行为要追究责任。 4疫情控制4.1发生突发公共卫生事件和传染病暴发流行时，突发事件应急处理指挥小组立即组织医务人员根据预防控制预案进行防治，采取一切方法切断传染病疫情传输路径，做好消毒隔离，并立即上报上级卫生行政部门。4.2即封闭传染病病原体污染场所、相关物品、医疗废物及可能造成传染病扩散场所。并按要求对场所实施消毒处理。4.3对病人、病原携带者立即给予隔离诊疗。4.4对疑似病人确诊前在指定场所单独隔离诊疗。4.5对病人、病源携带者、疑似病人亲密接触者，在指定场所进行医学观察和采取其它必需预防方法。4.6 对诊疗明确、需住院诊疗传染病病人及疑似传染病病人，病情许可应立即转诊至定点集中收治医疗机构。5. 传染病汇报制度1、 门诊各科室必需建立门诊日志。2、 天天当班接诊医生必需依接诊次序在门诊日志上认真填写病人姓名、性别、年纪、现住址、职业、发病日期、就诊日期、诊疗名称等14项基础信息，不得漏项，并保留备查。3、 门诊及住院医生发觉法定汇报传染病，或其它关键监测传染病，必需逐项在医院HIS系统中填写传染病汇报卡，并立即传送到医院防保科。4、 临床医生发觉鼠疫、霍乱甲类传染病，或肺炭疽、非经典肺炎等根据甲类进行管理传染病，需立即上报医院防保科、医务科，并今早采取疫点处理方法，立即做好抢救病人工作。医院防保科立即电话汇报区疾控中心，并在2小时内填报传染病汇报卡进行网络直报。5、 发觉乙类、丙类传染病和其它关键监测传染病，需在二十四小时内填报传染病汇报卡，医院防保科在二十四小时内进行网络直报。6、 接诊医生发觉短时间内局部地域发生多例传染病暴发疫情时，必立即汇报医院防保科，防保科核实暴发疫情，并在二十四小时内汇报给区疾控中心。6.传染病疫情汇报管理制度1、实施职务（在岗）医务人员、卫生防疫人员为责任疫情汇报人。 2、责任疫情汇报人发觉甲类或乙类中根据甲类进行管理传染性非经典肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎病人或疑似病人时，应于2小时内向防保科汇报，并填报传染病汇报卡。3、 责任疫情汇报人发觉其它乙类、丙类传染病或疑似传染病病人和要求其它关键监测传染病病人时，应于二十四小时内填报传染病汇报卡。 4、每个月25-30日为医院传染病疫情漏报检验日，并于下月初在全院进行通报。5、 每个月按时将疫情汇报结果反馈给医务科及质控科，作为医疗质量管理一部分，和绩效奖金挂钩。7.传染病疫情信息网络直报制度为了深入加强传染病疫情信息汇报管理，确保汇报系统有效运行，充足发挥网络直报优势，规范本院传染病疫情汇报管理工作，提升汇报效率和质量，为疾病预防控制提供立即、正确监测信息，依据中国传染病防治法、突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息汇报管理措施、传染病信息汇报管理规范等相关法律法规，结合本院实际情况，制订工作制度以下：1、我院为法定传染病疫情责任汇报单位，我院实施职务医务人员为责任汇报人。2、传染病汇报实施谁接诊，谁汇报，首诊医生负责制。3、责任汇报人在发觉法定传染病病例后，依据诊疗结果，根据要求时限立即填写传染病汇报卡进行汇报。发觉漏报应立即补报。4、疫情管理人员应立即审核传染病汇报卡，进行错项、漏项、逻辑错误等检验，如发觉上述问题，立即向汇报人进行核实、补充或订正，将审核后传染病汇报卡立即录入网络直报系统。5、网络直报人员搜集到传染病汇报卡片后，应该根据要求时限和程序经过网络直报系统进行实时汇报，方便上级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和估计、预警。6、已汇报病比假如诊疗发生变更、死亡时，责任汇报人应立即进行订正汇报，并重新填写传染病汇报卡，卡片类别选择订正项，并注明原汇报病名。7、疫情管理人员应每个月对上月汇报传染病疫情进行监测、分析，并上报预防保健科和主管院长。8、责任汇报人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、亲密接触者包含个人隐私相关信息、资料。9、传染病汇报卡应按编号装订，传染病汇报卡及传染病汇报统计应按相关要求保留，保留期限三年。10、传染病责任汇报人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情，给直接责任人及其主管领导行政处分，并给相当经济处罚。11、网络直报人员应保障网络直保系统相关设备和运行环境安全，保障计算机功效正常发挥。常常检验直报系统安全情况，发觉问题立即处理。12、网络直报人员应对网络直报系统帐户、密码等资料妥善保管，密码每个月最少更改一次，通常应在8位以上，应有数字和英文字母组合，并严格保密。8. 门诊日志登记制度门诊日志登记工作是医院传染病管理工作关键内容之一。门诊日志登记质量直接关系到传染病疫情调查,处理和控制。为规范医务人员门诊日志登记,制订本制度。1、门诊部和传染病相关科室要建立门诊日志，具体登记接诊病人。 2、门诊日志要根据日志要求项目填写具体、齐全，内容要确保真实可靠。3、对门诊日志上登记需上报传染病要做出显著标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要加盖疫情已报章。 4、对疑似传染病和确诊传染病病例，要登记其具体内容（如：姓名、性别、年纪、发病日期、诊疗日期、工作单位、家庭具体住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。5、要常常核查所登记门诊日志，发觉问题立即补充、更正。6、年度结束后，对整年门诊日志核查无误后，按要求要求存入资料室，以备后查，在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等方法，以确保门诊日志妥善保管。9. 传染病病例登记和转诊制度1、门诊日志和登记本，包含门（急）诊、检验科、放射科等，对传染病病例，要具体统计就诊病人基础情况，项目齐全，书写规范，14岁以下儿童必需注明家长姓名。初诊病人，注明“传染病卡已报”，复诊病人注明“复诊”字样，首诊发觉传染病人立即转传染科门诊或当地传染病医