武汉建设监理规范用表-全表.doc

A1
总 监 理 工 程 师 任 命 书
工程名称: 编号:
致:(建设单位）
兹任命（注册监理工程师注册号：)为我单位
项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作.
工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字)
年 月 日
注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
A2
工 程 开 工 令
工程名称： 编号：
致：(施工单位)
经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：年月日.
附件：工程开工报审表
项目监理机构(盖章)
总监理工程师（签字、加盖执业印章)
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
A3
监 理 通 知 单
工程名称: 编号：
致：（施工项目经理部）
事由：
内容：
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份.
A4
监 理 报 告
工程名称: 编号：
致：（主管部门）
由（施工单位）施工的（工程部位),存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。
附件：□监理通知单
□工程暂停令
□其他
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注:本表一式五份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构、城建档案管理机构各一份。
A5
工 程 暂 停 令
工程名称： 编号：
致：（施工项目经理部）
由于
原因，现通知你方于
年月日时起,暂停部位（工序)施工，并按下述要求做好后续工作.
要求：
项目监理机构（盖章)
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
A6
旁 站 记 录
工程名称： 编号：
旁站的关键部位、
关键工序

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况:
发现的问题及处理情况:
旁站监理人员(签字）
年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存.
A7
工 程 复 工 令
工程名称： 编号：
致:（施工项目经理部）
我方发出的编号为《工程暂停令》,要求暂停施工的部位(工序)，经查已具备复工条件.经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。
附件：工程复工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师(签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份
A8
工 程 款 支 付 证 书
工程名称： 编号：
致：（施工单位）
根据施工合同约定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后，
同意支付工程款共计（大写）
（小写：
)。
其中：
1. 施工单位申报款为：
2. 经审核施工单位应得款为:
3. 本期应扣款为：
4. 本期应付款为：
附件：工程款支付报审表及附件
项目监理机构（盖章)
总监理工程师（签字、加盖执业印章)
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
A9
例 会 纪 要
工程名称： 编号:
例会时间

例会地点

参加人员
（签到表附后）
建设单位：
监理单位：
施工单位：

主持人

记录整理

上次例会议定事项落实情况：

本次例会要求（本栏不够附续页)

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注:本表与会单位各一份,城建档案管理机构一份。如有不同意见，请在收到文件后48小时内提出，否则
即表示认可纪要内容，按纪要内容执行.
A10
编号：
监 理 月 报
工程名称：
监理单位：
建设单位：
施工单位:
第期
年月日至年月日
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
报告日期年月日
一、工程进度控制
（一)工程进展情况
1、形象进度

2、实际进度与计划进度的对比

（二）本期工程进度控制方面的主要问题分析及处理情况

二、工程质量控制
(一)工程质量情况
1、分项分部工程验收情况

2、材料、构配件、设备进场检验情况

3、主要施工试验情况

（二）本期工程质量控制方面的主要问题分析及处理情况

三、安全生产管理的监理工作
（一）本期施工安全评述

（二）施工单位安全生产管理方面的主要问题及处理情况

四、文明施工管理的监理工作
（一)本期文明施工情况

（二）文明施工管理方面的主要问题分析及处理情况

五、工程造价控制
（一）本期投资完成情况

(二）已完工程量与已支付工程款的统计及说明

(三）工程量与工程款支付方面的主要问题及处理情况

六、合同及其他事项
（一)本期合同及其他事项的管理工作情况

(二）合同及其他事项管理方面的主要问题及分析处理情况

七、本月监理工作统计
序
号
项目名称
单位
本年度
开工以来总计
本月
累计
1
监理例会
次

2
审批施工组织设计(方案）
次

提出建议和意见
条

3
下发监理工程师通知单(不含第8项）
次

4
审定分包单位
家

5
原材料审批
件

6
构配件审批
件

7
设备审批
件

8
发出工程暂停令
次

9
监理抽查、复试
次

10
监理见证取样
次

11
考察施工单位试验室
次

12
考察生产厂家
次

13
监理报告
次

14
工程计量支付
次

八、本期监理工作小结

九、下月工作重点及建议

注：本表一式二份,项目监理机构、建设单位各一份。
A11
武 汉 市 建 设 工 程
质 量 评 估 报 告
(监 理 单 位）
工 程 名 称:
监 理 单 位:
总监理工程师：
监理单位技术负责人:
武汉建设监理协会制
填 写 说 明
1、此评估报告可用于单位工程或分部工程质量验收。
2、此评估报告第三项工程质量验收情况中各条的具体内容应满足相应工程施工质量验收规范要求。
一、工程概况
工程名称,位置,主要结构类型,工程等级,主要工程量及造价.

二、工程各参建单位
建设单位,勘察单位，设计单位,施工（总包及分包单位），监理单位。

三、工程质量验收情况
1、 单位(分部工程质量所含分部（分项）工程的质量均应验收合格。
2、 质量控制资料应完整.
3、 单位（分部）工程所含分部有关安全和功能的检测资料应完整.
4、 主要功能项目的抽查结果应符合相关专业质量验收规范的规定。
5、 观感质量验收应符合要求。

四、工程质量缺陷事故及其处理情况
质量缺陷，质量事故的部位及状况.
处理方案(依据）及过程。
处理结果的复查。
五、竣工资料审查情况
工程竣工资料真实、全面、准确性及组卷的评价。

六、工程质量评估结论
对照相应工程施工质量验收规范提出监理评估结论。
工程监理单位（盖章)
总监理工程师(签字、加盖执业印章）
年 月 日
注:本表一式七份,项目监理机构、建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、质量监督机构、城建档
案管理机构各一份。
B1
施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称： 编号：
致：（项目监理机构）
我方已完成工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附件：□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案
施工项目经理部（盖章
项目经理(签字）
年 月 日
审查意见:
专业监理工程师（签字)
年 月 日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）:
建设单位（盖章）
建设单位代表(签字）
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B2
工 程 开 工 报 审 表
工程名称： 编号：
致：（建设单位）
项目监理机构)
我方承担的工程,已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于年月日开工，请予以审批.
附件：证明文件资料
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见:
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：
建设单位(盖章)
建设单位代表(签字）
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B3
工 程 复 工 报 审 表
工程名称： 编号:
致： （项目监理机构)
编号为《工程暂停令》所停工的部位(工序）已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批.
附件：证明文件资料
施工单位（盖章)
项目经理（签字)
年 月 日
审核意见：
项目监理机构（盖章)
总监理工程师(签字）
年 月 日
审批意见:
建设单位(盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B4
分 包 单 位 资 格 报 审 表
工程名称: 编号:
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位)具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工或安装.请予以审查.

分包工程名称（部位)
分包工程量
分包工程合同额

合计

附件:1.分包单位资质材料
2。分包单位业绩材料
3。分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4.施工单位对分包单位的管理制度
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字)
年 月 日
审查意见:
专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见:
项目监理机构（盖章）
总监理工程师(签字)
年 月 日
注:本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B5
施工控制测量成果报审表
工程名称： 编号：
致: （项目监理机构）
我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。
附件:1。施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表
施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构(盖章)
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B6
工程材料、构配件、设备报审表
工程名称: 编号：
致： （项目监理机构）
于年月日进场的拟用于工程部位的，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。
附件：1。工程材料、构配件或设备清单
2。质量证明文件
3。自检结果
施工项目经理部(盖章)
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字)
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B7
报审、报验表
工程名称： 编号:
致： （项目监理机构）
我方已完成工作，经自检合格，请予以审查或验收。
附件：□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他
施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）
年 月 日
审查意见:
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份,项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份.
B8
分 部 工 程 报 验 表
工程名称: 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成(分部工程），经自检合格，请予以验收.
附件：分部工程质量资料
施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字)
年 月 日
审查意见:
专业监理工程师(签字)
年 月 日
验收意见:
项目监理机构（盖章)
总监理工程师(签字）
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B9
监 理 通 知 回 复 单
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方接到编号为的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查.
附件：需要说明的情况
施工项目经理部（盖章)
项目经理（签字)
年 月 日
审查意见：
项目监理机构(盖章）
总监理工程师/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B10
单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号:
致： （项目监理机构）
我方已按施工合同要求完成工程,经自检合格,现将有关资料报上，请予以验收.
附件:1。工程质量验收报告
2。工程功能检验资料
施工单位（盖章)
项目经理（签字）
年 月 日
预验收意见：
经预验收,该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收.
项目监理机构(盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B11
工 程 款 支 付 报 审 表
工程名称: 编号:
致： （项目监理机构）
根据施工合同约定，我方已完成工作，建设单位应在年月日前支付工程款共计（大写）（小写: ），请予以审核.
附件：
□已完成工程量报表
□工程竣工结算证明材料
□相应支持性证明文件
施工项目经理部（盖章)
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
1. 施工单位应得款为：
2. 本期应扣款为:
3. 本期应付款为：
附件：相应支持性材料
专业监理工程师(签字）
年 月 日
审核意见:
项目监理机构(盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章)
年 月 日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份；工程竣工结算报
审时本表一式五份，项目监理机构、建设单位、城建档案管理机构各一份、施工单位二份。
B12
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致： (项目监理机构)
根据施工合同约定，我方已完成工程施工进度计划的编制和批准,请予以审查。
附件:□施工总进度计划
□阶段性进度计划
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
专业监理工程师(签字）
年 月 日
审核意见：
项目监理机构(盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B13
费 用 索 赔 报 审 表
工程名称: 编号:
致: （项目监理机构）
根据施工合同条款,由于的原因，我方申请索赔金额(大写)，请予以批准。
索赔理由：
附件：□索赔金额计算
□证明材料
施工单位(盖章)
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔,索赔金额为(大写）。
同意/不同意索赔的理由：
附件：□索赔审查报告
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章)
年 月 日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表(签字)
年 月 日
注：本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B14
工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构)
根据施工合同(条款），由于原因，我方申请工程临时/最终延期(日历天）,请予批准。
附件：1。工程延期依据及工期计算
2.证明材料
施工项目经理部（盖章)
项目经理（签字）
年 月 日
审核意见:
□同意工程临时/最终延期（日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。
□不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。
项目监理机构（盖章)
总监理工程师（签字、加盖执业印章)
年 月 日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式四份,项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B15
施工现场质量管理检查记录
编号:
工程名称

施工许可证号

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目负责人

项目技术负责人

序号
检查项目
主要内容
1
项目部质量管理体系

2
现场质量责任制

3
主要专业工种操作岗位证书

4
分包单位管理制度

5
图纸会审记录

6
地质勘察资料

7
施工技术标准

8
施工组织设计编制及审批

9
物资采购管理制度

10
施工设施和机械设备管理制度

11
计量设备设施

12
检测试验管理制度

13
工程质量检查验收制度

14

自查结果:
施工单位项目经理部（盖章）
项目经理(签字）
年 月 日
检查结论：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注:本表用于工程开工前对施工单位质量管理体系建立情况和每月对施工单位质量管理体系运行情况的
检查.本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份.
B16
施工现场安全生产管理检查记录
编号：
工程名称

建设单位

施工单位

项目经理

项目专职安全生产管理人员

序号
检查项目
主要内容
1
安全生产许可证

2
现场安全生产管理机构

3
现场安全生产规章制度

4
项目经理安全生产管理资格

5
专职安全生产管理人员资格和配备人数

6
特种作业人员特种作业操作证书

7
施工机械和设施安全许可验收手续

8
分包单位资质及安全生产许可证

9
应急救援预案

10
安全防护措施费用使用计划

11

自查结果：
施工单位项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
检查结论:
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表用于工程开工前对施工单位安全生产管理体系建立情况和每月对施工单位安全生产管理体系运行情况的检查。本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
B17
混 凝 土 浇 筑 申 请 表
工程名称： 编号：
致：(项目监理机构）
我方已完成（部位）混凝土浇筑准备工作，自查结果如下表。现申请于年月日时开始浇筑。本次计划浇筑强度等级为混凝土立方米，请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名 称
结果
检查人
名 称
结果
检查人
钢筋连接、安装检查

安装预留、预埋

模板支撑体系、模板安装

测量放线检查

混凝土开盘鉴定、混凝土配合比

浇筑准备情况检查

附件：
施工项目经理部（盖章)
项目经理（签字）
年 月 日
复查意见：
审查结论: □同意 □整改认可后浇筑 □不同意
项目监理机构（盖章)
专业监理工程师（签字)
年 月 日
注:本表一式三份,项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B18
施 工 单 位 通 用 申 报 表
工程名称： 编号:
致：(项目监理机构）
事由：
内容：
附件：
施工项目经理部（盖章)
项目经理/项目技术负责人(签字)
年 月 日
审核(查）意见：
项目监理机构(盖章）
总监理工程师/专业监理工程师（签