等级医院评审迎检攻略.doc

全体员工要重点掌握的内容
一、医院的发展目标

二、医院宗旨

三、医院愿景

四、《患者安全目标》知识
1、什么叫患者安全
答：指患者对医院医疗服务过程在客观心理上的认同与信赖。先阶段主要体现在避免和预防患者在接受医疗服务过程中受到任何损害。
2、2010年患者十大安全目标是什么？
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
目标五：提高用药安全。
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。
目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。
目标八：防范与减少患者压疮发生。
目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。
目标十：鼓励患者参与医疗安全。
3、影响患者安全的因素有哪些？
答：（1）医务人员方面：医疗差错；急救复苏技能掌握的熟练程度；对病人及其家属履行知情告知不足；对病人有关诊疗措施的风险程度的把握。
（2）患者及其家属方面：对病情的知晓程度和对进一步诊治措施的选择；隐瞒有关病史；病人对出院医嘱的知晓、理解程度；病人出现精神症状；住院病人擅自离院，在院外可能突发疾病或发生意外。
（3）医疗环境中的有关方面：停电；医院内部的行路安全问题；病人坠楼致骨折、被翻倒的热水瓶烫伤；医院环境不适应新型传染疾病的防治；灾害与事故隐患。
（4）其他原因：医院感染；药物的副作用；医疗设备故障；医学科学的局限性等。
4、在医疗活动中，医务人员应当向患者告知的内容有哪些？
答：病情、诊疗措施、诊疗中可能出现的风险级并发症，影响转归的注意事项，进行特殊检查治疗（包括手术、麻醉、输血、穿刺、放化疗等）前患者及家属同意的签字。此外，医疗费用情况，应遵守的诊疗秩序、规章制度和尊重医护人员诊治权等。
5、常用识别患者的方法有哪些？
答：（1）执行查对制度（姓名、性别、年龄、床号、住院号等）；2）腕带识别；（3）患者家属及陪护亲友识别；（4）身份证识别；（5）指纹识别。
6、在实施哪些诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法？
答：在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法。（不得以床号作为识别依据）
7、手术差错中最常见的差错有哪些？
答：手术患者差错、手术部位差错和手术方式差错。
8、如何防止手术及有创高危操作部位及术式发生错误？
（1）建立与实施手术前与有创高危操作前必备资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）确认制度与程序，有交接核查表。
（2）手术与各种有创高危操作前有手术与操作医师在手术与操作部位作标示，并主动
9、交接班制度中所说的“三交接”指的是什么？
答：床头交接、口头交接和书面交接。
10、医疗设备安全管理有哪些要求？
答：要定期维护、保养、检测和校正，使设备始终处于最佳技术状态，确保设备完好。
11、何谓“危急值”？
答：“危急值”指检验、检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。
12、检验中发现生命危急值应按怎样的程序处理？
答：（1）立即检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求。
（2）询问医生该结果是否与病情相符；
（3）查看历史记录；
（4）必要时重新采集标本进行检测。
13、危急值如何报告登记？
答：检验科确立危急值后，应立即通知申请者或取结果，并将危急值病人的姓名、科室级床号、日期、时间、报告人、检验结果等记录在《危急值报告登记本》上。尽快发出报告，并电话通知临床科室。
14、对接获的口头或电话通知的危急值结果时，接获者应如何处理？
答：必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与科室、报告时间，进行确认后方可提供医师使用。
15、试述医学检验申请单的性质与填写要求？
答：检验申请单是临床医师向检验科申请生物标本检测的合同，是检验科开展检测活动的依据，检验科应按病历保存时间保留原始申请单。
申请单由经治医师逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章。
16、WTO患者安全联盟等就安全用药管理提出哪个5个目标？
答：正确的剂量、正确的时间、正确的病人、正确的途径、正确的用药。
17、试述加强护理用药安全管理的措施？
答：用药前查阅新药说明书、查看配伍禁忌、询问有无过敏史、了解患者情况、掌握不良反应及处理措施、药物用量准确、 使用静脉血管，要有自我保护知识。
18、做好输液安全的措施有哪些？
答：严把药物配伍禁忌、查对与巡视观察关，选择合适静脉输注流速，预防与及时处置输液反应和并发症。
19、紧急抢救急危重患者的情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应如何做？
答：向医生重复背述，确认后执行，在执行时有双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。
20、常见的输液反应有哪些？常见的原因有哪些？
答：（1）发热反应：输入致热物质引起。多由于输液瓶消毒灭菌不彻底，输入的溶液或药物制品不纯，消毒保存不良，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作等所致。
（2）急性肺水肿：1）由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起；2）病人原有心肺功能不良。
（3）静脉炎：1）长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应；2）输液过程中未严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。
（4）空气栓塞：1）输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气；2）加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。
21、如何执行超常规用药医嘱？
答：医护双方采取主、被动复述方式核查无误后执行并记录。
22、高危药品包括哪些？
答：高浓度电解质制剂，肌肉松弛剂，细胞毒化等药品。
23、何谓药品不良反应？
答：指合格药品在正常用法用量下出现的与用药无关的或意外的有害反应。
24、哪些情况易发生二重感染？
答：反复使用广谱抗生素；老年体弱及幼儿易发生二重感染。
25、病房用药安全管理工作中的“四定，五常法”各指什么？
答：“四定”：定位放置，定量管理，定人负责，定期检查，各班执行；“五常法”：常组织，常整理，常清洁，常规范，常自律。
26、麻醉药品的“五专”管理的主要内容？
答：专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专用登记。
27住院患者跌倒评估的内容有哪些？
答：患者评估、药物治疗评估、排泄评估、活动评估、环境评估、教育评估。
28、警示标识从形式上可分为哪三类？
答：警示标牌、警示标签、警示标语。
29、哪些病人是容易发生压疮的高危人群？
答：（1）昏迷、瘫痪者；（2）老年人；3）肥胖者；（4）身体瘦弱、营养不良；（5）水肿病人；（6）疼痛病人；（7）石膏固定的病人；（8）大小便失禁者；（9）发热病人；（10）使用镇静剂的病人。
30、如何预防压疮的发生？
答：（1）避免局部组织长期受压。（2）避免摩擦力和剪切力的作用。（3）避免局部潮湿等不良刺激。（4）促进局部血液循环。（5）改善肌体营养状况。（6）健康教育。
31易引起医源性感染的因素有哪些？
答：多次进行侵袭性操作；使用未经完全灭菌的各种医疗器械；环境污染严重，如医疗用具、空气、医务人员的手等；输入已被污染的药品、血液及血制品等；医务人员的职业暴露等等。
32、何为5C策略？
答：手清洁（Clean hand），物品清洁（Clean products），执业清洁（Clean practices），设备清洁（Clean equipment），环境清洁（Clean environment）。
33、医疗废物的定义？
答：指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
34、医疗废物分哪五大类？
答：医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物五大类。
35、哪些是医疗不良事件？
答：药物不良反应、病员意外伤害、医疗失误或缺陷、发现特殊传染性疾病和院内感染事件。
五、医疗与服务质量咨询和投诉
（1）医务科投诉办信息
部门：琼中县人民医院信访办
办公地点：综合大楼5楼
办公时间：周一至周六上午：08：00—11：30
周一至周五下午：14：30—17：30
投诉电话：[phone]
反馈时间：一般性纠纷5个工作日内向投诉人反馈初步答复意见；比较复杂，涉及多科室的投诉事项，10个工作日内反馈初步答复意见。
（2）医疗纠纷的解决途径
根据《海南省医疗纠纷预防与处置暂行规定》规定，医疗纠纷有索赔要求的，公立医疗机构不得自行协商处置。因此我省医疗纠纷解决的主要途径为：
A、行政调解；
咨询电话：[phone]
B、司法诉讼
咨询电话：[phone]
六、关于院务公开
（一）对社会公开
内容：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知等。
方式：医院门户网站，门诊楼大厅，各窗口或墙上显示屏，公告栏，专家介绍栏等。
（二）对服务对象公开
内容：各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及办公室地点、联系方法，医疗纠纷处理程序和途径等。
方式：各检查科室墙上，门诊大厅、药房和收费窗口电子显示屏，门诊清单，住院一日清单和出院总清单，各种宣传小册子等。
（三）对内部职工公开
内容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用情况、职工权益、药品设备等物资购置情况、出国考察等。
方式：职代会，院周会，医疗质量专辑，医院院务公示栏等。
七、患者的权利和义务
患者的权利：
1、有权接受治疗，不因国籍、性别、年龄、宗教或社会地位而受到歧视。
2、有权在安全及隐私的医疗环境接受诊疗照顾。
3、有权参与诊疗照顾过程讨论，并决定治疗方式，包括选择其他治疗或拒绝治疗。
4、有权询问并得知关于病情诊断、检查检验结果、治疗方针及预后。医生会为其保密诊疗过程中透露的相关信息。
5、有权决定是否在病危时实施抢救。
6、有表达减轻疼痛的权利。
7、有权要求医护人员提供疾病照顾、用药知识、包含饮食或生活等医疗信息。
8、在征得医院和医师的同意之后，病人有权复印自己病历。
9、有权知道相关医疗服务的收费情况。
10、若对医院有任何抱怨或建议时，有权向医院提出意见并得到回应。
患者的合作义务：
1、为确保安全，请病人或家属主动并正确告知医护人员自身的健康状况，真实的病历资料。
2、请病人和家属积极参与决定治疗方案，在接受治疗前请充分了解其内容以及各种治疗方法可能造成的结果。
3、应严格遵守经双方同意的医疗计划和程序，并与医护人员密切合作。
4、请遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利。勿要求医师提供不实的资料或诊断证明，遵守医院门禁，感染控制措施，不得在病房内吸烟，避免影响整体病人或他人权益。
5、请病人和家属在各项检查和诊疗前，配合医务人员进行身份验证，医院鼓励患者主动参与医疗各项活动和各种形式的医疗知识讲座等。
八、患者合法权益
患者的健康和平等医疗权、知情同意权、决定和选择权、隐私权、保密权、诉讼权、肖像权。
九、评审问答
1、回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是什么？
答：回族—不吃猪肉；基督教—饭前祷告；佛教—素食。
2、病人转接要点是什么？
答：（1）转接病人交接记录单上由转出科室护士填写转入科室名称；
（2）让工人单独转运前必须确保工人了解目的地明确；
（3）交接病人首先要确认病人身份；
（4）交接单填写完整。
3、医生下达口头医嘱时，护士怎么做？
答：（1）护士有条件记录口头医嘱复读或复述；
（2）双人核查执行。
4、麻醉药品的“五专”指什么？
答：专柜、专锁、专册、专方、专人。
5、高危药品的标志是什么？
答：分区放置，标红底白字“高危药品”标识。
6、口服药执行要点
答：确保发药到口，如病人不在，则不能发药。
7、输液反应有哪些？
答：输液反应有发热反应、急性肺水肿、空气栓塞。
8、我院护理管理体系是怎样的？
答：护理部主任、科室护士长、护士三级管理体系。
9、护士给病人输血时的操作要点有哪些？
答：（1）两人核对、项目齐全；
（2）每袋血都要床旁核对（带病历）；
（3）输血过程中观察不良反应，输血开始时、15分钟、输血结束有记录；
（4）输血后将血袋及时收回血库保存。
10、抢救物品和设备“”有哪些？
答：定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修。
11、交接班内容？
答：（1）住院病人总数，出入院、转科（院）手术、死亡人数。新人院病人、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊处置病人的病情变化及病人情绪变化等。
（2）病人诊断、手术名称、病情、特特用药、护理要点及观察要点。
（3）执行医嘱、各种治疗检查结果及标本采集，对未完成的工作需向交班护士交代清楚。
（4）储备药、毒/麻药品及抢救药品、器械、仪器等数量及性能。
（5）交接班者共同巡视检查病房，要求达到清洁、整齐、安静、安全、舒适。
（6）床边交接班内容：①病情意识、瞳孔、面色、脉搏、呼吸及各种专科情况等；②输液情况：速度、有无渗漏和静脉炎、输液反应等；③各种导管有无脱落或阻塞，是否通畅、引流液色、形状、量等；④全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等变化；⑤特殊治疗；⑥床铺是否整洁、干燥；⑦病人的情绪变化等。
12、行动受限患者的评价和安全防患措施？
答：落实保护性约束要求和跌倒/坠床风险管理要求。
其他问题：
（1）您所负责的病人知道“腕带”的重要性吗？
（2）您科室的医疗、护理质量管理人小组成员是谁？科室里做过哪些持续质量改进项目？
（3）您了解自己的分级管理所属级别和要求吗？（了解所属级别的培训要求、科室、相关培训的要求、所承担工作的职责）
十、检查中还可能涉及的询问
各专业，如：急诊、药剂、麻醉、病理、影像、临检、设备等尚不包括在此，涉及医疗类的详见医疗类核心制度。
1、实行分时段预约门诊服务、预约诊疗制度与规范；
2、转科、转院相关制度与流程。
3、出院管理相关制度。
4、医疗保险相关规定；
5、如何保证患者选择权，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度；
6、了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰；
7、知晓并遵守保护患者隐私的相关规定；
8、临床“危急值”管理流程，模拟考核医生接获、记录、处理等；
9、医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度；
10、如何鼓励和宣传“患者及家属参与医疗安全管理的措施”；
11、医疗风险防范和控制技能培训内容和医疗技术风险处理预案，（1）医疗技术分级，手术与有创操作的分级管理（2）围手术期管理，患者身份的识别，手术部位的标识，手术前三方核对，手术风险评估。
12、“临床路径”中各级人员职责，目标责任制。
13、“单病种管理”培训内容。
14、门诊管理核心制度。
15、各级各类人员应急知识、技能和能力的培训和考核，预案的知晓程度。
16、诊疗组织机构科主任领导下、三级医师负责制、各级人员有明确的岗位职责与技能要求。
17、评审中专家们会抽查员工们对应急管理工作的熟知程度，请各科室组织员工学习了解相关内容，参见“医院各项应急管理预案流程”医院各项应急预案手册”。

十一、医院评审二级查房考核表
项目
检 查 内 容
准备工作
行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师鱼贯而入。
站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师站在病人的左侧。
准备充分：住院医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。
住院医师
1、 详尽汇报病史诊断思路、治疗方案、必要的辅助检查。
2、病史特点，治疗情况分析、判断，相关检查结果分析、判断。
3、基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确）
4、查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅，具有较强的条理性和规范性。
主治医师
1、对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳总结。应突出重点，条理清晰。
2、对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）及提出解决主要问题的能力。
3、通过查房反映的承上启下的作用和能力
4、基本技能考核（选择相应项目）
（副）主任医师
1、对下级医师汇报内容进行归纳、评价。是否进行归纳、评价的水平和能力。
2、根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。
3、结合病历，提供和介绍相关的进展情况。
4、对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。
5、检查护理质量（病人的舒适度，基础护理质量及专科护理质量）
6、检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整）
病房交接班
1、医务人员着装整洁，站立端正。
2、交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重危病人重点交班。
3、医师对重点病人补充交班内容。
医疗措施落实
1、医嘱开具规范，内容清楚、完整。
2、检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具体检查时间（包括预约及病房安排）
3、治疗医嘱执行到位、规范。
十二、法律法规知识
全院医护人员要掌握医疗各种法律法规：（上网看熟具体内容）
一、卫生部医德规范
医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。
医德规范如下：
1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。
　　2、尊重病人的人格和权利。对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产情况，都应一视同仁。
　　3、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情，关心和体贴病人。
　　4、廉洁奉公。自觉遵守纪律，不以医谋私。
　　5、为病人保守医密，实行保护性医疗，保护病人稳私。
　　6、互学互尊，团结协作。正确处理同事间的关系。
7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。
二、卫生部“八不准”
1、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。
2、 医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。
3、 医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。
4、 医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。
5、 医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
6、 医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立分解项目收费或提高标准加收费用。
7、 医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。
8、 医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。
三、我院医务人员语音规范
为进一步提升医疗服务质量，维护医务人员的良好形象，特制定此规范。
（一）对待患者
1、言语要关切、耐心、细致，要说关心的话、劝导的话、严谨的话，不说嫌弃话、 无原则的话；
2、对待吵闹者，言语要冷静、耐心、和蔼，要说讲道理的话、疏导的话，不说威风话、激动话；
3、尊重患者隐私权，不在言谈中泄露患者的隐私。
（二）对待同志言语要热情、诚恳、谦虚、直爽，要说关心的话、商量的话，不说挖苦的话、偏激话、低级话。
（三）在医院交谈尽量请讲普通话，交谈中善于倾听，不随便打断他人谈话，不鲁莽提问，不问及他人隐私，不要言语纠缠不休或语带讽刺，更勿出言不逊，恶语伤人。
（四）语言要文明、礼貌、准确，恰当运用五句十字，即“您好”“请”“谢谢”“对不起”“再见”。
（五）与同行交谈，注意措辞分寸，谦虚谨慎，不卑不亢，维护医院形象，不互相倾轧，客观正派，不涉及同行机密。
四、手术管理制度和外科手术、麻醉医师分级管理规定
（一）、手术管理制度
（1）、手术室护士长是手术室护理质量与安全管理第一责任人，有具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。
（2）、工作人员管理
1）凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防治交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
2）进入手术室必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染的患者需戴双层口罩后入室。手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着。
3）进入手术室人员未取得医院管理部门的许可，任何人员、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学习和参观者，需由老师带领或经医务科或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得随意走动及进入其他的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
5）手术室在夜间及假日应当设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
（3）、环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员应当在指定地点就餐。
（4）、手术部位感染率监测：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术部位感染率。
（二）、手术前讨论制度
（1）凡须施行手术的病人，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断。
（2）三级手术有特殊情况时（如高龄、高血压、心脏病等），应该进行术前讨论。
（3）术前讨论由科主任主持。住院医师报告病历，提高诊断与鉴别诊断、手术指证、术前准备措施。
（4）术前讨论中，手术医师须提出手术方案，术中可能出现的并发症及相关的预防、处理措施，以及术后处理要点。
（5）住院医师将讨论情况及时记入病历，并于手术前24小时内写出术前小结。
（三）、手术风险评估制度
为提升医疗环节质量，进一步加强手术安全管理，充分科学地评估患者手术前状态，根据《二级综合医院评审标准》，我院特制订手术风险评估制度如下：
一、医师对需实施手术治疗的患者应进行手术风险评估。
二、医师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像资料、实验室检查资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
三、医师在术前应对患者按照手术风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重缓急、营养状况、心理状况做出正确判断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、评估结果制订出合理、有效的治疗方案，并做好术前知情同意工作。
四、对患者术前评估级别超过NNIS 2级（2分），应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。对患者术前评估级别超过NNIS 3级（3分）的按照《琼中县人民医院手术分级管理制度》中四级手术相关规定进行。
五、患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与患者及家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好知情同意工作。
（四）、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
　　二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
　　三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
　　四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
　　五、实施手术安全核查的内容及流程。
　　1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
　　2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
　　3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
　　4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
　　六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
　　七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
　　八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
　　九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
（五）、手术医师资格分级授权管理制度
一）、手术分类
    主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：甲类手术； 乙类手术；丙类手术；丁类手术。（详见海南省临床各科室手术分类）
    注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
    二）、手术医师分级
    根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
    （一）住院医师
    1. 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
    2. 高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
    (二)主治医师
    1. 低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2. 高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
    (三)副主任医师：
    1. 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。
    2. 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
    (四)主任医师
    三）、各级医师手术范围
(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
    (二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
    四）、手术审批权限
    手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。
    （一）正常手术
    甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批。
    乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。
    丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。
    开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
    (二)特殊手术
    凡属下列之一的可视作特殊手术：
    1. 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
    2. 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
    3. 各种原因导致毁容或致残的。
    4. 有重大医疗事故争议的。
    5. 同一病人24小时内需再次手术的。
    6. 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
    7. 大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。
    此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
五）、二级医院手术范围
二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术。
（六）、麻醉医师分级授权管理制度
一）、助理医师 在各级医师指导下担任一定范围的麻醉工作，如神经阻滞麻醉(包括臂丛、腰丛、颈丛)，部分推管内麻醉(包括腰麻、骶管、胸腰段硬膜外麻醉)，部分全身麻醉(包括普外、妇产、泌尿、骨、耳鼻喉、口腔、整形等科手术的各种全身麻醉法)和气管插管术。
二）、低年住院医师[(大学毕业后从事麻醉工作三年以内) 独立或指导助理医师进行上述各种麻醉操作和管理，掌握术中常规监测技术以及输血补液。初步掌握心、肺复苏术。
三）、高年住院医师大学毕业后从事麻醉工作三年以上)
除低年住院医师的内容外，逐步掌握高位硬膜外麻醉，部分开胸手术的麻醉(包括食管、纵隔、肺的手术)，脑外科脑膜瘤、听神经瘤等手术的麻醉。部分特殊病例的麻醉(如柯兴氏综合征、胰岛细胞瘤等)，支气管及双腔管插管技术。在上级医师指导下操作部分心脏手术麻醉、低温麻醉、控制性低血压麻醉。熟悉术中各种监护技术，掌握心、肺、脑复苏术。
四）、主治医师 主治医师是手术麻醉的中坚力量，如人员编排合理，应采用主治医师负责制度，指导助理医师及住院医师进行上述各种麻醉操作和管理，独立操作病危、疑难病例的麻醉。掌握各种特殊病例的麻醉(如嗜铬细胞瘤、肾移植术等)，心脏直视手术的麻醉。掌握术中各种监护技术，熟练掌握心、肺、脑复苏术。
五）、正、副主任医师 指导各级医师操作比较疑难病例的麻醉及解决各级医师麻醉操作意外，开展有关麻醉的新方法及新技术
五、护士条例
第一章　总　　则
　　第一条　为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，制定本条例。
　　第二条　本条例所称护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。
　　第三条　护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履行职责，受法律保护。
　　全社会应当尊重护士。
　　第四条　国务院有关部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展。
　　国务院有关部门和县级以上地方人民政府应当采取措施，鼓励护士到农村、基层医疗卫生机构工作。
　　第五条　国务院卫生主管部门负责全国的护士监督管理工作。
　　县级以上地方人民政府卫生主管部门负责本行政区域的护士监督管理工作。
　　第六条　国务院有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士，应当授予全国卫生系统先进工作者荣誉称号或者颁发白求恩奖章，受到表彰、奖励的护士享受省部级劳动模范、先进工作者待遇；对长期从事护理工作的护士应当颁发荣誉证书具体办法由国务院有关部门制定。
　　县级以上地方人民政府及其有关部门对本行政区域内做出突出贡献的护士，按照省、自治区、直辖市人民政府的有关规定给予表彰、奖励。
第二章　执业注册
　　第七条　护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。
　　申请护士执业注册，应当具备下列条件：
　　（一）具有完全民事行为能力；
　　（二）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；
　　（三）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；
　　（四）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。
　　护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除应当具备前款第（一）项、第（二）项和第（四）项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。
　　护士执业资格考试办法由国务院卫生主管部门会同国务院人事部门制定。
　　第八条　申请护士执业注册的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门提出申请。收到申请的卫生主管部门应当自收到申请之日起20个工作日内做出决定，对具备本条例规定条件的，准予注册，并发给护士执业证书；对不具备本条例规定条件的，不予注册，并书面说明理由。
　　护士执业注册有效期为5年。
　　第九条　护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告。收到报告的卫生主管部门应当自收到报告之日起7个工作日内为其办理变更手续。护士跨省、自治区、直辖市变更执业地点的，收到报告的卫生主管部门还应当向其原执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门通报。
　　第十条　护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在护士执业注册有效期届满前30日向执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请延续注册。收到申请的卫生主管部门对具备本条例规定条件的，准予延续，延续执业注册有效期为5年；对不具备本条例规定条件的，不予延续，并书面说明理由。
　　护士有行政许可法规定的应当予以注销执业注册情形的，原注册部门应当依照行政许可法的规定注销其执业注册。
　　第十一条　县级以上地方人民政府卫生主管部门应当建立本行政区域的护士执业良好记录和不良记录，并将该记录记入护士执业信息系统。
　　护士执业良好记录包括护士受到的表彰、奖励以及完成政府指令性任务的情况等内容。护士执业不良记录包括护士因违反本条例以及其他卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。
第三章　权利和义务
　　第十二条　护士执业，有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位