医院管理资料审阅.doc

第六章　医院管理
一、依法执业
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6.1.1 依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

6.1.1.1
院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
【C】
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
1.《医疗机构执业许可证》原件或复印件、校检记录及申请变更登记的相关证明
2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
2.医务科或人力资源部科室设置的相关资料核实科室诊疗项目与执业许可证核准的诊疗科目相符合，科室名称与执业许可证名称相符合。
3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。
6．1．1．1
【B】符合“C”，并
1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。

2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。
医院命名为“中心”或“研究所”的机构相有卫生行政部门审批文件。
【A】符合“B”，并
1.无未经卫生行政部门审批的“中心或“研究所”等机构。
2.无对外出租、承包科室及“院中院”。
医院上三个年度的财务报表查看与医院有长期资金往来的第三方医疗机构的业务范围，排除“院中院”。
6.1.2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

6.1.2.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
6.1.1.C1
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
医疗技术准入及监管管理制度，医生医疗权限管理制度，医院现有的二三类技术许可证明。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。

5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
卫生行政部门监督意见及整改情况记录。
【B】符合“C”，并
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
查阅2009-2012年赔偿案件档案,未发现一级甲等主要责任以上的医疗事故。
【A】符合“B”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
通过医疗管理部门对诊疗活动的督导记录，说明对诊疗活动进行全程管理的改进措施落实，效果分析有效。
6.1.2.2
医院开展法律法规教育，有教育评价。
【C】
1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
相关部门定期组织开展法律法规培训的计划及执行文件。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
新员工卫生法律法规培训的考核记录。
【B】符合“C”，并
1.进行培训教育评价，提高培训效果。
根据培训效果和考核评价记录，整改培训方式内容的相关措施。
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。

【A】符合“B”，并
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。

一、依法执业
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6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。

6.1.3.1
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
医院工作制度中关于卫生技术人员执业资格审核与执业准入规定。（规定内容包括严格、规范的考核准入办法）
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
主管部门的医师档案管理和执业地点实时监管记录。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
研究生、实习生、进修生执业资格相关的管理规定。
4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
职能部门对执业检查监督材料，包括：频率、范围、整改措施情况进行评价。
2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。
完整的医院卫生技术人员、实习生、研究生、进修生执业管理档案资料。
3.研究生、进修生执业管理资料完整。
【A】符合“B”，并
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。

6.14 按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。

6.1.4.1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
【C】
1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。
6．1．1．1 C1
2.发布的医疗信息真实可靠。
1.医院工作制度中关于医疗信息和广告发布管理的制度，已经或正在发布的医疗广告批复文件或资料。
3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
【B】符合“C”，并
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
医院工作制度中关于医疗信息和广告发布管理的有关制度，管理部门的工作制度、岗位职责、监管措施及相关审批监督记录。
2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。
【A】符合“B”，并
职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
6.1.5 有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

6.1.5.1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
【C】
1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
医院完整的管理规章制度、岗位职责、诊疗规范的相关文件。
2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
医院提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的培训计划及执行文件。
3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。

【B】符合“C”，并
1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。

2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
职能职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管的记录,对存在问题的改进措施。
【A】符合“B”，并
规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
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6.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。

6.2.1.1
公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。
【C】
1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。

2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展。
医院办公会议制度，医院工作会议、党政联席会议、重大事项会议记录等相关文件，核实各部门共同参与情况。
3.院领导深入科室，开展行政查房。

4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。
主管行政部门对院领导年度考评、述职情况接受群众评议的材料或相关记录。
【B】符合“C”，并
院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。
6．2．1．1 C3
【A】符合“B”，并
鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。
6．2．1．1 C3
6.2.1.2
公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）
【C】
1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
1.重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项的管理制度，包括且不限于院办公会议制度、院务公开制度和职代会制度等。
2.评审周期内，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项的院办公会会议纪要、职工代表大会纪要、信息公示资料等记录。
2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。
主管部门提供“三重一大”事项按管理权限和规定报批的信息公开公示记录。
【B】符合“C”，并
1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。

2.相关重大事项应事前充分论证。

【A】符合B”，并
“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。
“三重一大”的典型事例的事前论证报告或记录，与员工沟通、征求意见的记录。
6.2.2 医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

6.2.2.1
医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。
【C】
有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。
架构合理的医院组织结构图和机构设置的相关文件。
【B】符合“C”，并
组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。

【A】符合“B”，并
医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。
更新前后不同版本的组织结构图。
6.2.2.2
依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。
【C】
1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。
全院性工作制度、流程及岗位职责与部门的组织结构相一致。
2.有各部门工作制度和流程。
各部门工作制度和流程文件，以及分工更新情况并与组织架构图更新相一致。
3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。
【B】符合“C”，并
1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。
医院各部门工作制度和流程汇编、修订、审核流程及工作制度调整的审核记录。
2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。

【A】符合“B”，并
管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
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6.2.2 医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

6.2.2.3
加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。
【C】
1.实行目标管理责任制，有考核办法。
人力资源部提供医院指定负责效能建设科室的相关证明文件和目标管理责任制与考核办法。
2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。
职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。

【B】符合“C”，并
1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。
医院主管部门对目标责任落实情况的督导检查记录,对目标考核进行奖惩和总结评价的相关记录或证明材料。
2.落实目标考核奖惩措施。
【A】符合“B”，并
实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。
效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实的工作记录。
6.2.3 各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。

6.2.3.1
部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。
【C】
1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。
多部门共同参与的联席会议制度及相关规定、会议记录。
2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1～2次，并有记录查询。
3.每次会议有明确议题和明确牵头部门。
【B】符合“C”，并
1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。

2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。
效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实的工作记录。
【A】符合“B”，并
1.沟通效果良好，促进团队协作。
医院多部门团结协作、交流沟通取得良好效果的典型案例及相关的记录。
2.执行会议决议有成效。
6.2.4 管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

6.2.4.1
医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。
【C】
1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。
医院定期组织各级管理人员进行法律法规和管理知识教育与技能培训计划及执行文件。（核实签到率及学分情况）
2.相关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12个学时。
【B】符合“C”，并
医院至少能运用一项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。

【A】符合“B”，并
1.院长对近二年卫生行政部门新发布规章与医院现行制度不一致有修改。
近二年医院制度修改展示。
2.医院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。
6.2.4.2
建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。
【C】
有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告。
医院指定相关部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集的数据和定期报告资料。
【B】符合“C”，并
使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。
医院运用质量改进方法及质量管理技术工具对医院运行和医疗业务指标分析、检查的记录材料，这些数据在医疗质量管理、绩效分配中的指导应用，取得成效的资料。
【A】符合“B”，并
将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
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6.3.1 医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

6.3.1.1
明确所在区域内本医院的功能任务与目标。
【C】
1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。
医院发展的宗旨、目标、功能任务相关资料。
2.医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。

【B】符合“C”，并
1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工参与讨论。
医院宗旨、愿景、目标、功能任务及中长期规划向职工征求意见的记录，通过职工代表大会表决的会议记录。
2.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。

【A】符合“B”，并
1员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。

2.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。
访谈院领导，重点了解医院围绕目标、宗旨、功能任务都取得了哪些工作成绩。
6.3.2 制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

6.3.2.1
根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
【C】
1.根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
医院“十二五” 发展规划和年度工作计划（核实这些规划是否与医院的功能任务一致性）。
2.医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。
3.根据医院计划制定各科室的年度计划。
【B】符合“C”，并
1.医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。
医院职工代表大会审议通过的中长期规划。
2.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。
3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

【A】符合“B”，并
1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。
医院宗旨、愿景、目标、功能任务及中长期规划向职工征求意见的记录，通过职工代表大会表决的会议记录。
2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。

6.3.3 有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

6.3.3.1
医院总体发展建设规划经相关部门批准。
【C】
1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。
医院总体发展建设规划及主管部门建设项目批准文件。
2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。
【B】符合“C”，并
1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。

2.各建设项目档案完整。
在建或已经建设的项目档案。

【A】符合“B”，并
加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。
基建项目全过程跟踪审计的审计报告，包括第三方审计机构出具的工程结算、工程财务决算审计报告。
6.3.3.2
医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
【C】
1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。
医院在用建筑的消防验收批文和消防部门每年的安全检查反馈报告。
2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。

【B】符合“C”，并
新建、改建、扩建医院建筑体现以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。

【A】符合“B”，并
医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。
医院消防设计审查意见书、 环境影响报告批复等文件。

四、人力资源管理
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6.4.1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。

6.4.1.1
设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。
【C】
1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。
人力资源管理部本部门机构设置文件，部门管理制度和岗位职责并能及时更新。
2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。
3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。

【B】符合“C”，并
1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。

2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。
医院全员岗位聘用实施办法和制度等文件。
【A】符合“B”，并
人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。

6.4.1.2
医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配臵方案。
【C】
1.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。
医院人力资源管理发展规划。
2.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。
3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。
4.有人力资源配置调整方案与调整程序。
医院人力资源配置调整方案与调整程序资料。
【B】符合“C”，并
1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。
医院人力资源发展规划具体的落实措施。
2.人才梯队合理，满足医院持续发展需要。
医院人力资源管理发展规划。
3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。
医院人力资源配置调整标准和程序，并根据工作需要适时调整的相关材料。
4.按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置。
【A】符合“B”，并
人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求。

6.4.1.3
卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。
【C】
各级各类卫生技术人员配比合理。
（1）卫技人员与开放床位之比不低于1.15:1。
（2）卫技人员占全院总人数70%以上。 （3）护士占卫技人员总人数50%以上。
（4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:1。
医院关于专业技术人员配置标准与发展规划，具体落实措施。
人力资源部门提供全院总人数、卫生技术人员数量、护理人员数、病房护士数量、实际开放床位数。
【B】符合“C”，并
病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.5:1。
【A】符合“B”，并
1.病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.6:1。
2.人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。

6.4.1.4
专业技术人员具备相应岗位的任职资格。
【C】
1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。
人力资源部提供的卫生技术人员岗位任职资格信息，医务部提供卫生技术人员注册信息，提供临床、医技科室主任医师或正高职称的人员信息汇总表。
2.主要临床、医技科室均配有主治医师及以上职称专业技术人员。
3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。

【B】符合“C”，并
1.有专业技术人员任职资格审核程序。
人力资源部提供专业技术人员任职资格审核程序相关规定，考核记录等档案资料。
2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件）
3.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥30%。
任职花名册
【A】符合“B”，并
1.有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。
医院主管职能部门对卫生技术人员岗位任职资格和依法执业的督导、监管记录。

2.主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室≥50%。
任职花名册
6.4.1.5
有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。
【C】
1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。
院科两级工作人员紧急替代的管理制度、替代程序和替代方案。
2.有紧急替代人员的有效联络方式。
3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。

【B】符合“C”，并
主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。
医务科、门诊部、人力资源部按照制度和流程联合进行监督检查的监管记录，记录中无违规事件。
【A】符合“B”，并
人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。

四、人力资源管理
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6.4.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

6.4.2.1
卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）
【C】
1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
实地查看专业技术人员资质认定与聘用档案。
2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。
医院规章制度中有卫生专业技术人员岗位职责和技术能力考核材料。
3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。

【B】符合“C”，并
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。
人力资源部提供的技术人员资质审核评估表。
2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。
医院质量与安全管理委员会制定的技术人员高危操作项目授权制度与程序。
3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

【A】符合“B”，并
1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。
.卫生技术人员考核与骋用条件的规定中把职能部门对卫生技术人员资质和技术水平监管的情况做为参考依据。
2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。
6.4.2.2
外来短期工作人员的技术资质管理。
【C】
1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。
医院制度中关于短期工作人员从事临床诊疗工作的资质管理制度、规范与程序，包括国内、外来访者的资质管理制度。外来人员从事临床医疗活动的管理制度、权限制度以及出现不良事件的预防和处理的与预案等相关记录。
2.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。
3.国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。
提供国内外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗的病历，抽查取得病人书面知情同意的知情同意书。
【B】符合“C”，并
医院有制度与程序规定，应对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。
医院制定的制度与程序规定。
【A】符合“B”，并
职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。
主管职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员的监管制度、监管记录和质量追踪与成效评价的资料。
6.4.3 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

6.4.3.1
实行卫生专业技术人员岗前培训制度。
【C】
1.有新员工岗前培训制度。
工作制度中关于新员工岗前培训的制度，实施计划。
2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。
3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。
人力资源部提供岗前培训指定部门工作安排，分工细则和培训计划及执行材料。
【B】符合“C”，并
1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。
2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。
人力资源部提供个人技术档案，保存完整的岗前培训的资料。
3.有完整的岗前培训资料。
【A】符合“B”，并
有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。
技术人员岗前培训教学质量评价体系，定期对教学工作质量效果综合评价并有改进情况的记录。

四、人力资源管理
评 审 标 准
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6.4.3 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

6.4.3.2
参加住院医师规范化培训。
【C】
1.有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。
主管住院医师规范化培训管理机构和人员职责，住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录的资料。
2.相关住院医师均知晓。
【B】符合“C”，并
1.有参加住院医师规范化培训管理相关机构和人员，负责该项工作。
2.参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥50%。
医院提供住院医师规范化培训基地审批文件及外院和社会住院医师的相关培训记录。
【A】符合“B”，并
参加规范化培训的住院医师占应培训人员≥70%。
6.4.3.3
实施卫生专业技术人员继续教育制度。
【C】
1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。
医院继续教育实施方案、组织机构设置和岗位职责的资料，相关职能部门继续教育持续改进记录及电子信息库、文字记录。
2.有职能部门负责具体组织实施。

3.有保障继续医学教育的资金投入。

4.有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。

5.有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价考核等资料。

【B】符合“C”，并
全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%。

【A】符合“B”，并
全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。

6.4.4 加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

6.4.4.1
加强重点专科的学科建设和人才培养。
【C】
1.有临床重点专科建设发展规划。
临床重点专科发展规划及激励支持措施和学科带头人选拔与激励机制、人才培养计划。
2.有学科带头人选拔与激励机制。
3.有人才培养计划和人才梯队。
4.有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等。
5.有卫生行政部门批准的临床重点专科
相关批准文件。
【B】符合“C”，并
有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥1个。
【A】符合“B”，并
有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥2个。
6.4.5 贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

6.4.5.1
贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
【C】
1.有职业安全防护应急预案。
职业安全防护的应急预案。
2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。
3.有职业安全防护的教育培训。
毕业生入科前职业安全防护培训计划和执行文件。
4.有职业安全监测制度。

5.有职能部门负责职业安全管理。

【B】符合“C”，并
1.有员工的个人健康档案。
放射工作人员或其他高危岗位工作人员的个人健康档案。
2.有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。
【A】符合“B”，并
主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。
主管职能部门参与职业防护监管记录。

五、信息与图书管理
评 审 标 准
评 价 要 点
资料审阅
6.5.1 有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

6.5.1.1
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。
【C】
1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。
成立院级信息化领导机构的文件。
2.有信息管理专职机构和人员负责医院信息化工作。
部门、人员配置文件、资料。
【B】符合“C”，并
1医.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。
医院信息化领导小组定期组织召开信息建设专题会和多部门工作协调会议，有会议记录。
2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。
【A】符合“B”，并
不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。
精神文明档案中信息科人员的考评结果和年终科室考评结果。
6.5.1.2
制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。
【C】
1.按照烟卫医[2011]43号文件要求，制订医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。
医院信息中长期规划和年度工作计划或者医院中长期规划中关于信息建设的相关内容。
2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。
【B】符合“C”，并
规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。
【A】符合“B”，并
年度目标明确，量化可行，有追踪机制。
医院信息化建设的计划、立项书、实施方案等文档。
6.5.1.3
有保障信息系统建设、管理的规章制度。
【C】
1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。
医院信息系统建设、管理制度、实施方案，医院职能部门参与制度方案制定并达到资源共享的证明资料。
2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。

【B】符合“C”，并
根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。
及时修订的相应规章制度。
【A】符合“B”，并
有效执行，效果良好。
实例展示。
6.5.2 医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

6.5.2.1
管理信息系统应用满足医院管理需求。
【C】
有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。

【B】符合“C”，并
有决策支持系统（DSS）。

【A】符合“B”，并
信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。

6.5.2.2
临床信息系统应用满足医疗工作需求。
【C】
1.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。

2.平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。

3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。

【B】符合“C”，并
1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。
医院使用完善的信息系统支持临床文档架构，包括门诊预约挂号和临床路径管理系统等，符合国家规范
2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。
【A】符合“B”，并
信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。

五、信息与图书管理
评 审 标 准
评 价 要 点
资料审阅
6.5.3 医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

6.5.3.1
根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。
【C】
1.医院信息系统符合国家相关标准规范，具备信息集成与交互共享功能。
2.具备院内各部门、各科室的信息共享。
3.具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。

【B】符合“C”，并
持续改进信息共享与交互质量。
信息管理部门有信息共享与交互质量方面的调研记录，有改进信息共享与交互质量的措施相关资料。
【A】符合“B”，并
实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医院间的临床数据共享）。
信息管理系统是否具有区域医疗信息共享和交换的接口标准及医疗机构间的临床数据共享情况。
6.5.4 实施国家信息安全等级保护制度，实行