1、专业专长
学科领域
编号
成果类型
茅 以 升 北 京 青 年 科 技 奖
推 荐 表
推荐单位
人选姓名
工作单位
北京市科学技术协会制
填 表 说 明
1. 推荐表内有关内容，需用计算机填写打印完成.
2. 专业专长:现所从事的研究领域或专业。
3. 学科领域:根据被推荐者的专业专长从以下十二个组别中选择对应的组别名称进行填写，具体分组情况如下：
数理科学组：数学；物理学；天文学；力学等
化学与化工组：有机化学；无机化
2、学；物理化学；高分子化学；分析化学；化学工程与工业化学等
地球科学组：地理学;大气科学；海洋科学;地球物理学;地质学等
生物学组:微生物学;植物学；动物学；生态学 ;生物化学与分子生物学;生物物理学;生物医学工程学；细胞生物学；遗传工程学等
工学一组:机械工程；仪器仪表；动力工程及工程热物理等
工学二组：铁道、公路、水运；船舶与海洋工程；兵器科学与技术;航空与宇航技术等
工学三组：材料科学与工程;冶金;纺织；轻工；原子能科学与技术等
工学四组:电子学与通信；电工；计算机科学与技术;自动控制等
工学五组：土建、水利、测绘；地质勘探、矿业、能源；环境工程等
农林技术组:农学;林学；
3、畜牧;水产；兽医；农业工程；林业工程等
医药卫生组：基础医学；临床医学;公共卫生与预防医学；药学;中医；中西医结合等
综合组:其他自然科学与工程技术等
4. 成果类型：从以下三项中选择一项：（1）学术研究，（2)技术实践，（3）推广普及。
5. 编号由评选工作办公室填写。
6. 照片：需粘贴被推荐人的一寸彩色照片电子版，照片图像要清晰,文件大小要求500kb以上。
7. 社会职务：指担任市级以上人大代表、政协委员、党代会代表及以上职务。
8. 工作单位意见：被推荐人的工作单位应明确签署意见.
9. 推荐单位意见:推荐单位应明确签署意见。
10. 备注：表格中未包括的需说明的
4、事项,可填入备注栏内。
一、个人信息
姓 名
性 别
照 片
出生年月
民 族
学 历
学 位
籍 贯
党 派
学科领域
专业专长
成果类型
身份证号码
社会职务
单位性质
□政府机关 □高等院校 □科研院所 □其他事业单位
□国有企业 □民营企业 □外资企业 □其他
工作单位及行政职务
专业技术职务
上级主管
单位
单位所在地
邮政编码
通信地址
单位电话
手
5、 机
传真号码
电子信箱
二、主要学历（从大专或大学填起，6项以内）
起止年月
校(院）及系名称
专业
学位
三、工作经历（8项以内）
起止年月
工作单位
职务/职称
四、国内外学术团体主要任职(8项以内)
起止年月
名 称
职务/职称
五、重要科技奖项情况
6、8项内)
序号
获奖时间
奖项名称
奖励等级（排名）
1
2
3
4
5
6
7
8
六、获重大人才培养奖励计划、基金资助项目情况(百千万人才工程、百人计划、千人计划、国家杰出青年科学基金、长江学者奖励计划等，5项内)
序号
年度
项目名称
1
2
3
4
5
七、推荐理由及主要科学技术成就和贡献
本栏目是评价被推荐人的重要依据。应详实、准确、客观地填写被推荐人所获成果的创新要点，达到的水平或程度，在学科发展、推
7、动行业技术进步等方面作出的贡献，产生的社会效益或经济效益情况，及其政治思想、科学精神、道德、学风情况。
八、发表论文、专著的情况
九、科技成果应用情况或技术推广情况(技术实践类、推广普及类填写，请附有关证明材料）
十、候选人、工作单位和推荐单位意见
声
明
本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。
被推荐人签名：
年 月 日
工
作
单
位
意
见
负责人签字： 单位盖章：
年 月 日
推
荐
单
位
意
见
负责
8、人签字: 单位盖章：
年 月 日
十一、评审和审批意见（以下由茅以升北京青年科技奖评审机构填写)
学
科
评
审
组
初评
专
家
评
议
意
见
主审专家签字：
年 月 日
评
审
委
员
会
意
见
负责人签字：
年 月 日
审
批
意
见
北京市科学技术协会 北京茅以升科技教育基金会
年 月 日
备
注
9
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