1、省 督 学 申 请 表
第（七)届
申 请 人
申请人所在单位
填 表 日 期
山西省人民政府教育督导委员会办公室制
填 表 说 明
一、请用钢笔或签字笔准确如实填写各项内容，书写要清晰、工整。
二、填写内容应简明扼要，突出重点。
三、“行政职务或专业职务"按申请人目前情况填写。
四、工作简历中从事教育管理、教学、教育研究工作的时间、任职时间请详细填写。
五、对申请省督学的认识请按以下方面填
2、写：
1、对督导工作的理解；
2、对担任省督学的设想；
3、履行省督学职务的保证；
4、本人是否志愿从事省督学工作。
六、推荐单位意见请写明：
申请者的政治素质与业务水平是否符合省督学任职条件；推荐单位能否保证被推荐人被聘为省督学后履行职责所需要的时间和其他必要条件。
七、本表报送一式3份，其中1份原件，2份复印件。复印请用A4复印纸，于左侧装订后报送山西省人民政府教育督导委员会办公室。
地 址：太原市长风街30号
邮政编码：030006
电 话:(0351）3040914/3039665
传 真:(0351)3040914/3039665
姓名
3、
性别
民族
党派
二寸
近期
免冠
照片
出生日期
学历
学位
职业
外语语种及水平
专业
行政
职务
专业技术
职务
参加工作时间
在职或退休
从事教育管理或教学、研究工作年限
健康状况
主要熟悉以下哪种业务
教育
管理
教育
基建
教育经费保障
教师队
伍建设
教育设
施设备
学校教育教学
教育评价
其他
工作单位
电子信箱
通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号) (单位) (
4、住宅） (手机）
身份证号
是否为上届省督学
工
作
简
历
近年来主 持或参与的重大教育改革工作、教育科研项目情况
工作（项目）名称
主持、参与情况
近年来取得重大教育课题研究成果
成果名称
发表刊物
或出版单位
发表
或出版时间
对
申
请
省
督
学
的
认
识
︵
300
︱
500字
︶
申请人签名：
年 月 日
推
荐
单
位
意
见
（单位盖章） 负责人签字
年 月 日
山西省人民政府教育督导委员会办公室审查结果
（单位盖章） 负责人签字
年 月 日
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