河南省医疗机构医疗美容项目资料讲解.doc

河南省医疗机构医疗美容项目

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河南省医疗机构医疗美容项目
执业登记申请表（试行）

医疗机构名称（公章）：

登记号：□□□□□□□□—□ □□□□□□ □□ □□□□ □
（医疗机构分类代码）

申请日期 年 月 日

河南省卫生厅制

表1 医疗机构简况

医疗机构名称
执业登记时间 年 月 日
登记号（医疗机构分类代码）：□□□□□□□□—□ □□□□□□ □□ □□□□ □
分类性质 （1）营利性 （2）非营利性 （ ）
隶 属 （1）中央属 （2）省属 （3）省辖市属 （4）区属 （5）县属
关 系 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）
所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）
医疗机构地址
联系电话
传真
邮政编码 □□□□□□

法定代表人
联系电话
医疗美容业务负责人
专业
职称
医疗美容业务用房面积 平方米
牙医数
备注

表2 医疗美容专业技术人员名录

姓名 专业技术职务 执业注册证书编号 备注

（可续页）
表3 医疗美容仪器设备情况

名 称
数量
名 称
数量

（可续页）
表4 拟申请开展医疗美容项目及级别

医疗美容项目（请在方框内打勾）
申请美容外科项目级别： □一级 □二级 □三级 □四级
一、美容外科项目分级。
1．一级项目。
（1）头面部： （2）乳房、躯干：
□重唇修复术 □乳头内陷矫正术
□招风耳矫正术 □乳头乳晕缩小术
□眉修整术 □脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）
□眉提升术 （3）会阴部：
□重睑成形术 □处女膜修补术
□下睑袋矫正术 □阴蒂肥大缩小术
□内眦成形术 □小阴唇成形术
□隆鼻术 （4）其他：
□鼻尖成形术 □体表小肿瘤切除术
□隆鼻术后硅胶取出术 □瘢痕切除缝合术
□鼻小柱及鼻孔成形术 □穿耳孔术
□唇峰、薄唇增厚术 □皮肤磨削术（面积不超过面部1/4
□唇珠美容术 □酒渣鼻切割术
□厚唇矫正术 □皮肤肿物切除术
□酒窝成形术 □腋臭手术
□唇系带成形术 □毛发移植术
□颞部填充术 □自体脂肪注射移植术
□隆颏术 □皮肤扩张器技术
□颊脂肪垫去除术 □A型肉毒毒素美容注射
2．二级项目。 3．三级项目。
（1）头面部： （1）头面部：
□隐耳矫正术 □全颜面皮肤磨削术
□杯状耳矫正术 □全颜面及颌颈部除皱术
□耳畸形矫正术 □不良文饰修复术
□菜花耳矫正术 （2）乳房及躯干：
□驼峰鼻矫正术 □脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml)
□鹰钩鼻矫正术 4．四级项目。
□鼻畸形矫正术 （1）头面部：
□鼻翼缺损修复术 □颧骨降低术
□颞部除皱术 □下颌角肥大矫正术
□额部除皱术 □上下颌骨其它成形术
□内窥镜下除皱术 （2）乳房、躯干：
□中面部除皱术 □巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)
（2）乳房、躯干： □腹壁成形术
□隆乳术 二、美容牙科项目（暂不分级）
□乳房下垂矫正术 1．牙齿美容修复技术。
□乳房液态填充物取出术 □牙齿形态修整
□脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml) □牙齿漂白
（3）会阴部： □复合树脂粘结修复
□阴茎延长术 □瓷贴面修复
□阴茎增大（增粗）术 □嵌体修复
□阴道紧缩术 □桩核冠修复
□金属烤瓷冠桥修复 3．牙牙合畸形美容矫治。
□全瓷冠修复 □错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计
□临时冠修复 □常见错牙合畸形的矫治
□可摘局部义齿美容修复 □正颌外科病例的正畸矫治
□全口义齿美容修复 □活动性矫治器矫治
□即刻义齿美容修复 □功能性矫治器矫治
□种植义齿美容修复 □固定矫治器矫治
□粘结固定桥美容修复 三、美容皮肤科项目（暂不分级）
□柔性义龈美容修复 （一）无创治疗项目。
□隐形义齿美容修复 □内服、外用药物美容治疗，
□套筒冠义齿美容修复 □光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤
□覆盖义齿美容修复 疮、色素性疾患及调节肤质，
2．牙周美容技术操作。 □红外线治疗，
□洁治术 □倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质，
□牙龈切除术 □冷喷治疗敏感性皮肤，
□牙龈成形术 □药物导入调节肤质，
□牙冠延长术 □药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质，
□根尖复位瓣术 □其他针对皮损或缺陷的无创治疗。
□侧向转位瓣术 （二）有创治疗项目。
□双乳头瓣移位术 1．微创治疗项目。
□冠向复位瓣术 □（1）物理治疗：冷冻，电外科治疗（高
□自体游离龈瓣移植术 频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治
□牙周引导组织再生术 疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）
□牙槽骨修整术 治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗。
□（2）抽吸、注射及填充：局封（相关药物）， □皮肤磨削
硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂 □白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）
与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗。 四、美容中医科项目（暂不分级）
□（3）化学剥脱。 1．中药内服美容法。
□（4）激光和其它光（电磁波）治疗： □中草药内服美容法治疗
□①激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、 □中成药内服美容法治疗
磨削，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损， □中药膳食美容法治疗
治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物。 2．中药外治美容技术。
□②强脉冲光（IPL）治疗：包括除皱、消除皮肤 □中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、
松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致 足浴美容治疗
皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗。 □中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗
□③其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治 □中药其他剂型美容治疗
疗，光动力疗法。 □中药浸膏外用美容治疗
□④其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗。 □中药紫外负离子喷雾美容治疗
2．手术项目。 □中药超声波透入美容治疗
□皮肤肿物切除（美容目的） □中药直流电离子导入美容治疗
□拔甲术 □中药与其他现代仪器配合美容治疗
□刮除术 3．针灸美容技术。
□腋臭手术 □针刺技术：毫针术、三棱针术、皮肤针（梅
□足病修治术 花针）术、皮内针术、火针术、电针术、
□酒渣鼻切割术 水针（穴位注射）术、杵针术。
□自体表皮移植术 □灸术：艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。
□毛发移植术 □穴位磁疗术
□酒窝成形术 □耳针术
□多汗症治疗 □拔罐术
4．中医推拿美容技术。
□头面部美容经穴按摩技术
□躯体和四肢其它部位美容推拿技术
□足部美容按摩术
5．其他中医美容技术。
□穴位埋线疗法术
□刮痧疗法术
□结扎法术

注：美容外科项目的分级管理说明。
1．可开展一级项目的机构。
（1）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。
（2）设有医疗美容科的诊所。
2．可开展一级、二级项目的机构。
（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。
（2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。
3．可开展一级、二级、三级项目的机构。
美容医院。
4．可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。
（1）三级整形外科医院。
（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。

表5 卫生行政部门意见

执 业
评 审
组 意 见
负责人签字： 年 月 日
初 审
意 见
签字： 年 月 日
审批机关
意 见
签字： 年 月 日

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