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从风险管理的看医疗器械标准
摘要：近年内认为随着IEC60601—1：2005版标准的发布,国际标准组织已经开始把风险管理的概念引入到医疗器械的标准化工作中.越来越多新发布的国际标准中已经引入了风险管理的要求。这似乎是医疗器械国际标准发展的新趋势.如何看待并理解这个标准发展的新趋势成为摆在所有医疗器械制造商和监管部门面前的问题.
关键词：风险管理、医疗器械标准、制定标准、风险控制措施、预期用途
一、关于风险管理
风险定义最早由美国学者威雷特于1901年提出.航空航天和核电站的发展提出了风险分析的要求，推动了新的可靠性技术的发展，加速了风险管理的进程.
YY/T0316—2008（ISO 14971:2007,IDT)《医疗器械 风险管理对医疗器械的应用》中给出了风险的定义是：损害发生概率与该损害严重程度的结合。风险管理的过程，主要是对患者的风险，但也包括对操作者、其他人员、其他设备和环境的风险。
我们必须认识到医疗器械的使用必然会带来某种程度的风险。医疗器械在不正常运行（即故障状态)时存在风险，在正常使用状态下也存在风险。人们对风险的可接受性受损害发生的概率及损害的后果和人们对风险感知度的影响.人们对风险的感知度，会受到有关社会的文化背景、社会经济和教育背景、患者实际的和觉察的健康状态以及其他因素的影响，而发生巨大变化。觉察风险的方式也应考虑在内，例如，由于缺乏了解而造成疏忽的人为因素、或着眼于社会中的弱势群体等原因.
医疗器械制造商应在考虑通常可接受的最新技术水平的情况下，对医疗器械的安全性包括风险的可接受性做出判断，以便决定医疗器械按其预期用途上市的适宜性.本标准规定了一个过程,按此过程，医疗器械的制造商可以判定与医疗器械有关的危害，估计和评价与这些危害相关的风险，控制这些风险并监控这一控制的有效性。所谓的“可接受性”是说明人们目前的使用医疗器械时是要冒不同程度风险的，而达到安全则是相对而言,该标准中给出的安全的定义是:免除不可接受的风险，就是要求把风险控制在理想的最小限度内,剩余的风险应当是在可接受范围内的即为安全.
风险是无处不在的，我们认识风险是为了控制风险、管理风险,采取合理措施将事物的风险控制在人们可以接受的水平内。
二、 医疗器械标准中的风险管理
当人类发明并开始使用电能后出现了大量的电击伤害事故，人们逐渐认识到电击会对使用者造成损害，对电气设备存在的电击风险必须进行控制，为此制定了关于电气设备的安全要求标准以免使用者受到电击的风险，这就是对电气设备电击风险的控制措施。
由于医疗器械的特殊性，国际电工委员会制定了IEC60601—1标准,该标准是针对医用电气设备的安全通用要求，医疗器械的风险管理的理论在当时并没有正式建立。在标准中不仅考虑对电击风险的控制,同时考虑了医用电气设备与患者、操作者及周围环境之间存在的特殊关系,包括：患者或操作者不能察觉的潜在危险,如电离或高频辐射等;患者无正常反应;患者皮肤在临床程序中无正常防护能力;患者生命机能的维持或替代可能取决于设备的可靠性等特殊因素。可以说IEC60601—1标准是基于控制电气类医疗器械使用风险而制定的标准,因此我们可以基于风险管理的角度来理解医疗器械标准。
随着科技水平的发展和经验的积累，人们对风险的认识也在发生这变化,对风险的可接受性受损害发生的概率及损害的后果和人们对风险感知度的影响，这样同样体现在标准的发展中。
在此我们需要改变之前的观念，换一个角度来理解医疗器械标准：风险管理的概念并不是开始被引入到医疗器械的标准中，而是医疗器械标准最初就是建立在风险分析、风险控制的基础上的，现在是在风险管理理论基础上进一步完善医疗器械标准.所以，我们现在需要结合风险管理的理念来理解医疗器械标准。
三、从风险管理的角度理解医疗器械标准
l 医疗器械标准的特点
首先具有标准的基本特性，包括：适用性、兼容性、互换性、产品防护等。
其次着重体现了医疗器械的安全特性,即根据医疗器械的特征为相关各方提供风险管理的措施和要求，免除不可接受的损害风险的状态。
l 医疗器械标准条款的制定
YY/T0316-2008的6。2风险控制方案分析中要求：制造商应识别适当的风险控制措施（一个或多个），以把风险降低到可接受的水平。制造商应按下列顺序，一地使用一种或多种方法：
a） 用设计方法取得固有安全性
b） 在医疗器械本身或在制造过程中的防护措施;
c） 安全性信息
制定医疗器械标准的目的,除体现标准的适用性、兼容性、互换性等基本功能外，更主要的是针对医疗器械在临床使用中的风险提出保证固有安全性的设计方法、防护措施和安全性信息。并且标准中规定了对医疗器械潜在风险进行管理的要素，例如电磁兼容性、适用性、生物相容性、兼容性等.
1。 制定医疗器械标准中的安全条款或指标要求应考虑风险控制
首先从大家最熟悉的GB9706。1-2007《医用电气设备 第一部分：安全通用要求》标准来进行说明。
GB9706。1针对医用电气设备的提出了对电击危险的防护要求、对机械危险的防护要求、对辐射能量的防护要求、对使用环境中可能的易燃气体、液体等的防护要求、生物相容性的要求等。对照YY/T0316-2008的表E.1中对危害的示例可以发现，表E。1中对能量危害、生物学和化学危害、操作危害和信息危害的示例在GB9706.1对医用电气设备的要求中均有所体现。
GB9706.1是在充分考虑了医用电气设备的风险的基础上制定的,其主要目的是为了控制医用电气设备的风险。
GB9706。1等同转化的是国际IEC60601—1标准。最新的IEC60601—1：2005中明确增加了对风险管理的要求。其目的是不再机械的、单一的确定为控制特定风险需要采取的措施,而是在提供参考措施的同时允许制造商采用不同的控制措施，制造商需要根据风险管理程序进行了风险分析和评价并形成了文件。
2. 制定医疗器械标准中的实验方法也应考虑风险控制
在医疗器械标准中由于产品使用的环境不同或条件的不同，在制定标准要求时必须对于不同的使用条件提出不同的固有安全性的设计方法/结构、防护措施和安全性信息等。
例如高频手术器械和电动吸引器的脚踏开关在一些手术中可能暴露在相当数量的水或其他液体中,进行清洗还可完全浸人水中,因而需要设计为防水类型。需要特别注意，GB9706.4-2009高频手术设备专用安全要求和YY0636.1—2008电动吸引设备专用安全要求中对脚踏开关防水试验的方法在通用标准基础上增加了实验要求。在GB9706。4-2009和YY0636。1-2008中对脚踏开关防水试验方法规定为“将脚踏开关完全浸入水深150 mm处30 min 。在浸水期间,按正常使用将脚踏开关连接到电路，动作50次,检查开关验证是否有水进入。脚踏开关应符合GB 9706。1-1995第20章规定的电介质强度相关要求。"
GB9706。1-2007通用标准中或与其他医疗器械如超声诊断设备的安全标准仅要求防水部件符合第20章规定的电介质强度相关要求，而在GB9706。4-2009和YY0636.1—2008中增加了将脚踏开关接入正常电路动作50次并检查开关验证是否有水进入的要求。这是因为标准充分考虑了高频手术设备和电动吸引设备临床实际使用时的风险：如果暴露在过多的水或液体环境时，如果电刀或吸引器开关进水可能会无意的接通电路启动意外的输出,将造成患者不必要临床损害。
高频手术器械和吸引器在临床使用时有多种用途，比如在神外手术等危险手术时意外的输出可能导致患者严重损害。因此，模拟实际使用进行防水试验可以有效的减少损害的发生概率。
3。制定标准时必须考虑医疗器械的预期用途
在此需要再次强调医疗器械预期用途/预期目的的重要性。在标准中考虑采取的风险控制措施根据预期用途的不同将有所区别。在 YY/T 0316—2008中就要求“制造商必须对医疗器械的安全性包括风险的可接受性做出判断，以便决定医疗器械按其预期用途上市的适宜性"。
例如对同属于家用支持类型的呼吸机，根据患者临床状况的不同,在标准中规定采取的控制措施也不相同。目前我国用于家用支持呼吸机的标准有YY0600.1—2006适用于非依赖呼吸机患者使用的家用支持呼吸机,YY0600。2-2006适用于依赖呼吸机患者使用的家用支持呼吸机.
条款
YY0600.1—2006
YY0600.2-2006
49。101
内部电源
如果呼吸机配有内部电源,应提供判断电源状态的方法。

呼吸机应有内部电源，能够持续供电至少1小时。呼吸机应提供判断电源状态的方法.
当内部电源即将耗尽，但在耗尽所有电源之前,呼吸机应处于电源故障迫近报警状态。
说明书中应说明产生电源故障迫近报警信号到所有电源耗尽用的时间.
操作者在（呼吸机)“耗尽所有电源之前”需要有足够的时间采取行动以确保切换到其它设备上继续生命支持功能.
49.102
附加外部备用电源
没有要求
呼吸机应提供连接到附加外部备用电源的方法。
连接方法的描述应在说明书中给出。
表一
表一中49。101和49.102的差异充分体现了对不同的预期用途标准需要采用不同的风险控制措施。
预期用于依赖呼吸机患者使用的呼吸机,其治疗对象是对通气有依赖，并且在不使用呼吸机或呼吸机故障停机时其生命状态会受到影响或导致死亡的患者。运用风险管理理念对该呼吸机的预期用途与安全性有关的特征进风险分析可以得出：呼吸机的电源故障将对患者造成损害，严重时可能危及患者生命的危害判定，必须对该风险采取措施以降低风险。因此YY0600。2—2006中增加了对呼吸机必须配置内部电源的要求。引入内部电源后，在风险分析时就应对与内部电源相关的具体风险再次进行判定并采取具体的控制措施,如:增加对内部电源持续供电时间的要求、增加内部电源耗尽的报警、要求必须保证在电源耗尽前给操作者留有足够的更换电源的时间。
由此可见，预期用途是医疗器械标准制定的关键因素之一，只有明确的预期用途才能确定标准的适用范围，制定的标准才有可用性。
四、风险管理与医疗器械的有效性
谈到医疗器械必然涉及其安全有效性，目前普遍的认识是：医疗器械风险管理就是将医疗器械风险控制在可接受水平,保证医疗器械的安全，与医疗器械有效性无关。
但是如果我们继续深入理解风险管理的内容就会发现医疗器械的安全与有效是密切相关的，对医疗器械的风险管理同样需要保证其有效性，只有满足其预期用途的医疗器械才能是安全的，有效是医疗器械安全的必要条件。
风险管理最终将决定医疗器械按其预期用途上市的适宜性，有效性是风险管理中必须考虑的内容.
标准YY 0316—2008的4。2条款说明“制造商应判定可能影响医疗器械安全性的定性和定量特征并形成文件，适当时,规定界限”。这里的“定性和定量特征”就是指医疗器械的技术指标或功能指标，是与医疗器械有效性相关的。如果制造商过于追求有效设计的技术指标超过了限制医疗器械不仅不能达到临床预期目的，而且会导致损害的发生。
即使是诊断类设备也存在很高的临床风险，不能满足特定医学用途要求的性能特征可能导致危害处境，在对医疗器械进行风险分析时应当分析这种情况对患者的风险。
部分医疗器械具有决定检查结果准确度的性能特征，部分医疗器械的输出结果是医师做出临床诊断决策或采取措施的依据。医疗器械不正确或不准确的输出结果可以导致不适当的或延误的对患者产生损害的医学决策和措施，例如:
l 电子红外体温计
不准确的体温测量结果将导致错误治疗或延误治疗。如果是在非典、甲型H1N1流感防控的特殊时期，不准确的测量将使医师对是否进行医疗介入的作出错误的决定,其结果是传染疾病得不到控制或增加额外的医疗成本。
l 超声骨密度测量设备
现在定量超声技术广泛用于骨质量的测量，用以反映骨密度和骨的质量及结构.超声骨密度仪通过测量骨内超声传播速度SOS和宽带超声衰减BUA，得出骨质指数BQI，并且给出T值和Z值供临床医师判断受试者的数值与同年龄人群骨密度的差异。随着人们生活水平的提高和老年性社会的形成，作为老年性疾病之一的骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发病率也越来越高.提高骨质疏松的预测、诊断能力对降低骨折发生率意义重大.因此，在风险分析时必须对超声骨密度仪的有效性进行考虑，其给出的定性定量指标必须能达到临床预期目的.这就是为什么美国FDA将超声诊断仪的管理类别分为II类，却将超声骨密度仪划分为Ⅲ类的原因。
五、引入风险管理的医疗器械标准是否可以替代医疗器械技术审评
目前在国际上新发布的很多标准中都考虑了对ISO14971:2007的引用。但是,明确引入风险管理并不意味着符合标准就能保证医疗器械设备的安全有效.
医疗器械标准可作为风险管理过程中风险控制方案的一部分.医疗器械标准是为了风险管理服务的，向制造商提出相关医疗器械在正常和故障两种条件下对已知和可预见危害的具体控制措施，同时也允许制造商在风险管理体系下采用其他的合理的控制措施。
医疗器械标准不能涵盖医疗器械所有风险。具体的医疗器械风险与其从事的临床程序相关,要求剩余风险和临床程序的预期受益相平衡。风险管理中虽然对风险采取了控制措施但是对控制措施是否合理还受很多因素的影响.医疗器械仍然可能存在未知的和不可预见的危害。因此，单纯的实验室检测结果并不能保证医疗器械产品的安全有效性,必须考虑医疗器械的临床适用范围、技术特性、功能特性、临床使用特点、配合器械及使用环境等因素对医疗器械产品进行综合评价才能保证产品的安全有效性。