病历模板(三院).doc

病历模板(三院)

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A.冠心病首程
患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：
1、患者，中年男性，慢性病程
2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约
数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时
有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收
住院。病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小
便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过
敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸
音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无明显压痛、反跳痛，
肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺
综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg
，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心
功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较
剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。2.心脏
神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。3、主动脉夹层：有剧烈
胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。目前予抗血小板，调节血脂，稳定
斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。患者胸痛发作频繁，药物治疗
效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病
情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
B.TIA首程
患者严国民，男性，78岁，南通人，已婚，退休，因"发作性头晕15小时余"入院，平车推入病房。
一、病史特点如下：
1.患者老年男性，急性起病。
2.患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕，感视物旋转，头晕症状持续约3-5分钟后稍有缓解，伴恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识障碍，无黑朦晕厥，遂有家人送至我院急诊查头颅CT未见出血。为进一步治疗予收住入院诊治。病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜眠欠佳，大便正
常，无尿痛血尿，近期无明显消瘦。
3.既往史：既往有类似症状发作，曾多次在我院住院治疗。有"高血压"病史30年余，最高180/100mmHg，平时服用降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪），少监测血压。否认“心脏病、糖尿病"病史，有"前列腺增生、胰头囊肿"多年，否认"肝炎、伤寒"等传染病史，否认重大手术及外伤史，无药物过敏史。预防接种随社会。
4.查体：T36.5℃，P73次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，神志清，精神稍萎，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，无眼震。伸舌居中，颈软，无抵抗，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率73次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（-），双侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝-胫试验（-），克布氏征（-）。
5.辅检：头颅CT示：1.两侧额顶叶及侧脑室旁、基底节区多发腔梗；2.脑萎缩。3.颅内动脉硬化；右侧大脑中动脉起始端局部稍膨隆。建议随访复查。（2014-05-31，我院急诊查，影像号10000217）。
二、诊断与鉴别诊断：
1.入院诊断：短暂性脑缺血发作（椎-基底动脉系统）、多发性腔隙性脑梗死、原发性高血压3级 极高危。
2.诊断依据：①患者老年男性，急性起病。②因"发作性头晕15小时余"入院，伴恶心呕吐，③查体：神志清，对答切题，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（-），双侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝-胫试验（-），克布氏征（-）。头颅CT未见出血灶。
3.鉴别诊断：①脑出血：起病急，多在活动时发病，头痛呕吐、意识障碍、偏瘫等表现，头颅CT可见出血灶。此病例不符。②蛛网膜下腔出血：起病急骤，病程中头痛、恶心呕吐等颅高压症状明显，一般脑膜刺激征阳性，头颅CT见环池、鞍上池、外侧裂等部位高密度影。此病例不符。③颅内肿瘤：起病缓，有慢性头痛史及偏瘫、失语等神经系统缺失症状及体征，头颅CT或MRI可见病灶，周围占位效应明显。此病例不符。
三、诊疗计划：
1.完善相关检查，进一步查头颅MRI排除新鲜脑梗。
2.患者予监测血压、长春西汀保护脑细胞、丹红改善循环、阿司匹林抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙稳定斑块、厄贝沙坦氢氯噻嗪降压、泮托拉唑护胃、倍他司汀+眩晕宁抗眩晕等综合治疗。
3.患者符合短暂性脑缺血发作临床路径，故纳入。患者诊断、病情、诊疗计划和费用等情况已向患者及家属反复交代，患者及家属均表示理解。
C.社区获得性肺炎首程
患者姓名，性别, 年龄岁, 婚姻， 民族 。因" 天"入院。
一.病史特点：
1.患者系 年性别性。
2.患者 天前受凉后出现发热，当时测体温 ℃，咳嗽，咳少许白粘痰，于社区门诊查血常WBC××10^9/L，NEUT×%。予"×"抗感染治疗效果不佳，体温进一步升高，最高达 ℃，伴畏寒寒战，今晨至通大附院急诊查胸片示胸片。现为进一步诊治而至我院门诊，予收住入院。病程中，患者无鼻塞流涕，无潮热盗汗，无咯血及痰中带血，无气急呼吸困难，无胸闷心悸，无胸痛，无恶心呕吐，食纳睡眠欠佳，大小便如常。
3.既往体健，否认"结核"、"肝炎"等传染病史，否认"高血压"、"糖尿病"病史，否认药物食物过敏史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随社会。
4.个人史及家族史无特殊。
5.查体:T ℃ P 次/分R 次/分BP / mmHg，患者神志清，精神可,颈软，全身皮肤黏膜无黄染,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。四肢肌力肌张力正常，神经系统检查无阳性体征。专科检查：耳：双侧耳廓无畸形,外耳道通畅，无异常分泌物,鼓膜完整，标志清，乳突部无红肿。鼻:外鼻形态可，前鼻镜下可见左侧中鼻道内有息肉样新生物生长,呈淡红色，表面光滑，有少量脓涕，左侧下鼻甲稍肿。右侧中下鼻甲不肿。咽喉：咽前后弓不充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生，鼻咽部光滑，未见新生物，会厌色泽正常，抬举良好，双侧声带光滑，内收外展活动尚可，梨状窝无积液。
6.辅检：血常规（×-×-× 门诊门诊 检验号：检验号）WBC××10^9/L，HB×g/L,RBC××10^12/L，PLT××10^9/L，NEUT××%。全胸片（××-×-× ××急诊 影像号：影像号）提示××肺炎。
二.诊断及鉴别诊断：
1.初步诊断：社区获得性肺炎。
2.诊断依据：×年×性患者，因" "入院，查体示两肺呼吸音粗，×肺可闻及少许湿罗音。结合病史症状体征及血常规、胸片结果。
3.鉴别诊断:
①支气管扩张：患者无反复咳黄脓痰、咯血，胸片未见典型卷发样改变，目前其诊断依据不足。②肺结核：患者无近期午后低热、盗汗、咯血、消瘦，胸片未见结核特征性改变，目前其诊断依据不足。③肺部肿瘤：患者无刺激性干嗽、呼吸困难、咯血、痰中带血、消瘦，胸片未见明显占位，其暂不考虑
三.诊疗计划：
1.完善入院后相关检查。
2.予 联合抗感染，氨溴索化痰，氯苯那敏抗过敏及补液等治疗。
3.向患者及家属交代诊断、病情、诊疗计划和费用等情况，其表示理解。
D.胆管结石首程
患者 姓名，性别, 年龄岁, 婚姻， 南通人，职业，因"主诉"入院。
一.病史特点：
1.患者，无腹痛腹胀腹泻，无畏寒发热，无恶心呕吐，无呕血黑便，无反酸嗳气，今至本院门诊，查
拟"诊断名称"收住入院进一步诊治。病程中患者无胸闷心悸，无气急，无呼吸困难，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无血尿，无多饮多食多尿，纳眠欠佳，大小便如常，近期无明显消瘦。
2.有高血压病史XXX年，最高血压180/90mmHg，平时服用XXX降压药，血压控制在130/80mmHg左右，.否认糖尿病史，否认药物过敏史。
3.查体：T：* *℃，P：* *次/分，R：* *次/分，BP： / mmHg，神志清, 精神欠佳，肤目无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺听诊未及异常，心律齐，未及杂音，腹平软，Grey-Turner征（-），Cullen征（-），无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统（-）。
4.辅检：暂缺。（2014-XX-XX，本院）
二.诊断及鉴别诊断：
1.目前诊断：诊断名称
2.诊断依据：患者，青中老年性别性，因"主诉"入院，结合其病史症状体征、辅助检查等。
3.鉴别诊断：
①
②
③
④
⑤
⑥
三.诊疗计划：
1.完善检查进一步确诊及了解病情；
2.予以制酸、抗感染、护肝退黄、补液支持等治疗，择期行ERCP下治疗；
3.将患者目前病情，诊断，治疗，费用等已向患者家属交待,其表示理解，患者同意本次住院进入临床路径。

E.脑梗死上级医师查房记录
患者右手持物不稳，右下肢行走不利，言语不利较前有所好转，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无牙关禁闭，无畏寒寒战，无意识障碍，无头痛，无饮水呛咳，食纳睡眠可，大小便如常。查体：BP160/83mmHg，神志清楚，精神一般，口齿欠清，对答切题，理解力、定向力、记忆力检查正常，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，伸舌基本居中，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率72次/分，律齐，未及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），双下肢无水肿，右侧肢体肌力5-级，肌张力可，左侧肢体肌力肌张力正常，两侧腱反射对称，双侧肢体浅感觉对称，共济（-），右侧巴氏征(+)。今董春华主任医师查房：定位诊断：患者右侧肢体偏
瘫，定位累计皮质脊髓束，右侧鼻唇沟浅,累及左侧皮质核束，综合定位于左侧大脑半球。定性诊断：患者患者有高血压病史，此次急性病程，症状持续，定性考虑脑梗死。其他诊断：多发性腔隙性脑梗死、原发性高血压（3级 极高危）、2型糖尿病。鉴别诊断：①脑出血：起病急，多在活动时发病，头痛呕吐、意识障碍、偏瘫等表现，头颅CT可见出血灶，此病例不符。②蛛网膜下腔出血：起病急骤，病程中头痛、恶心呕吐等颅高压症状明显，一般脑膜刺激征阳性，头颅CT见环池、鞍上池、外侧裂等部位高密度影，此病例不符。③颅内肿瘤：起病缓，有慢性头痛史，及偏瘫、失语等神经系统缺失症状及体征，头颅CT或MRI可见病灶，周围占位效应明显，此病例不符。治疗原则：急性期血管再通治疗，对于无禁忌症患者4.5小时之内rt-PA静脉溶栓治疗，6小时内尿激酶溶栓治疗，对于大动脉闭塞患者静脉溶栓常效果不佳，有条件可施行动脉溶栓、动静脉联合溶栓，随着血管内介入技术的发展，急性期动脉内取栓常可使患者获益，余可选择抗血小板、清除氧自由基调节血脂、改善循环等治疗。进展：CHANCE研究得出结论，对于中国汉族人群轻-中度梗死急性期无法血管再通治疗早期联合阿司匹林与氯吡格雷双抗血小板治疗可明显降低90天内不良血管事件的发生，对于颅外症状性大血管中重度以上狭窄内科治疗失败可行血管外科手术治疗及CAS治疗。TOAST分型对治疗的指导。二级预防：药物或CAS治疗患者发病超过4.5小时，超过溶栓时间窗，目前予测血压，治疗上予阿司匹林抗血小板、瑞舒伐他汀钙稳定斑块、依达拉奉清除氧自由基、葛根素、长春西汀改善循环胞磷胆碱改善脑代谢等治疗。患者急性起病病情可进一步加重，并将相关病情的诊断、治疗方案、大致费用及预后、有再次卒中风险已向患者及家属交代，均表示理解。
患者无眩晕发作，自觉头痛好转，无恶心呕吐，无鼻塞流涕，无肢体活动不便，无四肢抽搐，食纳睡眠尚可，大小便如常。查体：BP 120/75mmHg，神志清，精神可，对答切题，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌基本居中，颈无抵抗，气管居中，两肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射存在，双侧浅感觉存在、对称，双侧锥体束征(-)克布氏征（-），双侧指鼻实验（-），双侧跟-膝胫实验（-），闭目难立征（-）。
F.TIA查房记录
今 主任医师查房示：定位诊断：患者以发作性头晕为主要表现，严重时伴视物旋转，无恶心呕吐，无偏瘫、偏身感觉障碍，无耳鸣、黑朦等表现，病理征阴性，故定位于后循环供血区。定性诊断：患者老年女性，因"发作性眩晕一周"入院，查体未见神经系统异常体征，故定性为短暂性脑缺血发作。鉴别诊断：①小灶脑梗死或脑出血：病灶位于可出现头昏、恶心呕吐。肢体感觉障碍等症状，症状持续，有神经系统阳性定位体征 ，头颅MRI可发现责任病灶，可等待头颅MRI+DWI进一步排除。②梅尼埃病：多发于青年女性，可表现为眩晕、恶心、呕吐、耳鸣 、听力减退。肢体感觉障碍为主要表现，症状重，多持续1-2天，症状闭目不能缓解，此病例不符。 ③癫痫：岛叶癫痫可表现为眩晕、恶心、呕吐，有既往发作史，头颅MRI可见病灶，脑电图+脑电地形图可发现异常，此病例不符。其他诊断：紧张性头痛、肝功能异常。进展：CHANCE研究得出结论，对于中国汉族人群TIA发作早期联合阿司匹林与氯吡格雷双抗血小板治疗可明显降低90天内不良血管事件的发生，对于颅外症状性大血管中重度以上狭窄内科治疗失败可行血管外科手术治疗及CAS治疗。预后：TIA有缓解、复发、梗死3种转归，目前多使用ABCD2评分及改良ABCD2评分来评估危险度。目前治疗上予监控血压、血糖、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、长春西汀扩张血管、胞磷胆碱、奥拉西坦改善脑代谢等综合治疗。患者相关病情的诊断、治疗方案、大致费用及预后已向患者及家属交代，患者及家属均表示理解。
G.脑供血不足主任医师查房记录
患者入院后第三天，感头昏较前缓解，无视物旋转，无恶心呕吐，无发热，无肢体活动不便
，无肢体抽搐，纳眠一般，大小便可。查体：BP146/85mmHg，神志清，精神一般，对答切
题，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无眼震，双侧鼻唇沟对
称，伸舌基本居中，颈无抵抗，气管居中，两肺呼吸音清，无明显干湿啰音，心律齐，未及
明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），双下肢无浮肿
，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射存在，双侧浅感觉存在、对称，双侧锥体束征(-) ，克
布氏征（-），双侧指鼻实验（-），双侧跟-膝胫实验（-），闭目难立征（-）。头颅CT示
：两侧基底节区及半卵圆中心多发腔梗。入院后查血粪常规、肝肾功能、心酶谱、凝血象、
血粘度、HCY、甲功全套正常；血脂示：LDL :3.70mmol/L、LPa :488mg/L，余正常。CEA系
列示：CA72-4:8.88U/ml，余正常，注意复查。尿常规示：白细胞+++，隐血+++。电解质
示：CL :108.5 mmol/L。头颅M示：1、两侧基底节区及半卵圆中心多发腔梗。2、老年性脑
萎缩。 全胸片示：1.轻度肺气肿。 2.主动脉硬化。今董春华主任医师查房示：定位诊断：
患者以头昏为主要表现，感头重脚轻、站立不稳，症状与体位改变无明显关系，症状持续存
在，无偏瘫 、偏身感觉障碍，无耳鸣、黑朦等表现，病理征阴性，故定位于椎基底动脉系
统。定性诊断：患者老年女性，因"头昏头胀一小时余"入院，查体无神经系统阳性定位体
征，头颅MRI已明确无新鲜脑卒中，故定性为脑供血不足。鉴别诊断：①小灶脑梗死：病灶
位于可出现头昏、恶心呕吐。肢体感觉障碍等症状，症状持续，有神经系统阳性定位体征，
头颅MRI可发现责任病灶，可等待头颅MRI+DWI进一步排除。②梅尼埃病：多发于青年女性，
可表现为眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退。肢体感觉障碍为主要表现，症状重，多持续
1-2天，症状闭目不能缓解，此病例不符。③癫痫：岛叶癫痫可表现为眩晕、恶心、呕吐，
有既往发作史，头颅MRI可见病灶，脑电图+脑电地形图可发现异常，此病例不符。其他诊
断：其他诊断：多发性腔隙性脑梗死、原发性高血压3级 极高危、窦性心动过缓、高氯血
症、血脂异常（高低密度脂蛋白、高脂蛋白血症）。进展：脑缺血性疾病的治疗包括病因治
疗、防治反复发作及Ⅱ级预防、保护脑组织。目前治疗包括：阿司匹林抗血小板治疗，用于
保护脑血管，清除自由基，脑保护，预防心脏、静脉血栓；他汀类药物在预防脑卒中的作用
受到了重视。近年来，随着介入材料和技术的不断改进，血管内介入治疗已应用于缺血性卒
中患者，包括颈动脉内膜切除术、颈动脉支架成形术(CAS)、椎基底动脉支架成形术和颅内
动脉支架成形术等。患者无明显尿频尿急尿痛不适，查尿常规提示白细胞+++，不排除有白
带污染可能，隐血+++，不排除有结石可能，建议查泌尿系统B超以明确，患者表示考虑后再
做决定。目前治疗上予阿司匹林肠溶片抗聚、瑞舒伐他汀稳定斑块、血栓通改善循环、长春
西汀扩张脑血管，氨氯地平降压等治疗。患者相关病情的诊断、治疗方案、大致费用及预后
已向患者及家属交代，患者及家属均表示理解。

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