腹膜透析管理系统主要流程.doc

腹膜透析管理系统主要流程一、 新病人基本资料登记1. 门诊或住院病人新入2. 血透系统转入二、 建立腹膜透析病历。内容包括：1. 腹膜透析病历首页；2. 术前评估；3. 手术记录；4. 腹膜透析导管出口情况；5. 腹膜透析处方执行情况6. 透析处方调整记录；7. 腹膜透析随访（电话）记录；8. 腹膜透析家访记录；9. 实验室辅助检查；10. 用药情况及腹膜平衡试验；11. 透析充分性和残余肾功能记录；12. 营养状况评估（SGA)；13. 生活质量评估；14. 腹膜炎记录;15. 培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录.注：对腹膜透析病历信息进行网络登记,将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。三、透前疾病状态的评估1。 对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体评估，明确诊断。鉴别是急性还是慢性肾衰竭。2. 评估患者是否适宜腹膜透析治疗，评估患者的尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中毒程度、电解质情况。3. 明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析。四、置管手术风险的评估1心功能2皮肤感染3腹腔空间和有效腹膜面积4可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等。5心理和精神评估五、其他因素评估（能否够自行腹透操作、家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。）六、腹膜透析处方制定初始处方的制定 具体制定及调整流程图:1。 初始透析处方的制定依据 主要依据临床状态、体表面积及残余肾功能.临床状态；根据患者的意愿和生活方式确定透析模式（CAPD 或 APD)，根据患者容量状态决定透析液的葡萄糖浓度。 体表面积：一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量. 残余肾功能：残余肾功能较好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，或者适当缩短透析液的留腹时间.在随访中必须加强残余肾功能的监测,及时调整透析处方.根据残余肾功能，提供参考的初始透析剂量： 肾小球滤过率（GFR） 2 ml/min：CAPD:2.0 L2 4 次 /dCCPD：2.0 L4 次（8 10 h/ 夜间）+ 0 2。0 L/ 日间 肾小球滤过率（GFR） 2 ml/min：CAPD:2.0 L3 5 次 /dCCPD：2.0 L4 次（8 10 h/ 夜间）+ 2。0 L1 2 次 / 日间 2。 初始透析处方的制定内容包括:透析模式: (CAPD/ APD/ IPD)根据病情选择；透析液的葡萄糖浓度: （1.5%、2.5%和 4.25%三种)尽可能采用低浓度；每次交换量: CAPD 每次交换量为 2 L交换次数与留腹时间: CAPD 治疗方案中，一般白天交换 3 5 次，每次留腹时间为 4 6 h;夜间交换 1 次，每次留腹时间为 10 12 h. 24 h 透析液总量： CAPD 透析剂量为每天 6 10 L。七、腹膜透析处方调整（一） 腹膜透析处方调整的目标： 肾脏和腹膜的小分子溶质清除率目标值是每周 Kt/V 1.7。（二）腹膜透析处方调整的依据1腹膜转运特性（1)腹膜平衡试验（PET）的动态观察：腹膜透析开始后 2 4 周须进行 PET,此后每 6 个月重复 PET。必须在稳定的腹膜透析状态下进行 PET，如有腹膜炎或肺部感染,应在控制后至少 4 周后进行。（2）根据腹膜转运特性调整透析处方:高转运患者应缩短透析液留腹时间或采用APD；平均转运患者适合 CAPD 以及 APD；低转运患者需适当增加透析剂量或者较大剂量的 APD 治疗.（三)腹膜透析处方调整的方法1透析处方的调整与溶质清除2透析处方的调整与水分清除3。 将标准的 CAPD 转换为大剂量的 APD 治疗，也可能增加溶质清除率。八、腹膜透析治疗模式目前常规使用的腹膜透析模式主要有: 1. 持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）;定义：一般常规 CAPD 每天交换透析液 3 5 次，每次使用透析液 1。5 2 L,透析液白天在腹腔内留置 4 6 h，晚上留置 10 12 h。2. 间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis,IPD）;定义：标准的 IPD 方式是指每次腹腔内灌入 1 2 L 透析液，腹腔内停留 30 45 min，每个透析日透析 8 10 h；每星期 4 5 个透析日.夜间间歇性腹膜透析（nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）；持续循环腹膜透析（continuous cycling peritoneal dialysis,CCPD）潮式腹膜透析(tidal peritoneal dialysis，TPD）等.由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）。九、腹膜透析随访内容随访频度根据患者病情和治疗需要而定，一般新入患者出院后 2 周至 1 个月后返回医院完成首次随访；病情稳定患者每 1 3 个月随访 1 次,病情不稳定患者随时随访或住院治疗。（一)随访管理1定期随访:术后应按照随访规范定期进行随访（包括患者来院随访、电话随访及家访)。随访需要腹膜透析专职医师、专职护士的参加。有条件的医院有营养师的定期加入。2随访内容：患者的一般情况、临床症状、体征、腹膜透析相关情况（换液操作情况、出口处评估、管路情况、透析处方执行情况、腹膜炎及其他腹膜透析并发症等）、贫血、矿物质、骨代谢、营养指标、PET、Kt/V、CCr、e GFR、生化指标、传染病指标、心肺功能、用药情况、生活质量、心理状况、回归社会情况等，并做出个体化透析方案调整。3随访频率治疗初期 2 周至 1 个月随访 1 次,稳定期 1 3 个月随访 1 次（包括电话随访）。更换外接短管宜 6 个月 1 次。4随访相关检查 5。 腹膜透析患者随访流程图 （二）资料登记腹膜透析中心对随访患者应进行常规记录（包括纸质档案和电子档案）。记录内容包括基本资料、临床表现、辅助检查、腹膜透析相关并发症和转归资料等.（三）腹膜透析中心质量评估应定期对腹膜透析中心质量进行评价,评价指标包括:1腹膜炎发生率、感染率（计算所有的感染和各种微生物导致的感染）（1）每 2 次腹膜炎发生的间隔（月）：中心患者总透析病人月除以腹膜炎发生次数（即多少透析月 / 次，如 50 透析病人月 1 次）。(2)每年发作次数(次数 / 年）：一段时间内微生物感染次数除以中心患者总透析年（即每透析年发生几次，如每透析年 2 次）。腹膜炎发生率应低于 30 透析病人月 1 次.2住院率为每年腹膜透析患者住院人数所占百分比。3患者生存率单位时间内存活的腹膜透析患者占同期腹膜透析患者总人数的百分比。以死亡为终点事件.4技术生存率单位时间内能继续腹膜透析治疗的患者占同期腹膜透析患者总人数的百分比。以转为其他肾脏替代治疗（如血液透析、肾移植）或死亡作为终点事件。1 年技术生存率应 85.5腹膜透析退出患者的腹膜透析治疗时间计算公式为：退出患者透析病人月总和除以患者人数，以“月”为单位。如果某中心退出患者的腹膜透析时间长，则表明该中心腹膜透析技术生存率较高。6生活质量可以用生活质量量表评价，如 SF-36 量表.十、腹膜透析监测频度监测频度列表：十一、临床常用的腹膜透析液组成成份表十二、腹膜透析宣教管理（一)透前宣教根据患者病情、心理状况、家庭环境等，向患者介绍腹膜透析基本原理和治疗方法。（详见卫生部规范第8章）（二)开始治疗的培训与宣教拟行置管手术的病人介绍手术相关注意事项，并在术后进行的护理培训和生活指导。（详见卫生部规范第8章)长期随访中的宣教与再培训1. 培训对象：通常为患者本人、家属或者保姆等相关人员。2. 培训周期:通常应每 3 个月随访宣教 1 次。但异常患者要加强随访宣教及再培训。3. 培训内容：（1）反复强调清洁与无菌的概念和重要性：让接受培训人员意识到遵守无菌原则是预防腹膜透析相关感染的重要措施。（2）更换腹膜透析液的操作培训： 必须确定患者或家属是在中心接受过培训且合格的人员。(3）导管出口处的护理：导管制动，避免过度牵拉。注意淋浴事项。(4)家庭腹膜透析的常见问题及紧急问题处理：出现导管出口处感染、腹膜炎，灌注困难、引流困难，短管脱落、腹膜透析导管破裂，透析导管卷曲、打折,流出液异常上述问题应及时返院处理。（5）饮食：CAPD 患者每日蛋白质的摄入量一般为 1。0 1。2 g/kg,其中一半以上应是优质蛋白,同时避免高磷饮食.保证充足的热卡，食物应富含维生素和纤维素.适当控制饮水，量出为入.按尿量和腹膜透析超滤量确定每日液体入量。（6）锻炼：患者在切口拆线后可适当进行体育锻炼，以不感特别疲劳为宜，可进行散步、慢跑、打太极拳等不激烈运动为主。（7)腹膜透析记录指导患者监测并记录腹膜透析有关的重要指标:干体重、血压、超滤量、24 h 尿量、饮水量等，随访时应将记录本带到腹膜透析中心。（8)心理辅导:医护人员应尽可能多地与长期腹膜透析患者交谈，找出原因，进行正确的心理疏导.十三、附录附录一: 腹膜透析患者须知 每位患者都会得到医务人员的尊重，也希望您能在每次治疗中发挥积极的作用，这会有助于腹膜透析的顺利进行，提高您的生活质量。如果您对治疗有任何意见或建议,请及时反馈给我们，以便得到妥善处理。 1换液场所要保持清洁，不要堆放过多杂物;要有足够的空间放置腹膜透析所需用品；光线要充足；换液环境应避免尘埃；避免他人在换液范围内走动;禁止宠物进入换液场所. 2您在腹膜透析治疗时，应选择安静、洁净的环境，同时您也应保持环境清洁。 3居家进行家庭腹膜透析时应严格执行换液操作的每一个步骤,避免发生感染。按预约时间定期到医院复查。当发生下列情况时应及时与您的医生或护士联系： （1)外接短管和腹膜透析液管路连接处松脱、污染。 （2）发热、腹痛、透析液浑浊。 (3）管路有破裂、渗漏。 出现任何紧急情况时请随时到医院就诊。 4透析液应储存在常温、干净、通风、干燥的地方；避免阳光直射;尽可能将透析液集中放置，并将透析液放置在原包装纸箱内。 5应定期更换管路（通常双联系统及碘伏帽为一次性用品,外接短管每 6 个月更换1 次），这将有助于预防腹膜炎的发生。6应重视导管出口的护理，每天查看出口处和隧道有无异常。如出口处完全愈合后不需敷料；不要任意使用非医生指定的油剂、粉剂等涂于出口处；避免扭折导管;按正确方式固定好导管；避免在无纱布覆盖的情况下，直接在导管上贴大块胶布;若导管有破损,应立即停止透析，用蓝夹子夹紧,并返回医院处理。 7养成良好的个人卫生习惯。每天或经常用淋浴方式洗澡，洗澡前应先除去纱布,检查隧道及导管出口有无红、肿、热、痛、液体渗出等异常情况.洗澡后应清洁出口处。8每天做好观察和记录，内容主要有：体重、血压、体温、脉搏、呼吸、排出液体的外观、隧道及出口处等,到医院随诊时告知医生。有异常情况应及早到医院就诊.9注意液体和水分的控制，保持体内的液体平衡。 10体重短期内增加、血压升高、水肿等都是水分过多的表现。 11不同阶段您所需的液体摄入量是不同的，请向您的医生询问后确定. 12饮食应避免过多钠盐的摄入。 13蛋白质摄入量每天每公斤体重 1.0 1.2 g 比较适合，您可以向医生咨询以安排饮食。 14虽然您可以在家中自己操作腹膜透析，但您仍需按要求定期到医院随访.医生会定期做各项检查和评估，这些评估对于全面判断您的病情非常重要，并且为医生下一步的治疗提供依据，因此需要您的配合。 15我们鼓励您重返工作岗位，也推荐您进行适当的锻炼以增加您的体能,这些工作和锻炼可以提高您的自信心。 如果您有任何紧急情况，应该到距离最近的医院就诊,同时和我们联系.联系电话:_。 本须知仅提供您基本的腹膜透析知识，为了提高您的生活质量，您应该经常学习有关的知识或向我们工作人员询问。希望通过您的配合以及我们工作人员的努力，您在本中心不仅能得到疾病的治疗，而且能重新树立战胜疾病的信心.患者 / 委托人签字： 与患者关系： 日期 医生签字： 日期 附录二：腹膜透析授权委托书 为有利于本人的疾病治疗，兹委托 （与患者关系： ）为本人的代理人，听取医疗机构告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况,并在腹膜透析患者须知和手术同意书等需要患者同意的医疗文书上签名,代理本人行使知情同意权和选择权。此致 敬礼委托人(患者）姓名： 受托人姓名： （如无法签名,可按手印） 住院号：联系电话：日期: 年 月 日医生签字：日期: 年 月 日附录三:腹膜透析置管术知情同意书患者性别年龄科室床号门诊号住院号入院日期诊断 患者因病情需要进行腹膜透析置管手术.在术中和术后，患者有可能发生以下情况和并发症：1术中(1)麻醉意外。（2）因尿毒症患者常伴心、脑、肺等疾病以及潜在上述疾病，术中及术后可能突发意外乃至死亡.（3）出血、渗血甚至危及生命.（4）发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。（5）术中发现其他病变,须改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术.2术后（1）出血、渗血不止,可能需要再次手术进行止血.(2）术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染等。（3)切口血肿、积液、感染或裂开等。（4）腹膜透析液渗漏，腹膜透析导管移位、堵塞。发生上述现象,可能需要再次手术。（5）术后发生切口疝、脐疝、腹股沟斜疝。(6）血性腹水。（7)目前医学科学不能解释和解决的意外。(8）高龄、糖尿病及已有严重心、脑、肺等重要脏器病变者,上述各项并发症发生的危险性可能增加。 以上各项均已告知患者及其委托人,其对以上情况表示理解，并愿意承担上述各项风险,同意手术，并在本单上签字为证。患者 / 委托人意见签名与患者关系日期： 年 月 日医 师日期： 年 月 日附录四:附录五：腹膜透析随访记录单附录六:相关计算公式