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急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓方案

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急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓方案
2017-04-28 
急性冠脉综合征（ACS）主要包括不稳定性心绞痛（UA）、非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。其中 STEMI 发病机制通常为冠脉不稳定斑块破裂等继发血栓形成导致冠状动脉完全闭塞，血供急剧减少或中断，心肌细胞缺血、损伤和坏死。
根据这一机制，目前再灌注治疗主要包括溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（PCI），溶栓既可使再灌注时间提前挽救濒死心肌，又为后续 PCI 治疗争取机会并提高治疗效果，因此溶栓是目前我国大多数基层医院首选治疗手段。本文摘录并总结最新 STEMI 溶栓治疗流程，供大家共同学习。
1. 迅速确诊 STEMI
主要依据症状及 T 波增宽增高、ST-T 融合抬高等作出早期诊断，需排除急性主动脉夹层和急性肺栓塞等胸痛相关疾病。
2. 溶栓前危险评估

注：*我国推荐体重以＜50 kg 计分。总分 16 分，0-3 分低危，4-6 分中危，7-16 分高危

注：1 mg/dl＝88.4μmmol/L。院内死亡风险：≤ 108 分低危，109～140 分中危，＞140 分高危；出院后 6 个月死亡风险：≤ 88 分低危，89～118 分中危，＞118 分高危

3. 溶栓适应证和禁忌证
（1）溶栓适应证：
①起病＜12 h，年龄＜75 岁无禁忌证者；②起病 12～24 h，如仍有胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者；③年龄 ≥ 75 岁，权衡利弊后减量或半量治疗。
（2）溶栓禁忌证：
1）绝对禁忌证：
①既往脑出血史；②脑血管结构异常；③颅内恶性肿瘤；④3 个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作史；⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；⑦3 个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤。
2）相对禁忌证：
①控制不良的高血压（收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg），需控制收缩压＜160 mmHg；
②胸外按压时间＞10 min 或创伤性心肺复苏操作；
③痴呆或其他颅内病变；
④3 周内创伤或进行过大手术或 4 周内发生过内脏出血；
⑤2 周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；
⑥感染性心内膜炎；
⑦妊娠；
⑧活动性消化性溃疡；
⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；
⑩正在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血风险越大。
4. 溶栓流程

（1）溶栓前
1）常规处理：
①避免用力，消除紧张情绪；
②首次医疗接触（FMC）：
10 分钟内完成 12 导联（必要时 18 导联）心电图初步确诊 STEMI，并预备除颤器；20 分钟内建立静脉通路并取血化验血常规、凝血功能 [活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT）]、电解质（特别是血钾）、心肌坏死标志物 [肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白（cTnI 或 cTnT）]、随机血糖、血清肌酐（Scr）、B 型钠尿肽（BNP）或氨基末端前体 B 型钠尿肽（NT-proBNP）及 D-二聚体（D-Dimer）；吸氧；镇静止痛：如无禁忌，可予吗啡 3 mg，每 5 min 1 次，总量不超过 15 mg；
③抗交感治疗：如无禁忌，早期小剂量予β受体阻滞剂；
④血管扩张剂：如无禁忌，适量予硝酸甘油含服或静脉应用；⑤纠正低钾血症：监测血钾水平，如无禁忌，予静脉补钾，使血钾＞4.5 mmol/L。
2）抗凝：
首选普通肝素，确诊 STEMI 后立即静注 5000U（60～80U/kg），继以 12 U/（kg•h）静滴，溶栓及溶栓后应监测 APTT 或 ACT 至对照值的 1.5～2.0 倍（APTT 为 50～70 秒），通常需维持 48 h 左右，通常不以低分子肝素代替
3）抗血小板：
①如无禁忌证，应立即口服阿司匹林 300 mg+氯吡格雷 300～600 mg（如高危和氯吡格雷耐药倾向者，予替格瑞洛 180 mg）；②替罗非班：适用于重症 STEMI 和溶栓失败患者。
（2）溶栓时
1）原则：
①溶栓必须在有效的抗凝抗血小板基础上进行；②首选特异性纤溶酶原激活剂 [如阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）]，如无此类药物，予非特异性纤溶酶原激活剂 [尿激酶（UK）、链激酶（SK）]。
2）方案：
Ⅰ.rt-PA：①全量法（90 min 总剂量 ≤ 100 mg）：普通肝素 5000U（60～80U/kg）静注+rt-PA15 mg 静注，随后 0.75 mg/kg 在 30 min 内静滴完（≤ 50 mg），继之 0.5 mg/kg 在 60 min 内静滴完（≤ 35 mg）+普通肝素 12 U/（kg•h）静滴 48 h；②半量法（90 min 总剂量 ≤ 50 mg）：rt-PA50 mg 溶于 50 ml 专用溶剂，静注 8 mg，继以 42 mg 于 90 分钟内静滴完，普通肝素给药方案同 rt-PA①。
Ⅱ.Pro-UK（30 min 总剂量 50 mg）：Pro-UK20 mg 溶于 10 ml 生理盐水 3 min 静注完，余 30 mg 溶于 90 ml 生理盐水 30 min 内静滴完，普通肝素给药方案同 rt-PA①。
Ⅲ.r-PA（10mU×2，每次＞2 min）：10mU 溶于 5～10 ml 注射用水静注＞2 min，30 min 后重复上述剂量，普通肝素给药方案同 rt-PA①。
Ⅳ.TNK-tPA（30～50 mg）：30～50 mg 溶于 10 ml 生理盐水中静注完（如体重＜60 kg，剂量为 30 mg；体重每增加 10 kg，剂量增加 5 mg，最大剂量为 50 mg），普通肝素给药方案同 rt-PA①。
Ⅴ.UK（30 min150 万 U 或 2.2 万 U/kg）：UK150 万 U 或 2.2 万 U/kg 溶于 100 ml 生理盐水 30 分钟内静滴，普通肝素给药方案同 rt-PA①。
（3）溶栓后
1）抗凝：普通肝素维持 48 h 后改为低分子肝素（依诺肝素）皮下注射：＜75 岁，1 mg/kg Q12 h 可予 8d；≥ 75 岁，0.75 mg/kg Q12 h 可予 8d；肌酐清除率＜30 ml/min，1 mg/kg Qd。
2）抗血小板：坚持双联抗血小板治疗，阿司匹林 75～100 mg Qd+氯吡格雷 75 mg Qd 或替格瑞洛 90 mg Bid，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬 100 mg bid。
3）β受体阻滞剂：如无禁忌证发病后 24 h 内予该类药（低剂量起始+逐渐加量+长期使用）。
4）ACEI/ARB：如无禁忌发病后 24 h 后予该类药并长期使用。
5）他汀：低密度脂蛋白胆固醇控制在＜1.8 mmol/L。
6）PCI：如有条件，溶栓后 3～24 h 行冠脉造影。

参考文献
[1] 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南. 中国医学前沿杂志（电子版）,2016 年 8 卷 8 期 25-41.
[2] 瑞替普酶 (重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物) 用于急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识. 中华内科杂志,2016 年 55 卷 7 期 572-577.
[3] 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南. 中华急诊医学杂志,2016 年第 25 卷第４期 397-404.
[4] 急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志,2015 年 43 卷 5 期 380-393.

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