职工医保与慢性病须知2资料讲解.doc

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城镇职工基本医疗保险须知

一、城镇职工基本医疗保险的征收
1、基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成，分别核算，分别管理，不互相挤占、透支。个人帐户用于医院药店门诊购药或支付住院发生费用的个人自付部分。统筹基金部分用于支付住院基金承担部分。
2、各参保单位每月报《泽普县城镇职工基本医疗保险参保人员增（减）变动表》及相关变动资料，于1日至20日到社保局缴纳当月医保费，单位缴费到位，社保经办机构进行划帐处理。参保单位连续三个月无故不缴费的将停止医保待遇，待遇停止期间发生的一切医疗费用由参保单位自己承担。参保单位不按时申报增减变动的，视为无变动，社保经办机构均按上月情况进行征收。
3、在职人员缴费基数下保底，上封顶。申报工资低于社平工资的以社平工资的60%作为缴费基数；申报工资高于社平工资的3倍的以社平工资的3倍作为缴费基数；申报工资在社平工资和社平工资的3倍之间的以实际工资作为缴费基数。
4、缴费：
在职人员：单位部分按缴费基数的6.5%缴费，个人部分按缴费基数的2%缴费；退休人员：单位部分按缴费基数的6.5%缴费，个人不缴费。
5、个人帐户：
在职人员：单位缴费部分按年龄段划入：30岁（包括30岁）以下按缴费基数的1%划个人帐户；31至45岁按缴费基数的1.5%划入个人帐户；46岁(包括46岁)以上按缴费基数的2%划入个人帐户。个人缴费部分：全部划入个人帐户。
退休人员：退休人员个人帐户，按4.5%划入。
表一：基本医疗保险缴费及个人帐户比例

       人员类别

项 目
在职（按缴费基数）
退休
30岁以下
（含35岁）
31-45岁
（含45岁）
46岁以上（含46岁）
缴
费
个人
2%
＼
单位
6.5%
6.5%
个人 帐户
个人部分
2%
2%
2%
＼
单位划入
1%
1.5%
2%
4.5%
二、城镇职工基本医疗保险的待遇支付
1、统筹（住院）基金用于支付参保人员住院时应由统筹基金支付的费用。统筹（住院）基金设置起付标准和一年内最高支付限额。
2、参保职工因下列情形之一发生的医疗费用，不得享受基本医疗保险和大病求助待遇。
①未经批准到非定点医疗机构的就诊的；
②未经批准自行转外就医的费用；
③因自残或本人违法行为造成伤害的；
④施行美容，先天性残废矫正治疗的；
⑤医疗事故，交通肇事发生的医疗费用；
⑥国家，自治区和喀什地区规定的基本医疗保险基金不予支付的其它情形。
3、起付线标准为乡镇一级定点医疗机构为100元，县二级定点医疗机构为200元，地区二级定点医疗机构为400元，三级定点医疗机构600元。起付线在每个参保年度第一次住院时一次性扣除，参保职工第二次住院的定点医疗机构级别如果高于第一次住院定点医疗机构的，须补交差额部分的起付线。低于起付线的的医疗费用一律不予报销。
4、按照保障基本医疗的原则，特殊医疗和特殊检查、治疗个人先自付10%，乙类药个人先自付5％，特殊材料个人先自付20%后，再按规定标准支付。
5、参保人员就医坚持遵循逐级转诊转院制度，在统筹区域内转诊转院的，直接由定点医疗机构出具转院证明即可；转往地区以外的上级医疗机构的，必须经由地区指定医疗机构（地区第一人民医院、地区第二人民医院、农三师、十二医院）出具转院证明方可；自行转诊转院发生的医疗费用由患者自行承担。
①转外就医只限上级一所医院或专科医院，必须是国家公立医院。
②转外就医时间一般不超过30天，最长3个月，超过3个月的需办理延期手续。
③转外就医发生的医疗费用，个人先负担5%，剩余部分再按在职、退休和医院等级报销。
④参保职工因公差、学习、经批准探亲期间患病就医，必须在当地定点医疗机构就诊的，在10日内电话告之社保局备案或由用人单位到社保局办理有关手续。
⑤参保职工长期派驻外地的以及退休后异地安置人员，可在当地选定4家定医疗机构，并报社会保险经办机构备案。
⑥转外就医人员，在就医终结后需凭就诊医院收费单据、结算清单、出院诊断证明，转诊转院证明到社会保险经办机构报销。
6、急诊费用由个人账户支付，个人账户不足支付的，由个人现金支付。急诊直接死亡发生的基本医疗保险费，先扣除个人账户余额，剩余部分按统筹规定予以报销。
7、白内障病人门诊手术治疗的费用可纳入统筹予以报销（不含门诊检查）。
8、基本医疗保险的最高支付限额并不等于统筹实际负担金额，是符合医保政策规定个人自付和统筹支付两部分合计50000元。在统筹年度中间或年终参保的，发生的医疗费用按实际参加的月份进行结算。如某单位2008年8月参保，该单位职工发生的住院医疗费用 的最高支付限额只能按50000÷12×5＝20833元享受。
9、参保人员退保或停保（死亡、辞(职)退、解除劳动合同、调出本统筹区等），医保待遇终止，单位经办人员交回其医保卡；个人帐户如有结余，提供相关手续,社保经办机构退还个人帐户余额。
表二：城镇职工基本医疗保险统筹、个人支付比例
医疗等级
医疗费用（元）
退休人员
在职人员
统筹％
个人％
统筹％
个人％

一级
101－10000
90
10
90
10
10001－25000
93
7
93
7
25001－50000
97
3
97
3

县二级
201－10000
89
11
85
15
10001－25000
94
6
90
10
25001－50000
95
5
95
5

地区二级
401－10000
84
16
80
20
10001－25000
89
11
85
15
25001－50000
90
10
90
10

三级医院
601－10000
79
21
75
25
10001－25000
84
16
80
20
25001－50000
85
15
85
15
城镇职工基本医疗保险待遇支付公式：
应支付额=（医疗费总额-起付线-特检特治、乙类药自付部分）
×（相应金额、在职或退休及医院等级报销比例-转外就医5%）
三、大病医疗救助
大病医疗救助是作为基本医疗保险的补充，凡参加基本医疗保险的人员都要参加加大病医疗救助。大病医疗救助金由参保职工个人缴纳，（含退休、在职人员）每人每月5元。大病救助金由用人单位按年一次性交纳。大病医疗保险最高保险额为15万，参保人员一年内住院累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额后开始享受。10万元以下（含10万元）部分按90%予以支付，超过10万元以上部分按95％支付。
四、公务员医疗补助
1、范围：符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员；列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关；各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；审判机关，检察机关工作人员和退休人员。
2、来源：公务员医疗补助经费按现行财政管理体制列入当年财政预算，由同级财政按拨付。缴费标准以公务员上年度工资为缴费基数，按缴费基数的3%按月与基本医疗保险一同缴纳。公务员医疗补助经费要专款专用，单独建帐，单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。
3、使用：①补助基本医疗参保人员的门诊费用，补助标准为：按上年度个人工资（或退休工资）的1 %划入基本医疗保险个人帐户；②其余部分建立公务员医疗补助基金。
4、国家公务员发生的医疗费在基本医疗保险报销后，其应自付部分超过本人年工资收入5%，由公务员医疗补助全额补助；国家公务员发生的医疗费超过基本医疗最高限额5万元，进入大病报销后，大病自付部分由公务员医疗补助按80%的比例进行补助。
五、门诊特殊慢性病
1、我区开展门诊特殊慢性病有以下十二种：（1）各种恶性肿瘤；（2）慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭；（3）糖尿病；（4）肺源性心脏病；（5）慢性支气管炎；（6）高血压二期以上（含二期）；（7）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（8）脑血管意外后并发症及后遗症；（9）精神病；（10）白血病；（11）肝硬化；（12）红斑狼疮病
2、特殊医疗和特殊检查、治疗、乙类药，个人先自付10%后，统筹基金支付70%；慢性肾功能衰竭尿毒症期进行透析治疗所使用的一次性耗材，个人先自付20%后，统筹基金支付80%。
3、按病种设定年度内最高支付限额：（1）各种恶性肿瘤：5000元（2）慢性肾炎：1200元，肾病综合症：3000元，慢性肾功能衰竭：药物治疗8000元，透析治疗及肾移植后抗体排异用药的，透析费用、药品费用50000元；（3）糖尿病：2500元；（4）肺源性心脏病：2000元；（5）慢性支气管炎：1000元；（6）高血压二期以上（含二期）：1800元；（7）冠状动脉粥样硬化性心脏病：3000元；（8）脑血管意外后并发症及后遗症：2500元；（9）精神病：2500元；（10）白血病：5000元；（11）肝硬化：2000元；（12）红斑狼疮病：5000元。
4、参保人员患特殊慢性病的，根据喀劳社字［2008］57号《关于办理部分门诊特殊慢性病治疗的通知》的要求和程序申报经地区劳动保障行政部门审核确认的发放《门诊慢性病治疗医疗证》，《门诊慢性病治疗医疗证》每年审核一次。
六、其他注意事项
1、医疗保险卡是参保职工看病就医的重要凭证，请妥善保管，正确使用。住院须身份证配合使用（无身份证的必须出具单位证明），由统筹（住院）基金和个人按规定承担。
2、参保人员可到社保局查询本人的个人帐户及费用支出情况，或者电话咨询。如需修改密码可携带医保卡到定点医疗机构、定点零售药店或社保局进行密码的修改。如果忘记修改后的密码，请携带医保卡及身份证（或身份证明材料）到社保局清除医保卡密码。
3、医疗保险卡如有遗失，请携带身份证及时到社保局挂失并办理补卡手续，启用新卡，原卡作废。医疗保险卡如有损坏请及时交回原卡，凭单位证明到社保局办理补卡手续。医疗保险卡的信息如有错误，统一交由单位经办人员到社保局进行修正。
基本医疗保险业务联系电话：[phone]，如有其它疑问请及时联系。

 谈笑在指尖
　　 人生路上每个人都在慢慢行走，行走的路上会有高低错落、跌宕起伏。一个人的一生，很像一首永恒的歌，有高潮、有低谷，并不是每一个人的一生都是一帆风顺的，总会有这样或那样的烦恼如影相随，让人忧愁和不悦。人生路上的风雨、波折、苦涩与眼泪，往往会使得一些人很难控制好自己的情绪，或愤怒、或失望、或抱怨、或悔恨，或心烦意乱，或痛苦不堪，或悲观失望，或萎靡消沉，甚至失去面对生活的勇气。
　　 每个人对生活都有着美好的渴望，谁都希望能活得无限精彩，谁都想拥有灿烂的人生，在社会、在家庭、在工作中被尊重、被需要、被认同，这无可非议；当遇到困难，挫折，遇到不顺心的人和事，或者遇到变故，产生一些想法，产生一些情绪，这也很正常，因为我们都是平凡人。面对生活里遇到的困难、挫折、不顺和困惑时，我们首先应该调整好自己的心态，让自己的心情始终行走在阳光里，用一颗平常之心，去接受现实；以一颗包容之心，去待人处事。应该这样去想，这些都是人生过程中的正常现象，没有什么稀奇。我们若能把心放平了，那么我们的生活就有可能会过得像一泓平静的水，若我们能把心放轻了，那我们的人生就有可能是一朵自在的云，我们在生活中便也会少了很多烦恼，生活也会过得有滋有味。
　　 人活得是一种心情，日子过得是一种快意。一个人活得好与坏，其实就是自己内心一种感觉而已。怀有一种好心情过日子，日子过得就有快意，怀着坏心情去过日子，就有可能愤怒烦恼纠缠于身，日子过得毫无滋味。人生有时的确会很累，看你如何去品味，人生里最大的魅力，就在于是否具有一颗阳光般的心，若心里充满阳光，对生活就会充满力量和希望。其实，一个人穷不穷并不重要，富不富也不很要紧，劳累不重要，清闲也不重要，你过得不好不重要，别人过得好也不重要，重要的是你如何去看待这一切，若你用快乐的心态去看待，用平淡的心态去面对，就会发现很多美好的东西就在你眼前，很多的幸福就在你身边。人之所以会觉得累，觉得不满意，之所以会生有愤怒失望和抱怨，一半源于生存，一半源于不知足。而阳光般的心态，会给失意的心灵以一种慰藉；阳光般的心态，会给被潮湿的心灵以清爽；阳光般的心态，会给干涸的心灵注以滋润的清泉。
　　 何谓阳光般的心态？阳光心态应该是一种积极、向上、知足、宽容、感恩、善良、开朗、健康的心理状态，人具有了这种心理状态，它会让你开心，会催你不断前行，会让你忘掉忧虑和劳累，会让你丢掉心中的抱怨、失望、愤怒和颓废。
　　 当你遇到困难和失败的挑战时，心里阳光的人总是视困难和失败为垫脚石，把它当成人生路上的一次磨砺，从而增添了克服困难和战胜失败的勇气，它会让你相信“方法总比困难多”，让你去检验“世上无难事，只要肯登攀”的道理。
　　 当你遇到忧患时，心里阳光的人在忧患中能看到机会，它会让你的头脑更加的理性，让你面对忧患不顺时，不是悲观失望，而是反思自己的做事方法，检查行为是否有什么的过失，让你有则改之，无则加勉，努力寻找解决忧患的办法和时机，以便能更上一层楼。
　　当你遇到委屈时，心里阳光的人在委屈面前不是抱怨，而是坦然微笑的面对，它会给你安慰，给你自信，给你容人之度，让你的心胸像大海一样宽阔，志向像天空一样高远。
　　当你遇到变故时，心里阳光的人不会是萎靡不振，一味的消沉下去，它会让你很快的振作起来，化悲痛为力量继续前行，让你感受到自然规律不可违，顺其自然则是人生不断前进的真谛。
　　 心中充满阳光的人总能用心态驾驭自己的命运，而消极的人则让命运来驾驭着自己的心态，阳光的人总能用心态决定成败，而消极的人则用成败来决定心态。其实在我们平平凡凡的生活里，就是一些柴米油盐的平淡，行色匆匆早出晚归的奔忙，还有些悲欢离合的遗憾，一路走来，只要心里充满着阳光，就充满了幸福，当我们与阳光合一，就是与幸福合一。扩大自己的心胸，就能贮存更多的阳光，拥有多少阳光，就能拥有多少的幸福。人之心胸，多欲则窄，寡欲则宽；人之心境，多欲则忙，寡欲则闲。让我们都具有一颗行走在阳光下的好心情，那我们对生活的态度就会更加的自然起来。

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