患者救治应急预案和预防并发症处置预案样本.doc

目录一：外科危重病人救治应急预案 1、外科应急风险预案（步骤图）32、急性左心衰竭肺水肿抢救程序 43、休克抢救程序 54、急性肾功效衰竭抢救程序 65、急性中毒抢救程序 76、严重心律失常抢救程序 87、急性心肌梗塞抢救程序 98、心肺复苏程序 109、急性呼吸衰竭抢救程序1110、脾破裂诊疗程序 1211、急性胰腺炎诊疗程序 1512、胃十二指肠穿孔诊疗程序 1913、肠梗阻诊疗程序 22二：外科预防并发症预案1、胆囊切除术并发症处理预案 26 2、阑尾切除术并发症处理预案29 3、疝修补术并发症处理预案31三：外科开展和完成技术项目1、直视微创胆囊切除术在胆道手术中应用332、三升袋引进在完全胃肠外营养应用 343、粘连性肠梗阻预防及诊疗研究42 4、三黄膏外敷诊疗体表及腹腔炎性肿块47 外科应急风险预案接到外伤病人电话电话中初步判定患者属于哪种外伤 骨折、胸部损伤送专科抢救 腹部外伤 开放性：需要手术探查，在探查以前经过B超及CT、MRI等辅助检验了解伤情，为手术做好充足准备（快速建立静脉通路，查术前常规，配血等）。闭合性：经过腹腔穿刺（血液、胆汁、气体、污物）表明有血管、胆管、肠管或其它脏器损伤，借助B超及CT、MRI等辅助检验快速判定伤情，有没有手术指征。快速手术（依据患者探查结果、脏器损伤情况，行对应手术）。外科保守诊疗，严密观察生命。体。征急性左心衰竭肺水肿抢救程序基础抢救方法体位：坐位或半坐位双腿下垂床旁。给氧及消泡：鼻导管或面罩加压.从6000ml/min使氧气经过20%30%酒精湿化瓶，以消泡糖皮质激素：氢化可松100200mg+10%GS100ml或地塞米松10mg iv。镇静：杜冷丁50100mg皮下注射或肌注 或吗啡510mg注意适应证。 正性肌力减轻前后负荷快作用强心药：西地兰0.4mg静注，冠心病患者可毒K0.25mg 静注。或选择多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊泵。速利尿剂：速尿20mg或利尿酸钠25mg静注可1520min反复，(记二十四小时出入量)，注意补钾。 血管扩张剂：选 用作用快速血管扩张剂如硝酸甘油，硝普钠等。去除诱因、监护 控制高血压 控制感染 手术诊疗机械性 心脏损伤 纠正心律失常。进入ICU监测心电及血流动力学及血气分析。支持疗法，防治水 电解质及酸碱失衡。休克抢救程序维护关键脏器供血供氧体位：头和双下肢均抬高20。左右。通畅气道 双鼻管输O2 。开放静脉通道或双条静脉通道。低温者保暖高热者物理降温。快速病因诊疗过敏性肾上腺素皮质素钙剂。心源性纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流减压。创伤性止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查。感染性扩容抗感染清除病灶。失血、低血容量性扩容（先平衡液后糖液）输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。严密监护，防MSOF采血：血气分析、电解质、Cr、BUN、血渗压凝血象检验：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压，记每小时尿量V、P。 血流动力学 血压、脉压差，有条件：PAWPCO、CI。纠正酸中毒，改善脏器灌注纠酸：5%碳酸氢钠。应用血管活性剂，血容量已补足，多巴胺、酚妥拉明、6542。微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素和酚妥拉明联合应用。急性肾功效衰竭抢救程序早 期1.诊疗原发病： 2.尽早使用利尿剂维持尿量： (1)甘露醇12.525g静滴，观察2小时。无效反复使用一次； (2)速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。3.血管扩张剂：多巴胺1020mg酚妥拉明510mg，加入10GS 300ml静滴，15滴分。4. 上述诊疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。少 尿 期 1. 限制入水量； 2. 高热量高必需氨基酸低蛋白饮食； 3. 纠正水、电解质酸碱平衡紊乱； 4. 保守疗法不理想时尽早透析； 5. 透析指征： (1) 血K+6.5mmolL； (2) 血尿素氮28.6mmolL，或血肌酐530.4umolL； (3) 二氧化碳结协力15mmolL； (4) 少尿期72小时； (5) 显著水钠潴留表现； (6) 显著尿毒症表现。多 尿 期 1. 依据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。 2. 调整补充水电解质 。 急性中毒抢救程序快速阻断毒物吸收、充足供O2查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤粘膜色、味等。快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃、留标本判定 。开放气道、高浓度输O2或高频输O2呼吸抑制时用可拉明，开放静脉通道输液。维护呼吸和循环功效维持呼吸通畅吸痰气管插管、（切开）人工通气 补充血容量纠正休克纠正心律失常纠正心衰酌情使用血管活性药品深入清除已吸收毒物强制利尿渗透性利尿碱性利尿 酸性利尿有对抗剂（解毒剂）者应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道保护剂，蛋清、冻牛奶。重度中毒有条件及早使用血液灌流及血液透折。严密监护防治并发症记二十四小时出入量记每小时尿量 。监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规。立即补充电解质，维持水电解质平衡，补足热量，防治感染。严重心律失常抢救程序基础抢救方法吸氧建立静脉通道。描记全导联EKG和长联EKG查血气、电解质、心肌酶。接心电监护仪除颤器。紧急处理心律失常-。AVB阿托品或异丙肾上腺素静滴，按置心脏临时起搏器。房颤、房扑转律：奎尼丁、胺碘酮异搏定或电复律减慢心室律：洋地黄(预激者禁用)、异搏定或- 阻滞剂。室上速：异博定洋地黄(非预激者)升压药电复律人工心脏超速起搏抑制。室速：一般型利多卡因或心律平iv 洋地黄中毒时用苯妥英钠iv 尖端扭转型硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品。深入诊疗 纠治低钾低镁血症。支持疗法并纠正水酸碱失衡。加强监护营养心肌药品。急性心肌梗塞抢救程序院前紧急处理疼痛：肌注吗啡也可同时肌注阿托品，室性心律失常：静注利多卡因。低血压：用升压药建立静脉通道。休克：5%葡萄糖500ml+升压药转送有监护设备 冠心病监护病房。入院后处理吸氧：并监测血气分析。心电监护：有心衰及休克宜作漂浮导管行血流动力学监测。缓解疼痛：度冷丁、吗啡，含服硝酸酯类维持静脉通道危重病建立二条以上静脉通道。休息：绝对卧床一周 食物热量1500卡/天服缓泄药极化液(GIK)应用。限制和缩小梗塞范围静脉溶栓：冠脉内溶栓或急诊PTCA，链激酶，尿激酶，rt -PA，硝酸酯类药品。抗凝药肝素或低分子肝素阿斯匹林抵克力特。-受体阻滞剂掌握适应证及严密观察。紧急处理严重并发症抗心律失常 室性早搏：利多卡因 静脉补钾、镁， 室速室颤：利多卡因 30s内电除颤 非阵发性室性心动 过速和室上性心动 过速：心率110次/分 无需处理 高度以上AVB：阿托品， 安置心脏临时或永久 型起搏器抗休克补充血容量多巴胺和或多巴酚丁胺主动脉内气囊反搏加血管扩张剂急诊PTCA或冠脉旁路手术抗心衰减轻前后负荷速尿，限钠性肌力：多巴酚丁胺血管扩张剂：硝酸甘油AMI72小时内慎用洋地黄类药品。心肺脑复苏程序发觉病人忽然意识丧失（或伴惊厥）快速判定是否心脏骤停，(目睹者)置病人于硬板床呈仰卧位，触颈动脉搏动消失，立即右手拳击病人胸骨中点一次触颈动脉仍无搏动BLS及ALS并举气道开放、吸痰、声门前高频输02、口对口人工呼吸，气管插管、气囊或呼吸机通气（给高浓度氧或纯氧）。连续心脏按压术（每分钟80100次）接上心电除颤监护 仪示室颤，即反复除颤，(电能：200360焦耳)示停搏：即紧急起搏。开放静脉通道（两条）（使用肾上腺素、阿托品等复苏药及肾上腺皮质激素、碱性药品、抗颤剂等；导尿、查尿常规、比重、记尿量；采血，查血气、电解质BUN、Cr等。复苏成功或终止抢救 具体统计抢救经过，召开抢救人员讨论会（确定稳定自主循环），强化呼吸管理、脑复苏方法、热量、液量和成份及监护项目等总结经验教训急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重 建立通畅气道A： 快速气管内插管 清除气道分泌物 气道湿化。A&B： 支气管扩张剂 B： 激励咳嗽、体位引流、 吸痰、祛痰剂 雾化吸入、糖皮质激素。氧疗A：短期内较高浓度 FiO2=0.50B：连续低流量 FiO2=0.300.40 增加通气量改善CO2潴留B：呼吸兴奋剂（无效时） A&B：机械通气：容量控制、同时指令、压力支持通气 A：潮气量不宜大 B：潮气量稍大 频率稍快 频率宜慢、I：E=1：2以上纠正酸碱失调和电解质紊乱控制感染A：有感染征象时 B：强效、广谱、联合、静脉使用A&B： 营养支持、诊疗原发病、避免及诊疗合并症B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压脾破裂诊疗程序脾脏是腹部内脏中最轻易受损伤器官，其发病率几乎占多种腹部损伤50左右。脾破裂有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3种类型。一：诊疗关键点1创伤后出现腹膜刺激症状和出血性休克。常伴有恶心、呕吐 。2查体腹部压痛、肌担心、反跳痛和叩击痛，以左上腹尤甚。左肋下可触及痛性包块，脾浊音区扩大，且右上腹有固定性浊音。3创伤后白细胞很快升高，通常在12一15109L之间。4大量出血者可出现心率增快、血压下降、少尿或无尿等休克表现。5 B超、X线、CT检验可见脾影增大，或见有破裂及腹腔内出血征象。6腹腔穿刺或腹腔灌洗可确定腹膜腔内出血。二：诊疗标准1脾破裂诊疗一经确立，标准上应在抗体克同时剖腹探查，切除脾脏。如血压在补液后较稳定，可暂亲密观察采取保守诊疗，输血、补液、应用止血药品和抗菌素。2依据下列多种不一样情况采取不一样术式。(l)脾包膜下小面积撕裂，采取30细线缝合包膜压迫止血。(2)孤立性或多处散在脾裂伤，采取 l号丝线长弯圆针贯穿创底间断褥式缝合修补。(3)横断性脾裂伤，行节段性或部分脾切除。(4)脾门区裂伤、脾脏广泛深裂伤或脾蒂血管严重损伤，依病情酌情采取保留脾上段或下段次全切除术。无法保留者行脾切除术。（5）、对于损伤范围小，或患者生命体征不能耐受麻醉手术患者可考虑介入栓塞诊疗。三： 脾外伤分级及处理（一）、 脾脏分叶、分段和分区依据脾动静脉分支类型、形式和节段性分布规律性，脾脏常分为二叶，即脾上叶和脾下叶，分别由脾上、下动静脉供给和引流。若有脾中叶动、静脉，则此范围称为中叶。脾脏常有三段到五段，甚至还有六到十段，其中脾上叶包含最上段、上段、中上段；下叶包含中下、下段。中叶则由中段组成。另外还有上、下极段等名称。分区：按脾实质内血管系统分布规律将脾脏从脏面到膈面划分为：脾门区、中间区、周围区。脾脏平均厚度为3.6cm，中间区和周围区厚度各为11.4cm。（二）、 脾损伤临床分级Barrett和Buntain分型标准及处理标准：型：不足脾包膜破裂或包膜下血肿，无显著脾实质损伤；伤处行缝合修补或应用局部止血剂。型：脾包膜破裂伴脾实质损伤，但未累及脾门，用3-0可吸收线缝合创口并填充带蒂大网膜。型：创口累及脾门大血管，行脾部分切除术。型：脾脏粉碎性破裂或已和脾蒂分离，行脾切除术。（三）、9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准：级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5.0cm，深度1.0cm。级：脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，但未累及脾门；或脾段血管受损。级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断；或脾叶血管受损。级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。 急性胰腺炎诊疗程序急性胰腺炎病因还未完全明确，基础病因和Vater壶腹部阻塞引发胆汁反流人胰管和多种原因造成胰管内压力过高，胰腺破裂，胰液外溢等原因相关，如感染、酗酒、暴饮暴食、创伤、精神原因等。【诊疗】一、 症状：1. 腹痛：为关键症状，多忽然发作，腹痛猛烈，有束带感，可放射至右肩背部。2. 恶心、呕吐：频繁恶心、呕吐，呕吐后腹胀不缓解为特点。3. 发烧：开始多为中等程度热，38左右，合并感染T38.5.二、 体征1. 休克：常见于重症胰腺炎时，少数病人忽然上腹痛，休克，伴随发生ARDS或MSOF称为暴发性胰腺炎。2. 腹部压痛，反跳痛和肌担心。3. 腹胀和腹腔积液。4. 腹部包块。5. 出血征象，脐周蓝色瘀斑（Cullon征），腹部瘀斑（Gray-Turney征）。6. 黄疸，抽搐等。三、辅助检验（一）试验室检验1.胰酶测定：血清淀粉酶，发病3-12小时开始升高，24h达成高峰，2-5d恢复正常，尿淀粉酶发病12-24h开始升高，可连续1-2周。血清淀粉酶500u/dl（正常值为40-180 u/dl Somogyi法），尿淀粉酶300u/dl（正常值为80-300 u/dl Somogy法）可诊疗为急性胰腺炎。2.血清钙：血清钙2.0mmol/L，预后不良。3.血糖：血糖11.0mmol。（二）影像学检验1.腹部X线平片，横结肠，胃十二指肠显著扩张充气可出现气液平面。2.B超：提醒胰腺肿大，回声增强，腹腔积液及胆道病变。3.增强CT：边界模糊，密度不均，胰周渗出等。（三）腹腔穿刺：有移动性浊音者，作腹腔穿刺，抽取液体测定其淀粉酶，对诊疗很有帮助。【诊疗】一、 非手术诊疗1. 常规诊疗：入院后给予吸氧，禁食、胃肠减压，补液，抗生素等诊疗，注意血糖水平，酸碱和电解质平衡。依疼痛程度给解痉止痛药，注意器官保护，给利尿，激素，发病早期应用胰酶抑制剂，生长抑素类药品如善宁，思她宁。2. 中药诊疗：早期：采取通里攻下，活血化瘀中药，清胰陷胸汤。进展期：采取清热解毒，活血化瘀中药，清胰承气汤。恢复期：重用补气养阴，健脾和胃中药。3. 营养支持：早期应用TPN，在肠道功效较为正常时，合适给肠道营养。4. 抗生素；选择能经过胰血屏障抗生素。如头孢类、奎诺酮类或泰能类药品。5. 内镜诊疗：经内镜行鼻胆管引流或作oddi括约肌切开取石术（EST）。6. 其它：全身内环境纠正、血糖、H2受体阻断剂，解痉止痛剂等。二、 胆原性胰腺炎：伴有胆道梗阻者应急诊或早期手术，行胆囊切除术，胆总管切开取石T管引流，无胆道梗阻者先行非手术诊疗，病情缓解后再行胆囊切除术。三、 非胆源性胰腺炎：对无感染胰腺坏死应坚持非手术诊疗，有感染发生者应行手术诊疗。手术标准：清除坏死组织，消亡死腔，引流时注意腹膜后间隙，通常不主张作胃造瘘。四、 严重并发症处理1. 关键是对关键脏器保护及对MODS诊疗。2. 早期应注意心肺保护，进展期应注意细菌及内毒素所致肝、肺、肾等损害，预防菌群紊乱及深部真菌感染。3. 急性液体积聚大多可自行吸收，可不急于手术，对大量者，采取穿刺，外敷芒硝，促进吸收。6cm胰腺囊肿可亲密观察，可针刺促进消失，体积大，长时间未能消失者择期行手术内引流术。胃十二指肠溃疡急性穿孔诊疗程序急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见严重并发症。穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔，引发化学性腹膜炎。数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。【诊疗】一：临床表现症状：1. 既往有溃疡病史。2. 夜间空腹或饱食后忽然发生，起自剑突下、上腹部猛烈疼痛，成撕裂样疼痛或刀割样疼痛。疼痛很快波及全腹部。 体征：1. 患者痛苦表情，强制体位。2. 腹式呼吸减弱或消失，腹肌担心呈“板状腹”，全腹压痛、反跳痛，右上腹部显著，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。 二辅助检验腹部平片检验，80%患者可见膈下游离气体影。三诊疗依据 1.经典症状和体征。 2.腹部立位平片。 3.对不经典难诊疗病例行泛影葡胺造影。 四判别诊疗：1急性胰腺炎2急性胆囊炎3 急性阑尾炎【诊疗】1 非手术诊疗 适适用于通常情况很好、症状及体征较轻，穿孔时间较短或空腹穿孔患者。 输液及抗生素诊疗。 经过非手术诊疗观察6-8小时后病情加重，则应该立即手术诊疗。 对年纪大患者需要行胃镜检验。2 手术诊疗 单纯穿孔缝合术。 胃大部切除术。假如患者通常情况很好，有幽门梗阻或出血病史，穿孔时间在12小时以内，腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行胃大部切除术。3 术前准备 急诊手术。 术前胃肠减压。 急查心电图、肾功效、电解质、血尿常规。 抗生素皮试。 备皮、抗感染。肠梗阻诊疗程序【病因】1 肠腔堵塞：如蛔虫团、粪块、异物。2 肠壁病变：炎症、肿瘤、先天畸形。3 肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿、肿瘤压迫。4 肠管变形：肠扭转、肠套叠。5 神经肌肉功效紊乱。6 血管闭塞：肠系膜血栓形成。7 原因不明假性肠梗阻。【诊疗】一：痛、吐、胀、闭是各类肠梗阻共同症状。1 腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛同时，伴有高亢肠鸣音，腹痛间歇期缩短，或猛烈连续性腹痛。2 呕吐：高位梗阻，呕吐出现早而且频繁，呕吐物为食物，胃液、胆汁、胰液等，低位梗阻吐粪水，若为血性，常表示肠管有血运障碍。3 腹胀：高位梗阻腹胀不显著或仅见到胃型，低位梗阻全腹部膨隆不均匀、不对称。4 不排便：梗阻发生后多数患者不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。二：体征1 视诊：机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波。2 触诊：压痛，绞窄性肠梗阻可有反跳痛及肌担心。3 叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，叩诊移动性浊音阳性。4 听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音忽然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。5 仔细检验双侧腹股沟有没有肿物，注意是否腹外疝引发。6 直肠指诊应该列为常规检验。三：辅助检验：1 化验室检验：血尿粪常规，肝肾功效，血凝，术前四项，高龄患者应该查动脉血气分析。2 X线检验：肠梗阻4-6小时后，X线检验即可见肠腔内有积气影。高位梗阻可见“鱼骨刺”及“弹簧状”阴影，低位梗阻可见阶梯状气液平面，结肠胀气在腹部周围。四：诊疗依据：1 是否为肠梗阻，依据痛、吐、胀、闭四大症状可作出诊疗？2 是机械性还是动力性？3 是单纯性还是较窄性？4 是高位还是低位？5 是完全性还是不完全性？是急性还是慢性？【诊疗】一：基础诊疗1 禁饮食、胃肠减压。2 补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，必需时输血。3 抗感染，选择有效抗生素。二：非手术诊疗。1 适应症（1） 粘连性肠梗阻（2） 粪石性肠梗阻（3） 蛔虫性肠梗（4） 动力性肠梗阻（5） 腹腔结核引发肠梗阻（6）早期肠扭转2 方法：（1） 中药主攻：复方大承气汤经过胃管注入，夹管2-3小时，亲密观察。（2） 中药灌肠：复方大承气汤从肛管灌入或保留灌肠，4-6小时可反复。（3） 针刺诊疗、穴位封闭、肾囊封闭：10%葡萄糖注射液20ml，每侧封闭10ml,有调整胃肠功效，起保护性作用。（4） 颠簸疗法：适适用于粘连性肠梗阻及早期肠扭转。方法是：膝肘位颠簸30次，左右侧卧位各颠簸30次，由上而下反复颠簸震荡。对于通常情况较差，脱水严重，显著血运循环障碍者则忌用。（5） 推拿按摩：适适用于早期腹胀不重，无腹膜刺激征肠扭转，肠粘连，蛔虫性肠梗阻等。三：手术诊疗：1 手术目标：解除梗阻，消除病因，恢复肠道生理功效。2 手术疗法适应症：绞窄性肠梗阻、有腹膜炎各型肠梗阻，非手术疗法无效肠梗阻。3 手术方法：（1） 解除梗阻病因，如粘连松解。（2） 肠切除、肠吻合，如炎性狭窄，肿瘤等。（3） 短路手术。（4） 肠造口或肠外置术。外科预防并发症处理预案 一：胆囊切除术并发症处理预案1、 胆管损伤： （1）：预防：首先要提升对于胆管解剖变异性警惕性；其次，假如微创手术中局部粘连严重、视野不清，应该立即延长切口；第三点：必需时，应该争取术中胆道造影。（2）：处理：损伤假如能在手术当中发觉，应该立即进行修补，必需时请有经验医生帮助手术。假如为小部分损伤，应立即对位缝合并在修补处放置T管支撑，并在缝合处引流。假如缺损较大，视情况可选择静脉、胆囊或肝圆韧带等组织片修补。当损伤部位较高时，多行Roux-en-Y肝管、空肠吻合。2、胆道血管损伤： （1）：预防：应该提升对胆道血管解剖变异警惕性。对可疑患者，术前应该行胆道造影或血管造影立即发觉。对于怀疑由变异时，应尽可能紧贴胆囊壁处理血管，对于微创处理有困难时应立即延长切口。（2）：处理：术中应该依据出血情况和部位判定出血起源，并在纱布压迫、挤压肝蒂等控制出血方法下判定出血点给予止血。假如为胆囊动脉出血则直接结扎，若为肝右动脉或其它动脉则要视情况而定，只有在确保肝脏血供情况下，不得已时才结扎。微创手术处理胆囊动脉时，应该选择适宜钛夹，以免夹闭不全造成出血。假如发生腹腔内血管出血较多视野不清时，应该立即延长切口。3、内脏损伤： （1）：预防：对于肥胖及肠胀气患者，线路有一定困难时，要做好术前准备如放尿管、胃肠减压、排空膀胱和消化道清洁等。（2）：处理：一旦发觉损伤，应立即修复。假如切口太小，要立即延长切口，充足暴露胆囊三角，仔细解剖胆囊三角，显露胆囊管、胆囊动脉。4、术后出血： （1）：出血部位及原因： 胆囊动脉处理不妥。 胆囊床剥离面过大、过深。伤及肝脏实质或胆囊床未缝合、止血不妥。 腹壁肌肉切缘小动脉断端止血后凝血块脱落再出血。 术后应激性溃疡。 （2）处理：假如血压下降不严重、出血量不多或经过输液、应用止血药诊疗后效果稳定，估量已经止血者可继续行非手术诊疗，病情不稳患者应该抓紧时间开放静脉通路、补充血容量及应用止血药品并再次手术。术中要在有血凝块地方仔细寻求具体出血部位，对于较大动脉性出血，在确定不影响脏器血供时给予结扎，不然则请专业医生帮助血管移植修复手术。5：术后胆漏。（1）：原因： 胆囊管残端结扎不牢靠或结扎线松脱 。 胆囊床处有小胆管或手术剥离过深伤及肝脏实质。 手术中损伤胆管未发觉，引发术后胆汁渗漏，假如术中放置腹腔引流，常可立即发觉处理。 （2）：诊疗：患者假如有腹腔引流，除能够立即发觉胆汁渗漏外，也可依据胆汁量判定病情。假如胆汁引流量较少，患者腹部体征较轻，能够观察，假如胆汁引流多而且腹部症状重，则必需二次开腹探查。二：阑尾切除术并发症处理预案1：切口感染： （1）：切口感染应该立即拆除缝线，敞开伤口，必需时将切口扩大以充足引流，排除脓液。（2）：假如有缝线等异物，必需去除。（3）：假如长久伤口不愈合，并形成窦道，或切口反复感染破溃，则需要在满意麻醉下仔细探查，必需时先做窦道造影以明确脓腔位置和大小，然后再进行扩创和引流。2：腹膜炎、腹内残余脓肿。（1）：残余脓肿多因为坏死性穿孔性阑尾炎引发，故需要早期明确诊疗，穿孔前立即手术是最好预防。（2）：避免术中污染，通常认为不宜扩大范围冲洗，以免感染扩散。（3）：对于盆腔脓肿、膈下脓肿能够在B超引导下穿刺置管引流。 （4）：对于肠间隙脓肿通常采取非手术疗法，非手术无效果时要主动手术切开引流。3：粪瘘：（1）：假如阑尾切除时有误诊，有回盲部结核、肿瘤、克隆恩病等，应针对原发病进行诊疗，或行右半结肠切除术，以消除粪瘘。（2）：在阑尾脓肿切开引流时，切开腹膜应该注意不能损伤和其粘连肠管，无须勉强切除阑尾。（3）：再次手术切除瘘管时，要注意先将瘘口用油纱填塞，以免分泌物溢出，然后荷包缝合封闭瘘口，或用敷料粘合封闭。围绕瘘口切开腹壁全层直达腹膜。应多游离一段包含瘘管肠管，从正常肠壁处切除瘘管基底。4、肠梗阻：（1）：术后早期肠梗阻：多为麻痹性肠梗阻，通常采取主动非手术诊疗可缓解，输液、应用抗生素、胃肠减压、加强营养等全身支持疗法，大全部能够缓解。（2）：术后晚期肠梗阻常因为肠粘连或粘连带所致，常需要手术处理。关键为粘连带松解。5、出后出血：（1）：仔细操作，术后仔细检验有没有渗血。（2）：如有明确腹内出血，需主动立即决定手术。术中寻求出血点多无困难，找到出血点，重新结扎，缝扎，并放置引流。6、门静脉炎、肝脓肿。多数为大肠杆菌引发，是一个严重并发症，比较罕见。假如出现应主动抗炎、对症诊疗。 三：疝修补术并发症处理预案1、术中并发症：（1）：神经损伤：髂腹下神经比较表浅，切开腹外斜肌腱膜及皮下环后将腱膜上叶翻开即可显露，显露后应该注意保护。髂腹股沟神经多在提睾肌浅面，手术过程中不轻易显露，术中在切开提睾肌时应该注意保护。（2）：血管损伤：腹壁浅静脉分支：能够钳夹切断或直接应用电刀电凝。腹壁下动脉及旋髂深动脉应该注意保护，假如缝合时有误伤，可将原缝针沿原路返回拔出，立即用纱布按压数分钟即可止血。股动脉术中保护，首先应该将股动脉在术区走形了然于胸，进针时小心误伤，假如缝合时有误伤，可将沿原缝针沿原路返回拔出，立即用纱布按压数分钟即通常出血即可止住。假如血管有撕裂，难以用压迫止血，切不可盲目缝扎，应该将腹股沟韧带剪断，用无损伤血管钳夹住出血血管，用无损伤血管缝线修补，或直接请血管外科医生帮助。（3）损伤输精管：一侧输精管损伤后理论上不影响生育，对老年人更无影响，不过不能掉以轻心。术中假如切断应该立即给予吻合。（4）肠管损伤：首先在高位结扎疝囊时应仔细操作，缝合时不能贯穿肠管，假如有损伤，应立即修补。（5）损伤膀胱：应立即修补。2、术后早期并发症（1）：皮下和阴囊血肿：较小血肿可试行穿刺，吸洁净血液，假如血肿较大，应该再次手术清除，完善止血后缝合切口。（2）：切口感染：关键在于术中围手术期预防，假如术后出现感染迹象，酌情延长使用抗生素。（3）：阴囊或睾丸肿胀：关键在于预防，术中注意内环及外环大小，术后托起阴囊预防。（4）：缺血性睾丸炎：假如出现应该早期预防感染，在少数情况下炎症发展快，考虑坏死时，则需要急诊切除睾丸。3：晚期并发症： 复发疝，需要重新手术。外科开展和完成技术项目直视微创胆囊切除术在胆道手术中应用（0年）在直视微创胆囊切除术基础上开展直视微创胆道探查、“T”管引流术等胆道手术，探讨直视微创技术在胆道手术中应用。1、 应用直视微创胆道显露器械及冷光源，显露良好手术视野，不需要CO2气腹和全身麻醉，不需要留置胃管、尿管。2、 直视下操作，手眼相随，硬膜外麻醉，创伤更小，适应症更广，能用于合并有心肺疾病老年患者，术后8-10小时可下床活动并恢复饮食。3、 应用基础、操作原理和技巧简单，方便掌握。4、 技术培训周期短，设备投资、医疗费用低，社会经济效益好。2、三升袋引进在完全胃肠外营养应用（）在胃肠道术后病人、需长久禁饮食其它疾病患者中开展全胃肠外营养，使病人在禁食期间达成营养供给全方面均衡，提升疗效及治愈率。一、历史和进展：20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。营养支持概念不再是单独提供营养方法，而是很多疾病必不可少诊疗方法，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向深入研究、发展。1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。历史经验值得注意：肠外营养起步时，因为对输入热量、蛋白质、脂肪等营养素质和量及相互百分比了解不够，其临床使用效果不佳；假如现在再用一样营养底物，其临床营养支持效果就截然不一样，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就知道所谓肠外营养。二、应用全肠外营养(TPN)准则：1、 TPN作为常规诊疗一部分：病人不能从胃肠道吸收营养；关键是小肠疾病，如硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。中重度急性胰腺炎。胃肠功效障碍引发营养不良。重度分解代谢病人，胃肠功效57天内不能恢复者，如50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、 TPN对诊疗有益：大手术：710天内不能从胃肠道取得足够营养。中等度应激：710天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超出57天。需行大手术，大剂量化疗中度营养不良病人，在诊疗前710天予TPN。在710天内不能从胃肠道取得足够营养其它病人。炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。3、应用TPN价值不大：轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功效10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。手术或应激后短期内胃肠功效即能恢复者。已证实不能诊疗病人。4、 TPN不宜应用：胃肠功效正常估量TPN少于5天。需要尽早手术，不能因TPN耽搁时间。病人预后提醒不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。三、营养物质代谢：1、葡萄糖：体内关键供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食二十四小时全部耗尽。通常糖利用率为5mg/kg min。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、蛋白质：组成物体关键成份。1克氮相当于产生4Kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供热量称非蛋白质热量（NPC）。基础需要量：热卡2530Kcal/kg d，氮0.120.2 g；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。四、营养状态评定：1、静态营养评定：脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF）但和同年纪理想值相比较：3540%重度(Depletion)；2534%中度；24%轻度。中国尚无群体调查值，但可作为诊疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。脏器蛋白质：a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在显著蛋白摄入不足或营养不良连续时间较长后才显著下降。b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。免疫功效测定淋巴细胞总数（TLC）=白细胞计数淋巴细胞百分比2、动态营养平定：氮平衡=摄入量排出量（尿素氮g/d+4g）3、简易营养评定法：参数：轻度中度重度体重血白蛋白g/lTCL(106/l)下降10%20%30351200下降20%40%21308001200下降40% 21800五、能量消耗推算：1、 Harris Beredict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1