1、
姓 名
性别
民族
正面免冠
彩色照片
(2寸)
曾用名
籍 贯
家庭地址
身份证号码
待遇情况
基本
补贴
健康状况
其它
补贴
联系方式
手机号码
电话号码
何年何月在村委会任何职务
何年何月何人介绍加入
中国共产党,何时转正
何时何处受过何种奖励
何时何处何原因受过何种处分
学习、工作简历
起止年月
毕业院校、工作单位及职务
证明人
2、
学习、工作简历
起止年月
毕业院校、工作单位及职务
证明人
当选人民代表大会、政治协商会议、中国共产党
及民主党派、群众团体代表大会代表、委员等情况
何年何月
会议名称
身份及职务
家庭主要成员及重要社会关系
称 谓
姓 名
出生日期
政治面貌
工作单位及职务
填表人签名或盖章: 年 月 日
审查机关盖章
年 月 日
―5―