子宫腺肌病临床路径.doc

阴道癌临床路径（2017年版）一、阴道癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为阴道癌（ICD-10：C52）期I期患者病变累及阴道上1/3，行广泛性全子宫切除+阴道上段切除术腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-3：68.6 /68.7/70.4/40.3/40.5）；期患者病变累及阴道下1/3，行阴道下段切除术外阴切除术+腹股沟淋巴结清扫术（ICD-9-CM-3：68.6 /68.7/70.4/40.3/40.5）；期患者病变累及阴道中1/3或全程阴道，行（广泛）全子宫全阴道切除术+盆腔淋巴结清扫术腹股沟淋巴结清扫术结肠代阴道成形术（ICD-9-CM-3：68.6 /68.7/40.3/40.5；全阴道切除无代码） 。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer(FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition)。1.病史：不规则阴道流血或接触性阴道流血等。2.妇科检查提示。3.组织病理学诊断明确，除外原发宫颈癌及外阴癌阴道受侵。（三）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：C52 阴道癌疾病编码。2.FIGO分期：期。3.符合手术适应证，无手术禁忌证。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日为20天。（五）住院前（门诊）需完成检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）盆、腹腔超声、腹股沟浅表超声，胸部X片，心电图。2.根据患者病情进行的检查项目：肿瘤标记物（血SCC或血CA125等），盆腔CT或MRI，心、肺功能测定，排泄性尿路造影等。（六）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancer(FIGO Committee on Gynecologic Oncology，The Third Edition) 。1. 手术方式：广泛性全子宫切除+阴道上段切除术+腹膜后淋巴结切除术阴道下段切除术外阴切除术+腹股沟淋巴结清扫术（广泛性）全子宫全阴道切除术+盆腔淋巴结清扫术腹股沟淋巴结清扫术结肠代阴道成形术2.手术途径：开腹或经腹腔镜或经阴道。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：卫生部抗菌药物临床管理办法及抗菌药物临床应用指导原则（2011），并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第2-5天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药。3.输血：视术中情况而定。4.病理：石蜡切片，必要时术中冰冻快速病理检查。（九）术后住院恢复7-14天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规，必要时酌情行肝肾功能，电解质等检查。2.术后用药：酌情镇痛、止吐、止咳、化痰、止血、抗血栓、补液、维持水电解质平衡治疗，禁食时采用静脉营养支持治疗。3.拔除导尿管后需测残余尿量。4.抗菌药物使用：按照卫生部抗菌药物临床管理办法及抗菌药物临床应用指导原则（2011），并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，相应延长住院时间，增加治疗费用。2.术中发现无法行根治性手术治疗，转为术后放化疗。3.术后根据病理需辅助放化疗。4.出现手术并发症需对症处理。 二、阴道癌临床路径表单适用对象：第一诊断为阴道癌I期（ICD-10：C52）行根治性子宫切除手术+阴道上段切除术+腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-3：68.6/68.7/40.3/40.5），或行阴道下段切除术外阴切除术+腹股沟淋巴结清扫术（ICD-9-CM-3：68.6 /68.7/40.3/40.5）；或者行广泛全子宫阴道切除术+盆腔淋巴结清扫术腹股沟淋巴结清扫术结肠代阴道成形术（ICD-9-CM-3：68.6 /68.7/40.3/40.5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：20天时间住院第1-4天住院第2-5天（手术日）住院第3-6天（术后第1日）诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 谈论确定手术方式和日期 完成必要的相关科室会诊 向患者及家属交待病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 手术 手术标本常规病理学检查或冰冻病理检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项 上级医师查房 观察病情变化 完成病历书写 注意引流 注意观察生命体征等重点医嘱长期医嘱： 妇科三级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 补充术前各项化验检查 术前医嘱 配血 术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗生素皮试 其他特殊医嘱长期医嘱： 妇科特级护理 禁食水 保留引流管，记录引流量 留置导尿管，记录尿量临时医嘱： 今日全身麻醉下开腹或经腹腔镜行根治性全子宫切除术+阴道上段切除术+腹膜后淋巴结切除术 今日全身麻醉下阴式阴道下段切除术外阴切除术+腹股沟淋巴结清扫术 今日全身麻醉下开腹或经腹腔镜行全子宫部分阴道切除术+盆腔淋巴结清扫术（或阴道下段切除术外阴切除术+腹股沟淋巴结清扫术，或行（广泛）全子宫全阴道切除术+盆腔淋巴结清扫术腹股沟淋巴结清扫术结肠代阴道成形术） 心电监护、吸氧（必要时） 补液、维持水电平衡 静脉营养支持 抗生素 酌情使用止吐、止痛药物 其他特殊医嘱长期医嘱： 特级护理 禁食 留置引流管、记引流量 留置导尿管、记尿量 抗生素临时医嘱： 酌情换药 酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡 静脉营养 复查血常规，必要时行肝肾功检查 其他特殊医嘱主要护理工作 入院评估，介绍病房环境、设施和制度 术前宣教 备皮、配血等术前准备 观察患者病情变化 输液、用药 记录出入量、护理尿管、引流 术后心理及生活护理 观察患者病情变化 输液、用药 护理尿管、引流 术后心理及生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-14天（术后第2-10日）住院第8-20天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成病历书写 拔除引流管（酌情） 拔导尿管（酌情） 复核术后病理，确定是否行辅助治疗 病情告知 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 测残余尿（已拔除导尿管者） 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 一三级护理 流质饮食过渡到普食 停引流 停抗生素 拔除导尿管（酌情）临时医嘱： 换药、拆线 复查血、尿常规出院医嘱： 全休6周 预约拔除导尿管及测残余尿时间（留置导尿管出院者） 告知出院注意事项 出院带药主要护理工作 观察患者情况 输液、用药 术后心理及生活护理 指导术后患者功能锻炼 出院宣教 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名