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1、监督备案号 工程项目安全监督备案情况基本信息表 工程名称 美的时代城二期一标段19-24＃住宅楼及地下车库 建设单位 徐州美的房地产有限公司 负责人及电话 方家林（13685158850) 工程类别 建筑 结构形式 框架 开工日期 2016。6.1 建筑面积 78688。01m² 工程造价 12494.22万元 竣工日期 2018。1。21 施工单位 浙江海滨建设股份有限公司 资质等级 特级 项目经理及电话 章嘉强 13813828778 现场负责人及电话 章嘉强13813828778 安全知识考核合格证 浙
2、建安B(2005）0405359 安全员 及电话 潘潮煜 18261286628 安全员 及电话 陈志山 18602179392 安全知识考核合格证 浙建安C（2009）0400169 监理单位 徐州正大建设项目管理有限公司 总监理工程师及电话 陈栋 13372228838 申报资料审查意见: 接件人： 年 月 日 签字:年月日 监督科现场审查意见: 经办人：
3、 年 月 日 站领导审批意见: 年 月 日 工地详细地址:徐州经济开发区高新路以东-次横路以南 注:此页不装订。 建设工程安全监督 申 报 表 工程名称：美的时代城二期一标段19—24#住宅楼（不含桩基）及地下车库工程 建设单位：徐州美的房地产开发有限公司(盖章) 申报日期: 徐州市建筑施工安全监督站编制 申报说明 1、、建设单位应如实逐项填写本表，并对申报资料的
4、真实性负责。需要提供相关证明的，如为复印件，应加盖提供单位公章。 2、申报资料中相关单位的填写,应为全称或规范性缩写；涉及到的单位、人员，应与相关证明一致. 申报资料中涉及验收类的，相关人员应签署验收意见、签名，加盖验收单位公章. 3、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 4、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 5、办理安全生产条件复查时(到安监站办理），所提交的申报资料须装订成册；审核后,不退还申报资料;建设单位、监理单位、施工单位应各留存一份备查. 建设工程安全监督申报资料目录 序号 申报资料 页码 1 工程概况及建
5、设各方责任主体基本情况(表1—1) 2 建设工程开工安全生产条件审查表(表1—2) 3 施工现场平面布置图(表1-3） 4 施工现场周边环境和地下设施情况交底表（表1—4) 5 危险性较大的分部分项工程清单（表1—5、表1-6) 6 LBS定位考勤申报情况 7 其它规定需要的文件(合同备案、中标通知书、施工企业安全生产许可证复印件、项目经理、项目技术负责人、现场安全员安全考核证复印件、工伤保险登记证明复印件;以上全为复印件盖公章.） 联 系 人：方家林 建设单位(盖章）： 联系电话:13685158
6、850 年 月 日 1—1 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 工程地点 施工安全标准化目标 合同开工日期 合同竣工日期 工程类型 结构/层次 / 建筑面积 m2 工程造价 万元 建 设 单 位 单位名称 单位地址 法定代表人 组织机构代码证 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话 勘察单位 单位名称 资质等级 项目负责人 联系电
7、话 设计单位 单位名称 资质等级 项目负责人 联系电话 监 理 单 位 单位名称 单位地址 资质等级 资质证书号 法定代表人 组织机构代码证 项目 总监 姓 名 身份证号码 资格证书号 联系电话 总监 代表 姓 名 身份证号码 资格证书号 联系电话 监理 工程师 姓 名 身份证号码 资格证书号 联系电话 姓 名 身份证号码 资格证书号 联系电话 姓 名 身份证号码 资
8、格证书号 联系电话 施 工 总 承 包 单 位 单位名称 单位地址 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质等级 资质证书号 法定代表人 安全考核证号 企业负责人 安全考核证号 企业技术负责人 安全考核证号 企业分管安全负责人 安全考核证号 项目 经理 姓名 安全考核证号 资格等级 证书号 联系电话 项目技术负责人 姓名 安全考核证号 职称 联系电话 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号
9、 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 专 业 承 包 单 位 分包专项工程名称 分包单位名称 单位地址 资质等级 安全生产许可证编号 法定代表人 联系电话 项目 经理 姓 名 联系电话 资格等级 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 劳 务 分 包 单 位 劳务承包内容 劳务单位名称 单位地址 资质等级 劳务资质承包项 法定代表人 联系电话 现场负责人
10、 联系电话 拟进场的大型机械设备情况： 序号 设备名称 规格型号 数量 1 2 3 建意 设 单 位见 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 （公章） 年 月 日 意 见 施工单位 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 (盖章) 年 月 日 意 见 监理单位 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效. (盖章） 年 月 日 1—2 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称: 建设
11、单位： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监: 序号 复查内容 复查内容要求 复查结果 1 项目安管 人员 现场项目经理是否与中标项目经理一致;在岗的专职安全管理人员是否与施工企业委派的人员相符 □是、□否 2 深基坑工程专项施工 方案 是否按规定编制安全专项施工方案 □是、□否 是否履行审核、论证、批准、审查手续 □是、□否 3 围档 是否采用彩钢板或砌体设置硬质围挡，且高度应为:主干道≥2.5米,其余≥1.8米 □是、□否 生活
12、办公区是否与施工区设置围挡隔离 □是、□否 是否按规定组织验收、并有验收证明 □是、□否 4 施工区 道路硬化 设有大门的出入口处及场地内道路是否按规定硬化 □是、□否 5 大门及 施工图牌 施工现场出入口处设置的大门是否符合要求 □是、□否 大门出入口处是否张挂：工程概况牌、管理人员及监督电话牌、安全生产制度牌、文明施工制度牌、消防保卫制度牌、应急救援预案公示牌、重大危险源公示牌、安全无事故宣传牌、施工总平面布置图等八牌一图 □是、□否 张挂图牌中是否公布安全事故举报电话 □是、□否 6 办公、生活 设施 施工现场搭建的临时设施是否设置
13、办公室、宿舍、食堂、厕所、淋浴间、开水房、文体活动室、密闭式垃圾站(或容器）及盥洗等设施 □是、□否 搭建的临时设施选址、结构、消防的安全性是否有验收记录 □是、□否 办公、宿舍区道路是否硬化和设置排水设施 □是、□否 职工宿舍内是否设置生活用品专柜 □是、□否 食堂是否达到以下要求：设置独立储藏间、制作间和熟食间；制作间应有上、下水和明排水沟；砖砌灶台及墙壁贴磁砖； □是、□否 是否设置水冲式厕所;蹲位之间是否设置隔板；便槽、隔板是否贴瓷砖；厕所出入口处是否设置洗手盆 □是、□否 审查结论: 总监理工程师签字: 监理单位（章)
14、 年 月 日 项目负责人： 建设单位（公章) 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。 1—3 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 项目经理签字： 施工单位(章） 年 月 日 总监理工程师签字: 监理单位(章） 年 月 日 项目负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日 施工现场平面布置图应
15、符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。 1—4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表 工程名称 建设单位负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 序号 交底项目 交底情况 1 施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料 2 相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料 3 气象和水文观测资料 4 周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的情况 5 有下列情形之一的，建设单位办理申请批准手续的情况：(一)需要临时占
16、用规划批准范围以外场地的；（二)可能损坏道路、管线、电力、邮电通讯等公共设施的;（三)需要临时停水、停电、中断道路交通的；（四）需要进行爆破作业的;（五)法律、法规规定需要办理报批手续的其他情形. 6 其他需要注意事项 项目负责人(签字）: 建设单位（章) 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（章) 年 月 日 中标项目经理签字： 施工单位(章) 年 月 日 说明：图纸及其他说明资料等可另附页 11 1—5 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结
17、构层次 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分部分项工程 内 容 预计实施时间 一、基坑支护、降 水工程 □开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程。 □ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程. 二、土方开挖工程 □土方开挖深度超过3m(含3m）的基坑（槽)的土方 开挖工程。 三、模板工程 及支撑体系 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 。 □ 混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上 ;搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上
18、集中线荷载15KN/m以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程. □ 承重支撑系统:用于钢结构安装等满堂支撑体系. 四、起重吊装安装拆卸工程 □ 采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程. □ 采用起重机械进行安装的工程. □ 起重机械设备自身 安装、拆卸。 五、脚手架工程 □ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程. □ 附着式整体和分片提升脚手架工程。 □ 悬挑式脚手架工程。 □ 吊篮脚手架工程. □ 自制卸料平台、移动操作平台工程. □ 新型及异型脚手架工程. 六
19、拆除、爆破工程 □ 建筑物、构筑物拆除工程. □ 采用爆破拆除工程。 七、其 他 □ 建筑幕墙安装工程. □ 钢结构、网架、索模结构安装工程。 □人工挖扩孔桩工程. □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程. □ 预应力工程。 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程. 安全管理措施（可另附页）： 项目经理(签字）: 施工单位(盖章） 年 月 日 总监理工程师(签字）: 监理单位（盖章) 年 月 日 项目负责人(签字)： 建设单位（盖章） 年 月 日 填写
20、 说明 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×” 1-6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结构层次 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分部分项工程 内容 预计实施时间 一、 深基坑 工 程 □开挖深度超过5m（含5m)的基坑（槽)的土方开挖、支护、降水工程. □ 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 二、模板工程
21、及支撑体系 □ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 。 □ 混凝土模板支撑工程:搭设高度8m及以上 ；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上。 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系,承受单点集中荷载700kg以上. 三、起重吊装安装拆卸工程 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程. □ 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程. 四、脚手架 工 程 □ 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。 □ 提升高度1
22、50m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 □ 架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。 五、拆除、爆破工 程 □ 采用爆破拆除工程。 □ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液)体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。 □ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 □ 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。 六、其 他 □ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程. □ 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程;跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程. □ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程. □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程. □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 安全管理措施(可另附页）： 项目经理（签字)： 施工单位（盖章） 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项目负责人（签字): 建设单位（盖章） 年 月 日 填写说明 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√"，没有的应在“□”内打“×”
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