检验科院感管理小组工作管理手册.doc

定兴县医院
检验科医院感染控制小组工作手册
年
填 表 说 明
1、本手册是检验科医院感染管理工作质量考核依据,各项内容必须如实填写，字迹清楚.
2、本手册应由科室感控小组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对检验科感控工作质量进行督查，督查结果列入考核.
4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在感控小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录,可另加附页。
6、本手册按年度编印，每年一册。
目 录
1、检验科感控小组成员名单。.。.。。。.。。...。。。。。.。.。。。..。.。。。。..。.。。。3
2、检验科感控小组工作职责.。。。..。。。。。。..。。。.。。。.。..。。.。。。.。....。.3
3、1月检验科感控质量自查表。.。。。。..。。。。.。...。。。。。。。。...。.。。..4
4、1月检验科感控小组会议..。。。。。。。。..。。。。。。。..。。。..。。.。。...。。..。。5
5、1月检验科感控培训记录。。.。.。。.。。。。.。。。。..。。..。.。。。.。。。。。.。。。。。..。。5
6、2月检验科感控质量自查表..。。.。。。。.。。。.。..。。。。.。...。。。。。。。6
7、2月检验科感控小组会议.。..。.。.。。。。。7
8、2月检验科感控培训记录.。。.。。。.。。。....。。。。。..。..。。。。。..。。。.。.。.。..7
9、3月检验科感控质量自查表.。....。。。。。。。。。。。。。.。。。。。。。。.。.。。8
10、3月检验科感控小组会议。.。..。。.。。..。。....。.。.。。..。。。。.。。。.。。。 9
11、3月检验科感控培训记录。。.。.。。.。。。。。。。。。.。。。.。..。。。.。.。.。。.。.。.。. 9
12、4月检验科感控质量自查表.....。。。。。.。.。。。....。..。。。。。..10
13、4月检验科感控小组会议.。。。。。。。。。.。.。。.。。。..。.。。。。。。。。.....。.11
14、4月检验科感控培训记录..。。。.。。。。。.。.。。。.。.。。.。.。。。。。。。。..。..。。.。11
15、5月检验科感控质量自查表...。。.。.。..。。。。.。.。.。。。..。.。。。。。12
16、5月检验科感控小组会议。。。....。..。..。。。.。。。...。.。。。。..。..。。。.13
17、5月检验科感控培训记录。。。.。。..。。。。。。.。。。..。..。.。。。...。。.。。。.。。。。13
18、6月检验科感控质量自查表。..。。。。...。.。。。.。。。..。....。。。...14
19、6月检验科感控小组会议。...。。。。。。。.。..。。。。。。.。..。。。。.。。。。....15
20、6月检验科感控培训记录。......。.。。。。。。.....。。。。.。..。..。..。...。..。15
21、7月检验科感控质量自查表..。。.。。.。。..。。.。.。..。。。。.。。。。。.。16
22、7月检验科感控小组会议.。。。。。。.。...。。.。.。。。..。。。。.。。。...。.。..17
23、7月检验科感控培训记录。.。..。。.。。。。。.。。。.。.。。。17
24、8月检验科感控质量自查表.。。。。.。.。.。。....。。....。...。。.。。。18
25、8月检验科感控小组会议.。.。。。....。。。。。。。。。。.。。。.。。。。。..。。.。。.19
26、8月检验科感控培训记录。...。.。..。.。。。。.。。。.。。。。。.。。。。。。。。。。。。。.。.19
27、9月检验科感控质量自查表.。。。。。.。.。..。..。。。。。。.。。。...。。。.20
28、9月检验科感控小组会议。。。.。..。。。。。.。.。。。....。.。.。......。....21
29、9月检验科感控培训记录。..。。。。.。。。。.。。。。。.....。。。。。.。.。。。。。。。.。。。21
30、10月检验科感控质量自查表.。。。。.。.。。.。.。。.。。...。。...。.。.。22
31、10月检验科感控小组会议。。..。。.。。.......。..。.。。。.。。。.。。。..。。.23
32、10月检验科感控培训记录。。。..。。.。.。.。。.。..。。。。。。。..。.。。.。.。。。.。。.23
33、11月检验科感控质量自查表。..。。。..。..。。。。。。。....。。。.。。。。。24
34、11月检验科感控小组会议。。。。。.。。.。25
35、11月检验科感控培训记录。。。。.。。....。.。。..。。.。.。.。。。。.。。..。.。。。。。。25
36、12月检验科感控质量自查表。。..。。。.。。。.。.。。.。.。。.。...。。...26
37、12月检验科感控小组会议.。.。...。。..。。。。..。。。。..。.。..。。..。..。。27
38、12月检验科感控培训记录。。...。。。。。。..。。..。....。.。.。.。.。.。。。..。。..27
39、职业暴露登记表。。.。。。....。.。。。。.。。。。。。。....。。.。28
检验科医院感染控制小组成员
组长： 马荣光
成员: 卢宏业 王霞 田 园 宋晓英
王雪 史晓岑 郭丽娟
检验科医院感染控制小组工作职责
1、负责本科室感控的各项工作,根据本科室感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2、对检验科发现的耐药菌数据和细菌培养危急值及时进行上报，并对感染环节进行监测。。
3、发现有感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训.
5、监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度。
.
检验科感控质量自查表
1 月
1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否,具体情况：
5、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否；使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否,具体情况:
,按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）:

检验科感控小组会议
时间：

地点：

主持人:

参加人员：

会议记录：

检验科感控培训记录
时间：

地点：

主讲人：

参 加 者:

培训内容：

检验科感控质量自查表
2月
1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人.
4、无菌操作是否违规:是、否，若否,具体情况：
5、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范:是、否.
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测(只对有设备的科室)：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否,具体情况：
，按要求记录:是、否。
16、其它(如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：

检验科感控小组会议
时间：

地点：

主持人：

参加人员:

会议记录：

检验科感控培训记录
时间:

地点：

主讲人：

参 加 者:

培训内容:

检验科感控质量自查表
3月
1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报:是、否.
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：
5、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性：.
6、消毒剂使用是否监测：是、否,使用是否符合规范:是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室)：是、否.
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规是、否，若否,具体情况:
，按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）:

检验科感控小组会议
时间：

地点:

主持人：

参加人员：

会议记录：

检验科感控培训记录
时间：

地点：

主讲人：

参 加 者：

培训内容：

检验科感控质量自查表
4月
1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：
5、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室)：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况:
，按要求记录:是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等)：

检验科感控小组会议
时间：

地点：

主持人：

参加人员：

会议记录：

检验科感控培训记录
时间:

地点

主讲人:

参 加 者:

培训内容:

检验科感控质量自查表
5月
1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报:是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人.
4、无菌操作是否违规:是、否,若否，具体情况：
5、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性：.
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求:是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规:是、否,若否，具体情况：
,按要求记录：是、否.
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：

检验科感控小组会议
时间：

地点：

主持人：

参加人员：

会议记录：

检验科感控培训记录
时间：

地点：

主讲人：

参 加 者:

培训内容:

检验科感控质量自查表
6 月
1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报:是、否。
3、职业暴露人.
4、无菌操作是否违规：是、否,若否，具体情况：
5、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性:。
6、消毒剂使用是否监测:是、否，使用是否符合规范:是、否.
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否.
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测(只对有设备的科室）:是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求:是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规:是、否，若否，具体情况：
，按要求记录:是、否.
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等):

检验科感控小组会议
时间:

地点：

主持人：

参加人员：

会议记录:

检验科感控培训记录
时间：

地点：

主讲人：

参 加 者：

培训内容：

检验科感控质量自查表
7月
1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规:是、否，若否，具体情况：
5、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性：.
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否.
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室):是、否
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求:是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况:
，按要求记录:是、否.
16、其它(如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：

检验科感控小组会议
时间:

地点：

主持人：

参加人员：

会议记录:

检验科感控培训记录
时间:

地点：

主讲人:

参 加 者：

培训内容:

检验科感控质量自查表
8月
1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报:是、否.
2、传染病初筛数据是否漏报:是、否。
3、职业暴露人.
4、无菌操作是否违规:是、否,若否，具体情况：
5、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求:是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否,若否,具体情况：
,按要求记录：是、否。
16、其它(如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：

检验科感控小组会议
时间：

地点：

主持人：

参加人员:

会议记录：

检验科感控培训记录
时间:

地点：

主讲人:

参 加 者:

培训内容:

检验科感控质量自查表
9月
1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否.
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否.
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况:
5、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性：.
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求:是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测(只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否.
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：
,按要求记录：是、否.
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：

检验科感控小组会议
时间:

地点：

主持人：

参加人员：

会议记录：

检验科感控培训记录
时间:

地点：

主讲人：

参 加 者：

培训内容:

检验科感控质量自查表
10月
1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人.
4、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况：
5、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测:是、否，使用是否符合规范:是、否.
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否.
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测(只对有设备的科室）：是、否.
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否.
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否,具体情况：
，按要求记录：是、否。
16、其它(如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等)：

检验科感控小组会议
时间:

地点:

主持人:

参加人员:

会议记录：

检验科感控培训记录
时间：

地点：

主讲人:

参 加 者:

培训内容：

检验科感控质量自查表
11月
1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报：是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报：是、否。
3、职业暴露人.
4、无菌操作是否违规：是、否,若否,具体情况：
5、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否.
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室)：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求:是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况：
,按要求记录:是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等)：

检验科感控小组会议
时间:

地点：

主持人:

参加人员：

会议记录:

检验科感控培训记录
时间：

地点：

主讲人：

参 加 者：

培训内容：

检验科感控质量自查表
12月
1、多重耐药菌监测、细菌培养危急值是否漏报:是、否。
2、传染病初筛数据是否漏报:是、否。
3、职业暴露人。
4、无菌操作是否违规：是、否,若否，具体情况：
5、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性：。
6、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。
7、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。
8、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。
9、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求:是、否。
15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况:
,按要求记录：是、否。
16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：

检验科感控小组会议
时间：

地点:

主持人：

参加人员：

会议记录:

检验科感控培训记录
时间：

地点：

主讲人：

参 加 者:

培训内容:

职业暴露登记表
暴露者姓名
职业类别
暴露方式
暴露源姓名
暴露源免疫情况
是否报告
医生
护士
锐器伤
血液体液飞溅
乙肝
丙肝
梅毒
艾滋病
是
否

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