1、赴 日 签 证 申 请 表（照片粘贴处）约4.5厘米4.5厘米或2英寸2英寸*仅供官方使用姓（请按护照填写）（英文)CHEN(中文）陈名（请按护照填写）(英文）MENG（中文）萌曾用名（如有）（英文）无(中文）无出生日期1982/6/8出生地点 北京 北京市海淀区中关村东大院2号楼4单元501号（年）/ （月)/ （日) （省） （市)性别：男 女婚姻状况：单身 已婚 丧偶 离婚 国籍 中国 曾有国籍（如有）无身份证号码110108198206081423护照类别:外交 公务 普通 其它 护照号码G51779784签发地点 北京 签发日期 (年）/ （月）/ （日）签发机关 公安部出入境管理局
2、 有效日期2021/6/7 （年）/ （月）/ （日）赴日目的 旅游 预计在日停留时间 2015/04/01 2015/04/10（根据实际行程如实填写）预计在日停留期间 10 天入境口岸 东京成田(按照机票如实填写） 船舶或航空公司名称 全日空（按照机票如实填写）申请人在日拟入住的酒店名称或友人姓名及住址酒店名称或友人姓名 电话（地址上次赴日日期及停留时间无家庭地址（如有多处居住地，请全都写上）地址北京市海淀区中关村东大院2号楼4单元501号电话无手机18888850588工作单位名称及地址 名称北京我心同翔航空服务有限公司电话 01088515199地址北京市海淀区坡上村12号院国际关系学
3、院33室(平房）目前的职位总经理* 配偶所从事的职业（如果申请人是未成年人，请填写父母的职业） 工程师（请如实填写;如申请人已成年且未婚或离异，填“无”）在日担保人(请填写担保人的详细内容）姓名 東木慶新 电话 0334706851 地址東京都港区六本木 718-5 六本木2F出生日期 性别：男 女 （年）/ (月）/ （日）与申请人的关系担保旅行会社(（株）职业和职务 観光株式会社代表取締役 国籍及签证种类 日本 旅游签证在日邀请人（如保证人和邀请人是同一个人,请写“同上”)姓名 同上 电话地址出生日期 性别：男 女 （年）/ (月)/ (日）与申请人的关系职业和职务国籍及签证种类 备注其他
4、需特殊声明的事项（如有）（手写，写“无）是否：l 在任何国家曾被判决有罪? 是 否 (手写打钩)l 在任何国家曾被判处一年或一年以上徒刑？ 是 否 （手写打钩)l 在任何国家曾因非法滞留或违反该国法律法规而被驱逐出境? 是 否 （手写打钩）l 因违反任何国家关于取缔毒品、大麻、鸦片、兴奋剂或精神药物的法律法规被判刑？ 是 否 (手写打钩）l 从事卖淫活动或曾为卖淫中介、拉客，或曾为卖淫或其他与卖淫有直接联系的活动提供场所? 是 否 (手写打钩）l 有过贩卖人的经历或教唆或协助他人从事贩卖人的活动？ 是 否 （手写打钩)若您曾被判刑，即使该刑罚为缓期执行,请选择“是”。若以上问题的回答中有“是”
5、的，请说明具体情况.本人特此声明：上述填写内容真实且无误.本人了解入境身份及在日停留期限将在入境日本时由日本入国管理局决定。本人知悉,签证并非授予持有者进入日本的权利,如果签证持有者在到达港时被发现属于不允许入境的情况，亦无权进入日本.本人特此同意:我(通过指定的且有签证代办权的旅行社)向日本使馆总领馆提交个人材料。以及当需要支付签证费时,（委托代办机构）向日本使馆总领馆支付签证费。申请日期 2015/03/01（请按照申请人填表的当天日期填写） 申请人签名 张三（手写签名）(年）/ （月）/ (日）可不填写签证申请中提交的任何个人信息以及追加材料所涉及的个人信息（以下简称“保留的个人信息”）将依照行政机关保护个人信息法(第朋号法案，2003 ，以下简称“该法”） ,被恰当的处理。保留的个人信息仅会被用做处理签证申请的目的以及该法中第八条款所认定的必要目的范围之内。
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