1、
临床药学研究项目申请书
项目名称：
申 请 者：
所在单位：
通讯地址：
邮政编码:
手机电话：
传 真:
电子信箱：
申请日期：
北 京 药 学 会
年 月
附：填表说明
一、本项目是北京药学会组织的临床药学研究（2016年度)，其研究经费由默沙东（中国）投资有限公司提供，用于支持北京医疗机构药学部门开展有关改进服务流程加强学科基本建设的研究，结合临床实践的需要，重点支持研究慢病治疗医院药学领域的①临床药学服务(临床药学服务模式的建立及效果评估药物治疗管理）、②个体化用药医改环境下药师岗位设置及工作职责研究、③药师技能培训模式研究用药安全、及④
2、超说明书用药的管理、及⑤其他等.
二、目前只受理20132015—20146年度未获得其他资助的项目。已获得其他资助的项目,不在本资助之列。
三、申请者须逐项认真填写申请书，表达要明确、字迹要清晰，第一次出现的缩写词应标注出全称。
四、申请书须经申请部门负责人签署意见并加盖印章.
五、如需复印时请用A4复印纸。
六、研究经费申请截止日期为20142016年84月15日，经“临床药学研究项目评审委员会”评审同意后须在今年开始实施研究计划，并如期完成.
基本信息简 表
研
究
项
目
名
称
中文
英文
申请类别
① ② ③ ④ ⑤
3、
注：请在相应项数字后划√，数字代表的详细内容见填表说明
申请金额
1万元 ② 2万元
注：申请类别为⑤者，请在相应数字后划√
起止时间
申
请
者
姓名
性别
出生日期
职称
专业方向
工作年限
项
目
组
联合申报单位1
联合申报单位2
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
项
目
摘
要
立项依据（包括项目的研究意义、国内外研究现状分析，并附主要参考文献及出处目录)
研究内容和方法
1、研究内容及目标:
2、拟解决的关键问题及其解决方法：
3、拟采取
4、的研究方法、技术路线、实验方案、统计分析方法
4、研究工作的进度安排
5、本项目的特色与创新之处
6、研究预期的研究成果
研究基础
（与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩，、已具备的实验条件等情况）
研究项目组主要成员概况
姓 名
身份证号
职 称
专 业
项目分工
联系电话及电子信箱地址
项目经费预算表
申请资助总金额
预算支出科目
金额
支出根据及理由
1.
2.
3.
4.
5.
注:预算支出科目按
1。实验设备材料消耗费2.科研业务费3. 协作费设备维修费4。 管理费协作费5。 项目津贴费管理费6。项目津贴费等顺序填列。
申请者所在单位领导的审查意见与保证：
单位负责人(签章)： 单位(公章）：
年 月 日
评审委员会意见：
评审主席签字: 年 月 日
4
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