绿色通道流程图.doc

ACS患者双抗和抗凝治疗先救治后收费流程图(1。39） 胸痛患者入院 缴费采血，完善心脏标 记物等相关检查询问相关病史，快速评估生命体征，并于10分钟内完成首份心电图，高度怀疑ACS服用阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg/；必要时静脉注射普通肝素60-80 U/kg缴费或胸痛中心进一步诊治心脏标志物阳性、心电图异常 如为UA/NSTEMI 如为STEMI 进入STEMI治疗流程转相关科室进一步诊疗无线传输远程会诊的胸痛诊疗响应机制流程图（1。43）基层乡镇卫生院胸痛患者医院急救120胸痛患者检测生命体征，完成首份12/18导联心电图检查微信交流群上传数据电话通知胸痛中心医师查收心电图就地抢救生命体征是否平稳 否 是心内科医师完成院前诊断确认STEMI1、检测并维持生命体征2、院前口服药物：阿司匹林+氯吡格雷3、吸氧，硝酸甘油含服或静脉（保证血压前提下），必要时吗啡镇静止痛补救PCI联系胸痛中心知情同意并溶栓治疗知情同意启动转诊并与胸痛中心联系启动导管室择期CAG判断FMC2B时间120min是 否溶栓是否成功？ 是 否急性胸痛患者相关科室支持与会诊流程（1.46） 确诊 转入相关科室急诊医师接诊 胸痛患者否是请相关科室（呼吸科、消化科、皮肤科）会诊10min内必须到达 确诊是 否组织全院胸痛相关科室会诊急性胸痛分诊流程图（2.10）急诊科急救人员询问确定是否为胸痛患者 中危快速评估病情危重情况和生命体征：A气道通畅情况B呼吸情况C循环情况 5min完成生命体征是否平稳否 是急诊科急救人员完成12/18导联心电图检查 10min完成胸痛候诊室或观察室胸痛中心明确病因，快速诊疗 高危 低危急诊科抢救室就地抢救可直接PCI启动导管室急诊科分诊相关科室急性胸痛鉴别诊断流程图（2。12上墙) 胸痛患者立即进行全面体格、化验检查并在10min内完成12/18导联心电图立即启动NSTEMI/UA诊治流程心电图无明显动态改变立即启动STEMI诊治流程心电图提示NSTEMI和UA心电图提示STEMI临床诊断尚不明确症状体征提示心包填塞，心电图无变化症状及胸片提示张力性气胸胸痛症状伴顽固低氧血症撕裂样胸痛或腹痛伴难以控制的高血压收治普外科进一步治疗肌钙蛋白提示肺栓塞提示主动脉夹层超声心动图提示心包积液1.降压止痛等对症治疗2.主动脉CTA检查 肺动脉CTA检查 阳性收入心内科必要时转院 请皮肤科、消化科、普外科等相关科室会诊 阴性溶栓或抗凝治疗必要时转上级医院手术治疗必要时转上级医院ACS患者诊治总流程图（2。18）网络医院呼叫120急救中心自行进入急诊患者ACS患者STEMINSTEMI/UA阿司匹林+氯吡格雷建立静脉通路，吸氧，心电监测，检测生命体征阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛建立静脉通路，吸氧呼叫心内科会诊收入心内科再次评估病情生命体征是否平稳？就地抢救 不平稳平稳STEMI诊治流程STEMI再灌注治疗策略总流程图(2。20） STEMI症状 立即溶栓D-to-N30minFMC后324h CAG根据需要行延迟PCI 失败 成功 溶栓成功？自行来院 基层医院120急救系统服用阿司匹林+氯吡格雷120min内可行转运至PCI医院 有急诊PCI能力医院立即转运至PCI医院导管室，就诊-转出时间30min服用阿司匹林+氯吡格雷 否 是 急诊PCI手术补救性PCI手术溶栓操作流程图(2。24)FMC胸痛发作 自行就诊 急救车转运10min内完成12/18导联心电图确诊STEMI诊断20min内完成即刻血液联项检查： 基础治疗： 核心治疗：凝血项、血常规 合适体位/心理疏导 即刻肝素化抗凝心肌坏死标志物 心电监护/除颤准备 双联抗血小板聚集血气分析、血钾 吸氧/镇静/止痛/硝酸甘油 防治恶性心律失常BNP 受体阻滞剂+补钾判断FMC到直接PCI预计时间30min内完成直接PCI判断溶栓指标 120min内完成心内科或ICUCAG/PCI溶栓治疗胸痛患者溶栓后转运方案及转运机制流程图（2.26)胸痛患者溶栓后IRA仍处于闭塞状态，我院不能直接PCI，转上级医院行补救性PCI心内科电话联系PCI医院，并微信传输心电图呼叫120，并准备氧气、指脉氧、简易呼吸器，便捷式监护仪或呼吸机 立即心肺复苏，并转就近医院进行抢救 途中发生心脏骤停 到达PCI医院急诊科 生命体征 平稳 不平稳 急诊科就地抢救 直接进导管室STEMI双向转诊流程图(2。27)接诊无法处理的高危胸痛患者清苑区人民医院胸痛中心医师征得患者同意后向患者交代转诊注意事项我院心内科医师与保定省医院/保定一中心值班医师联系，告知对方做好接诊安排保定市省医院/保定一中心接诊为高危胸痛患者开通绿色通道进行救治安排患者住院治疗患者病情平稳，与我院联系后转回我院进行康复治疗与保定省医院/保定一中心提供康复治疗相关建议由医护人员护送转运至省医院/一中心行PCI医院交待病情并同意转诊我院心内科/ICU病房继续治疗与省医院/一中心医护人员交接后返回于我院进行溶栓治疗远程传输病历资料请保定省医院/一中心会诊高危STEMI患者与保定省医院/一中心远程会诊、转诊机制流程图(2。28） 同意溶栓并签署知情 同意书 同意 急诊PCI 成功 不成功 附微信传输图片STEMI患者转PCI医院绕行急诊直达导管室流程图（2.29）急性胸痛患者120救护车到达现场10分钟内进行12/18导联心电图检查胸痛中心远程微信会诊确诊STEMI 服用阿司匹林+氯吡格雷我院不能直接行PCI，且预计120min内可到达PCI医院心内科电话联系PCI医院，启动导管室救护车直接转运至导管室急诊PCI一键启动转诊医院导管室流程图(2.30）院前急救ACS患者急诊室ACS患者直接PCI反馈给我院心内科导管室可用状态器械准备完善联系保定省医院/一中心如确诊STEMI患者，立即启动双联抗血小板急诊医师评估，并上传心电图急诊医师或基层医院评估，并上传心电图我院心内科远程会诊我院心内科会诊或远程会诊保定省医院心内科电话：5983851或5983821保定一中心心内科电话：介入人员到位病人直接转运至省医院/一中心导管室经本地120救护车入院的STEMI患者绕行急诊流程图（2.33）急性胸痛10分钟内进行12/18导联心电图检查拨打120，救护车出车胸痛中心远程微信会诊确诊STEMI服用阿司匹林+氯吡格雷 120转运途中病情评估及沟通救护车直接转运至导管室 获取病案号 启动导管室急诊PCI自行来院STEMI患者急诊直达导管室流程图（2.34）急性胸痛患者自行到达医院急诊科确诊STEMI请心内科值班医师会诊10分钟内完成12/18导联心电图检查服用阿司匹林+氯吡格雷 启动导管室直接转运至导管室急诊PCISTEMI患者先救治后收费流程图（2。35) 胸痛患者入院 急诊科接诊 心电图检查 采血 胸痛中心会诊 缴费或胸痛中心进一步诊治 签署同意后溶栓或介入 如为STEMI 家属可及时缴费 家属需延迟缴费 家属办理住院手续、缴费值班医师启动绿色通道同时治疗本院导管室PPCI治疗一键启动流程图(2。37）介入医师导管室护士急诊医师/120医师/基层医院医师接诊胸痛患者放射医师心内科会诊/远程会诊明确STEMI，心内科电话：8092576 胸痛中心 一键启动 人员到位通知急诊、120医师或基层医院医师送病人直达导管室直接PCI导管室启动流程图(2.38)EMS行心电图检查示STEMI外院已明确STEMI，可转诊至我院EMS行心电图检查示STEMI导管室人员到达，在30分钟内准备EMS行心电图检查示STEMI将患者直接转入导管室（网络医院）EMS拨打心内科急诊电话：8092576，通知心内科有STEMI患者，院前传输心电图，建立静脉通道，等心内科医师确认后将患者直接转入导管室院前传输心电图，拨打心内科急诊电话：8092576，心内科会诊医师确认后将患者直接转入导管室心内科医生接报后一键启动导管室EMS行心电图检查示STEMI确认已通知心内科医师接报后一键启动导管室EMS行心电图检查示STEMI是确认已通知 是缩短导管室启动时间的改进措施1、 院前急救人员、急诊科人员可以启动导管室；2、 急诊PCI优先使用导管室；3、加强人才培养,已派出两名医师到三甲医院进修学习心血管介入治疗手术。出院随访留观72h心内科病房中/高危Grace危险分层评分胸痛反复发作ECG 异常、TnI阳性无胸痛发作，3h、6h复查ECG和TnI反复胸痛发作，每15-30min复查ECG按NSTEMI/UA流程处理收入心内科留观室留观确诊NSTEMI/UA10min内完成12/18ECG20min内完成TnI持续胸痛20min有冠心病危险因素诊断为ACS低危阴性阳性留观12h后查冠脉CTA或运动平板实验无胸痛发作ECG 正常、TnI阴性ECG、TnI阴性ECG：ST段下移/T波倒置TnI：阳性NSTEMI/UA患者初步评估及再次评估流程图(2.40）极高危NSTEMI/UA诊治流程图(2。41+上墙）制动、吸氧、生命体征监护，适当必需的治疗1. 阿司匹林肠溶片+氯吡格雷2. 硝酸甘油3. 吗啡4. 低分子肝素5. 受体阻滞剂6. 他汀类药物进入急诊极高危NSTEMI/UA心内科会诊准备床位急诊留观72h120min紧急PCI 极高危 中、高危 低危转运前准备：稳定生命体征合适的转运工具便携式监护仪转运人员准备电梯医务人员陪同负责医师负责进行评估我院不能直接行PCI，预计120min可到达PCI医院我院可直接行PCI心内科会诊，通知导管室准备电话联系PCI医院，并微信传输心电图收入心内科或ICU直达导管室急诊PCI 途中发生心脏骤停中危72h内高危24h内到达PCI医院急诊科立即心肺复苏，并转就近医院进行抢救完成PCI 生命体征不平稳急诊科就地抢救直接进导管室 平稳NSTEMI/UA患者转变为STEMI后续治疗流程图（2。42）家属沟通病情诊断STEMI，一键启动导管室心电图示ST段上抬或新发CLBBB1、 持续心电监测2、 每隔2小时心脏标志物检测3、 患者胸痛症状持续不缓解或加重时立即心电图检查 完善溶栓准备 初次判断为NSTEMI/UA能否进行急诊PCI手术 否是我院不能直接行PCI，且预计120min内可到达PCI医院我院可行PCI手术直接送导管室 30min内溶栓失败 电话沟通 或 启动导管室FMC后324h CAG据需要行延迟PCI成功补救性PCI直接送导管室急诊PCI低危胸痛患者诊治流程图(2。46) 阴性出院、宣教、社区随访药物治疗，门诊随诊低危阳性 低危胸痛两者均正常胸痛中心或远程观察两者均正常没有复发胸痛，重复心电图和心脏标志物阴性观察到胸痛发作后12h或入院6h任一结果异常按照ACS流程10分钟内完成心电图、20分钟内完成心脏标志物检查胸痛复发伴心电图异常或心脏标志物阳性，确诊ACS 收入心内科中/高危心脏负荷试验或冠脉CTAACS双向转诊流程图(2。47)接诊无法处理的高危胸痛患者清苑区人民医院胸痛中心医师征得患者同意后向患者交代转诊注意事项我院心内科医师与保定省医院/保定一中心值班医师联系，告知对方做好接诊安排保定市省医院/保定一中心接诊为高危胸痛患者开通绿色通道进行救治安排患者住院治疗患者病情平稳，与我院联系后转回我院进行康复治疗与保定省医院/保定一中心提供康复治疗相关建议急性胸痛诊断及鉴别诊断流程图（2。48)胸痛患者10min内完成12/18导联心电图和心肌标志物检查危及生命的胸痛（心率110次/份，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）按STEMI流程处理 再发胸痛，重新评估 出院，提醒患者注意观察症状，门诊随访30天 负荷试验阳性或CTA阳性负荷试验阴性或CTA阴性没有复发胸痛，重复18导联心电图检查（间隔30分钟）和心肌标志物检查（4小时、8小时，症状发作6小时内生化标志物阴性者在症状发作812小时后再次检测）阴性68hST段抬高/新发LBBB，确诊STEMI进入胸痛中心，立即口服阿司匹林及氯吡格雷(有禁忌症除外）ACS可能 非心源性胸痛 是否濒死 急诊医师询问病史、体格检查、综合判断 心肺复苏观察到胸痛发作10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确认ACS心脏负荷试验或CTA，中危重患者出院前，低危重患者出院后72h内ST段下移或T波倒置确诊UA/NSTEMI 低危 收入院，由心内科医生决定进一步治疗中危或高危胸痛中心观察68h否顽固性低氧血症，低血压，晕厥，提示肺栓塞高血压伴休克体征，持续撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无变化，提示主动脉夹层呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状体征提示心包填塞，心电图无变化呼吸系统疾病：胸膜炎、肺炎等骨骼系统疾病：肋软骨彦、脊髓疾病胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障碍：惊恐发作病毒感染：带状疱疹其他引起胸痛的疾病心脏超声筛查，肺动脉CTA转院收入院超声心动图提示心包积液胸腔闭式引流术抗凝、评估、溶栓指征，必要时转院主动脉CTA，心脏彩超筛查和/或MRI检查是是 是 是 降压、控制心率，必要时转院手术出院低危ACS及不明原因胸痛患者评估流程图（2。49）6-12h复查心肌标志物及心电图，再次行Grace评分及抗心绞痛治疗的反应胸痛发病12h或入院6h抗心绞痛治疗的反应Grace评分低风险静止心电图检查15min后或症状复发恶化时重复心电图检查，首次TnI怀疑ACS症状 首次评估 再次评估TnI/T阳性或Grace高危TnI/T阴性或Grace低危检查评估心内科医师进一步评估决定是否住院治疗 病人是否可行走 是 否 不正常 运动心电图冠脉CTA 正常门诊随访 非心源性胸痛非心源性胸痛后续处理流程图（2。50）明确诊断 不明确诊断 胸痛中心诊治 多科室会诊 胸痛中心 转至相关科室 转至相关科室院内其他科室患者发生ACS的救治流程图（2.54)患者所在科室10分钟内进行12/18导联心电图检查；请心内科会诊生命体征是否平稳CPR院内发生ACS否进入NSTEMI/UA流程进入STEMI流程 是心内科医生诊断判断STEMI 判断NSTEMI/UA彩超确诊血化验指标 心电图检查正常 可疑主动脉夹层急性主动脉夹层诊治流程图（2.59）病情允许入住心内科或转院，濒危患者转我院ICU 主动脉CTA检查 确诊 未确诊胸痛中心组织会诊肺栓塞诊治流程图(2。60）心电图、血气、D-二聚体检查可疑肺栓塞CTA检查CTA检查转诊或确诊CTA检查心电图正常 血气正常 D二聚体正常胸痛中心诊治 异常急性肺动脉栓塞患者转诊流程图(2。62）转我院ICU，待病情允许转上级医院；家属要求转院，签署转院风险知情同意书抗凝等对症治疗必要时转上级医院血流动力学不稳定血流动力学稳定正常则排除诊断异常确诊肺栓塞肺动脉CTA异常则高度怀疑常规胸部CT检查D-二聚体（500mg/l）、下肢血管检查心电图、胸片、超声心动图、血气分析高危因素+可疑症状、体征流程改进流程图(5。11) 分析现有流程缺陷执行新流程制定新流程1、 总结流程实际运行情况，发现问题2、 根据监控指标的变化找出流程问题3、 通过典型病例分析会找出流程问题4、 通过流程执行人反馈意见找出流程问题5、制定改进措施 制定初始流程图并执行