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1、ACS患者双抗和抗凝治疗先救治后收费流程图(1。39） 胸痛患者入院 缴费 采血，完善心脏标 记物等相关检查 询问相关病史，快速评估生命体征，并于10分钟内完成首份心电图，高度怀疑ACS 服用阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg/；必要时静脉注射普通肝素60-80 U/kg 缴费或胸痛中心进一步诊治 心脏标志物阳性、心电图异常 如为UA/NSTEMI 如为STEMI 进入STEMI治疗流程 转相关科室进一步诊疗 无线传输
2、远程会诊的胸痛诊疗响应机制流程图（1。43） 基层乡镇卫生院胸痛患者 医院急救120胸痛患者 检测生命体征，完成首份12/18导联心电图检查 微信交流群上传数据 电话通知胸痛中心医师查收心电图 就地抢救 生命体征是否平稳 否 是 心内科医师完成院前诊断确认STEMI 1、检测并维持生命体征 2、院前口服药物：阿司匹林+氯吡格雷 3、吸氧，硝酸甘油含服或静脉（保证血压前提下），必要时吗啡镇静止痛 补救PCI 联系胸痛中心 知
3、情同意并溶栓治疗 知情同意启动转诊并与胸痛中心联系 启动导管室 择期CAG 判断FMC2B时间＜120min 是 否 溶栓是否成功？ 是 否 急性胸痛患者相关科室支持与会诊流程（1.46） 确诊 转入相关科室 急诊医师接诊 胸痛患者 否 是 请相关科室（呼吸科、消化科、皮肤科）会诊10min内必须到达 确诊 是
4、 否 组织全院胸痛相关科室会诊 急性胸痛分诊流程图（2.10） 急诊科急救人员询问确定是否为胸痛患者 中危 快速评估病情危重情况和生命体征： A气道通畅情况 B呼吸情况 C循环情况 5min完成 生命体征是否平稳 否 是 急诊科急救人员完成12/18导联心电图检查
5、 10min完成 胸痛候诊室或观察室 胸痛中心明确病因，快速诊疗 高危 低危 急诊科抢救室就地抢救 可直接PCI启动导管室 急诊科分诊相关科室 急性胸痛鉴别诊断流程图（2。12上墙) 胸痛患者 立即进行全面体格、化验检查并在10min内完成12/18导联心电图 立即启动 NSTEMI/UA诊治流程 心电图无明显动态改变 立即启动 STEMI诊治流程 心电图提示NSTEMI和UA 心电图提示STEMI 临床诊断尚不明确 症状体征提示心包填塞，心电图无变化 症状及胸片提示张力性气胸
6、 胸痛症状伴顽固低氧血症 撕裂样胸痛或腹痛伴难以控制的高血压 收治普外科进一步治疗 肌钙蛋白 提示肺栓塞 提示主动脉夹层 超声心动图提示心包积液 1.降压止痛等对症治疗 2.主动脉CTA检查 肺动脉CTA检查 阳性 收入心内科 必要时转院 请皮肤科、消化科、普外科等相关科室会诊
7、 阴性 溶栓或抗凝治疗 必要时转上级医院手术治疗 必要时转上级医院 ACS患者诊治总流程图（2。18） 网络医院 呼叫120急救中心 自行进入急诊患者 ACS患者 STEMI NSTEMI/UA 阿司匹林+氯吡格雷 建立静脉通路，吸氧，心电监测，检测生命体征 阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛 建立静脉通路，吸氧 呼叫心内科会诊 收入心内科 再次评估病情 生命体征是否平稳？ 就地抢救 不平稳 平稳 STEMI诊治流程 STEMI再灌注治疗策略总流程图
8、2。20） STEMI症状 立即溶栓 D-to-N＜30min FMC后3~24h CAG根据需要行延迟PCI 失败 成功 溶栓成功？ 自行来院 基层医院 120急救系统 服用阿司匹林+氯吡格雷 120min内可行转运至PCI医院 有急诊PCI能力医院 立即转运至PCI医院导管室，就诊-转出时间＜30min 服用阿司匹林+氯吡格雷 否 是 急诊PCI手术 补救性PCI手术 溶栓操作流程图(2。24) FMC 胸痛发
9、作 自行就诊 急救车转运 10min内完成 12/18导联心电图 确诊STEMI诊断 20min内完成 即刻血液联项检查： 基础治疗： 核心治疗： 凝血项、血常规 合适体位/心理疏导 即刻肝素化抗凝 心肌坏死标志物 心电监护/除颤准备 双联抗血小板聚集 血气分析、血钾 吸氧/镇静/止痛/硝酸甘油 防治恶性心律失常 BNP β受体阻滞剂+补钾
10、 判断FMC到直接PCI预计时间 30min内完成 直接PCI 判断溶栓指标 120min内完成 心内科或ICU CAG/PCI 溶栓治疗 胸痛患者溶栓后转运方案及转运机制流程图（2.26) 胸痛患者溶栓后 IRA仍处于闭塞状态，我院不能直接PCI，转上级医院行补救性PCI 心内科电话联系PCI医院，并微信传输心电图 呼叫120，并准备氧气、指脉氧、简易呼吸器，便捷式监护仪或呼吸机
11、 立即心肺复苏，并转就近医院进行抢救 途中发生心脏骤停 到达PCI医院急诊科 生命体征 平稳 不平稳 急诊科就地抢救 直接进导管室 STEMI双向转诊流程图(2。27) 接诊无法处理的高危胸痛患者 清苑区人民医院 胸痛中心医师 征得患者同意后 向患者交代转诊注意事项 我院心内科医师与保定省医院/保定一
12、中心值班医师联系，告知对方做好接诊安排 保定市省医院/保定一中心接诊 为高危胸痛患者开通绿色通道进行救治 安排患者住院治疗 患者病情平稳，与我院联系后转回我院进行康复治疗 与保定省医院/保定一中心提供康复治疗相关建议 由医护人员护送转运至 省医院/一中心行PCI医院 交待病情并同意转诊 我院心内科/ICU病房继续治疗 与省医院/一中心医护 人员交接后返回 于我院进行溶栓治疗 远程传输病历资料请 保定省医院/一中心会诊 高危STEMI患者 与保定省医院/一中心远程会诊、转诊机制流程图(2。28） 同意溶栓并签
13、署知情 同意书 同意 急诊PCI 成功 不成功 附微信传输图片 STEMI患者转PCI医院绕行急诊直达导管室流程图（2.29） 急性胸痛患者 120救护车到达现场 10分钟内进行12/18导联心电图检查 胸痛中心远程微信会诊确诊STEMI 服用阿司匹林+氯吡格雷 我院不能直接行PCI，且预计120min内可到达PCI医院 心内科电话联系PCI医院，启动导管室
14、 救护车直接转运至导管室 急诊PCI 一键启动转诊医院导管室流程图(2.30） 院前急救ACS患者 急诊室ACS患者 直接PCI 反馈给我院心内科 导管室可用状态 器械准备完善 联系保定省医院/一中心 如确诊STEMI患者，立即启动双联抗血小板 急诊医师评估，并上传心电图 急诊医师或基层医院评估，并上传心电图 我院心内科 远程会诊 我院心内科会诊或远程会诊 保定省医院心内科电话：5983851或5983821 保定一中心心内科电话： 介入人员到位 病人直接转运至省医院/一中心导管室 经本地120救护车入院的STEMI
15、患者绕行急诊流程图（2.33） 急性胸痛 10分钟内进行12/18导联心电图检查 拨打120，救护车出车 胸痛中心远程微信会诊确诊STEMI 服用阿司匹林+氯吡格雷 120转运途中 病情评估及沟通 救护车直接转运至导管室 获取病案号 启动导管室 急诊PCI 自行来院STEMI患者急诊直达导管室流程图（2.34） 急性胸痛患者 自行到达医院急诊科 确诊STEMI
16、请心内科值班医师会诊 10分钟内完成12/18导联心电图检查 服用阿司匹林+氯吡格雷 启动导管室 直接转运至导管室 急诊PCI STEMI患者先救治后收费流程图（2。35) 胸痛患者入院 急诊科接诊 心电图检查 采血 胸痛中心会诊 缴费或胸痛中心进一步诊治 签署同意后溶栓或介入 如为STEMI
17、 家属可及时缴费 家属需延迟缴费 家属办理住院手续、缴费 值班医师启动绿色通道同时治疗 本院导管室PPCI治疗一键启动流程图(2。37） 介入医师 导管室护士 急诊医师/120医师/基层医院医师 接诊胸痛患者 放射医师 心内科会诊/远程会诊明确STEMI，心内科电话：
18、8092576 胸痛中心 一键启动 人员到位 通知急诊、120医师或基层医院医师送病人直达导管室 直接PCI 导管室启动流程图(2.38) EMS行心电图检查示STEMI 外院已明确STEMI，可转诊至我院 EMS行心电图检查示STEMI 导管室人员到达，在30分钟内准备 EMS行心电图检查示STEMI 将患者直接转入导管室（网络医院） EMS拨打心内科急诊电话：8092576，通知心内科有STEMI患者，院前传输心电图，建立静脉通道，等心内科医师确认后将患者直接转入导管室 院前传输心电图，拨
19、打心内科急诊电话：8092576，心内科会诊医师确认后将患者直接转入导管室 心内科医生接报后一键启动导管室EMS行心电图检查示STEMI 确认已通知 心内科医师接报后一键启动导管室 EMS行心电图检查示STEMI 是 确认已通知 是 缩短导管室启动时间的改进措施 1、 院前急救人员、急诊科人员可以启动导管室； 2、 急诊PCI优先使用导管室； 3、加强人才培养,已派出两名医师到三甲医院进修学习心血管介入治疗手术。 出院随访 留观72h 心内科病房 中/高危 Grace危险分层评分 胸痛反复发作 ECG 异常、TnI阳性
20、 无胸痛发作，3h、6h复查ECG和TnI 反复胸痛发作，每15-30min复查ECG 按NSTEMI/UA流程处理 收入心内科 留观室留观 确诊NSTEMI/UA 10min内完成12/18ECG 20min内完成TnI 持续胸痛＞20min有冠心病危险因素诊断为ACS 低危 阴性 阳性 留观＞12h后查冠脉CTA或运动平板实验 无胸痛发作 ECG 正常、TnI阴性 ECG、TnI阴性 ECG：ST段下移/T波倒置 TnI：阳性 NSTEMI/UA患者初步评估及再次评估流程图(2.40） 极高危NSTEMI/UA诊治流程图(2。41+上墙） 制
21、动、吸氧、生命体征监护，适当必需的治疗 1. 阿司匹林肠溶片+氯吡格雷 2. 硝酸甘油 3. 吗啡 4. 低分子肝素 5. β受体阻滞剂 6. 他汀类药物 进入急诊 极高危NSTEMI/UA 心内科会诊准备床位 急诊留观72h 120min紧急PCI 极高危 中、高危 低危 转运前准备： 稳定生命体征 合适的转运工具 便携式监护仪 转运人员准备电梯 医务人员陪同 负责医师负责进行评估 我院不能直接行PCI，预计120min可到
22、达PCI医院 我院可直接行PCI 心内科会诊，通知导管室准备 电话联系PCI医院，并微信传输心电图 收入心内科或ICU 直达导管室 急诊PCI 途中发生心脏骤停中危72h内 高危24h内 到达PCI医院急诊科 立即心肺复苏，并转就近医院进行抢救 完成PCI 生命体征不平稳急诊科就地抢救 直接进导管室 平稳 NSTEMI/UA患者转变为STEMI后续治疗流程图（2。42） 家属沟通病情 诊断STEMI，一键启动导管室 心电图示ST段上抬或新
23、发CLBBB 1、 持续心电监测 2、 每隔2小时心脏标志物检测 3、 患者胸痛症状持续不缓解或加重时立即心电图检查 完善溶栓准备 初次判断为NSTEMI/UA 能否进行急诊 PCI手术 否 是 我院不能直接行PCI，且预计120min内可到达PCI医院 我院可行PCI手术 直接送导管室 30min内溶栓 失败 电话沟通 或 启动导管室 FMC后3~24h CAG据需要
24、行延迟PCI 成功 补救性PCI 直接送导管室 急诊PCI 低危胸痛患者诊治流程图(2。46) 阴性 出院、宣教、社区随访 药物治疗，门诊随诊 低危 阳性 低危胸痛 两者均正常 胸痛中心或远程观察两者均正常 没有复发胸痛，重复心电图和心脏标志物阴性 观察到胸痛发作后12h或入院6h 任一结果异常 按照ACS流程 10分钟内完成心电图、20分钟内完成心脏标志物检查 胸痛复发伴心电图异常或心脏标志物阳性，确诊ACS 收入心内科 中/高危 心脏负荷试验或冠脉CTA ACS双向转诊流程图(2。47) 接诊无法处理的高
25、危胸痛患者 清苑区人民医院 胸痛中心医师 征得患者同意后 向患者交代转诊注意事项 我院心内科医师与保定省医院/保定一中心值班医师联系，告知对方做好接诊安排 保定市省医院/保定一中心接诊 为高危胸痛患者开通绿色通道进行救治 安排患者住院治疗 患者病情平稳，与我院联系后转回我院进行康复治疗 与保定省医院/保定一中心提供康复治疗相关建议 急性胸痛诊断及鉴别诊断流程图（2。48) 胸痛患者10min内完成12/18导联心电图和心肌标志物检查 危及生命的胸痛（心率＞110次/份，血压＜90/60mmHg
26、晕厥或呼吸困难，全身湿冷） 按STEMI流程处理 再发胸痛，重新评估 出院，提醒患者注意观察症状，门诊随访30天 负荷试验阳性或CTA阳性 负荷试验阴性或CTA阴性 没有复发胸痛，重复18导联心电图检查（间隔30分钟）和心肌标志物检查（4小时、8小时，症状发作6小时内生化标志物阴性者在症状发作8~12小时后再次检测）阴性6~8h ST段抬高/新发LBBB，确诊STEMI 进入胸痛中心，立即口服阿司匹林及氯吡格雷(有禁忌症除外） ACS可能 非心源性胸痛 是否濒死 急诊医师询问病史、体格检查、综合判断 心肺复苏 观察到胸痛发作
27、10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间 复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确认ACS 心脏负荷试验或CTA，中危重患者出院前，低危重患者出院后72h内 ST段下移或T波倒置确诊UA/NSTEMI 低危 收入院，由心内科医生决定进一步治疗 中危或高危 胸痛中心观察6~8h
28、 否 顽固性低氧血症，低血压，晕厥，提示肺栓塞 高血压伴休克体征，持续撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg以上，心电图无变化，提示主动脉夹层 呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸 症状体征提示心包填塞，心电图无变化 呼吸系统疾病：胸膜炎、肺炎等 骨骼系统疾病：肋软骨彦、脊髓疾病 胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等 精神障碍：惊恐发作 病毒感染：带状疱疹 其他引起胸痛的疾病 心脏超声筛查，肺动脉CTA 转院 收入院 超声心动图提示心包积液 胸腔闭式引流术 抗凝、评估、溶栓指征，必要时转院 主动脉CTA，心脏彩超筛查和
29、/或MRI检查 是 是 是 是 降压、控制心率，必要时转院手术 出院 低危ACS及不明原因胸痛患者评估流程图（2。49） 6-12h复查心肌标志物及心电图，再次行Grace评分及抗心绞痛治疗的
30、反应 胸痛发病12h或入院6h 抗心绞痛治疗的反应Grace评分低风险 静止心电图检查 15min后或症状复发恶化时重复心电图检查，首次TnI 怀疑ACS症状 首次 评估 再次评估 TnI/T阳性或Grace高危 TnI/T阴性或Grace低危 检查评估 心内科医师进一步评估决定是否住院治疗
31、 病人是否可行走 是 否 不正常 运动心电图 冠脉CTA 正常 门诊随访 非心源性胸痛 非心源性胸痛后续处理流程图（2。50） 明确诊断 不明确诊断 胸痛中心诊治 多科室会诊 胸痛中心 转至相关科室 转至相关科室
32、 院内其他科室患者发生ACS的救治流程图（2.54) 患者所在科室10分钟内进行12/18导联心电图检查；请心内科会诊 生命体征是否平稳 CPR 院内发生ACS 否 进入NSTEMI/UA流程 进入STEMI流程 是 心内科医生诊断 判断STEMI 判断NSTEMI/UA 彩超确诊 血化验指标 心电图检查正常 可疑主动脉夹层 急性主动脉夹层诊治流程图（2.59） 病情允许入住心内科或转院，濒危患者转我院ICU
33、 主动脉CTA检查 确诊 未确诊 胸痛中心组织会诊 肺栓塞诊治流程图(2。60） 心电图、血气、D-二聚体检查 可疑肺栓塞 CTA检查 CTA检查 转诊或确诊 CTA检查 心电图正常 血气正常 D—二聚体正常 胸痛中心诊治 异常 急性肺动脉栓塞患者转
34、诊流程图(2。62） 转我院ICU，待病情允许转上级医院；家属要求转院，签署转院风险知情同意书 抗凝等对症治疗 必要时转上级医院 血流动力学不稳定 血流动力学稳定 正常则排除诊断 异常确诊肺栓塞 肺动脉CTA 异常则高度怀疑 常规胸部CT检查 D-二聚体（500mg/l）、下肢血管检查 心电图、胸片、超声心动图、血气分析 高危因素+可疑症状、体征 流程改进流程图(5。11) 分析现有流程缺陷 执行新流程 制定新流程 1、 总结流程实际运行情况，发现问题 2、 根据监控指标的变化找出流程问题 3、 通过典型病例分析会找出流程问题 4、 通过流程执行人反馈意见找出流程问题 5、 制定改进措施 制定初始流程图并执行
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