1、 编号： 建设项目环境影响登记表项目名称： 建设单位(盖章）： 编制日期： 年 月 日国家环境保护总局制填表说明一、根据国务院建设项目环境保护管理条例的规定,本建设项目环境影响登记表应当在建设项目的可行性研究阶段或建设项目环境保护管理条例第九条规定的时限内完成报批。二、本表系建设项目具体实施的依据。项目竣工后，建设单位还应填写建设项目环境保护设施竣工验收申请报告，并经环保审批部门验收合格，该项目方可正式投入生产或使用.否则,按照有关环保规定严肃处理.三、除审批意见栏外，建设单位应根据本表要求,如实、认真填写。四、表中表格不够使用时，可附页说明.五、本表一式四份:环保部门二份、建设单位二份。项目
2、名称建设单位法人代表联系人通讯地址联系电话传 真邮政编码建设地点建设性质新建改扩建 技改行业类别及代码占地面积(平方米）建筑面积（平方米）使用面积（平方米）总投资（万元）环保投资（万元）投资比例预期投产日期年 月预期年工作日 天一、项目内容及规模1、项目名称及建设性质2、地理位置与交通该项目建设处于 。项目具体地理位置见附图1项目地理位置图。3、建设单位简介4、项目投资估算本项目建设总投资为 万元。项目资金全部由建设单位自筹。5、能源供应（1）给水（2）排水（3)采暖（4）供电（5）供气6、项目平面位置 ，项目平面位置图见附图2-项目平面位置图。二、产品、原辅材料(包括名称、产量、用量）三、水
3、及能源消耗量名称消耗量名称消耗量水（吨/年)燃油(吨/年）电（千瓦/年)燃气(标立方米/年)燃煤（吨/年)其它四、废水（工业废水生活废水）排水量及排放去向 生活废水产生量按生活用水量的80%计算,污水产生量为 m3/d，即 m3/a。五、主要设施锅炉窑炉序号规格型号生产厂家台数用途耗煤（油、气)吨(米3)/年除尘器名称规格型号生产厂家1234其它设施(包括发电机、风机、水泵等）规格、数量六、项目、设施具体平面位置示意图（画出路、街) 七、周围环境简况(可另附图说明)八、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生,须明确标出产生环节,并用文字说明）九、拟采取的防治污染措施(包括建设期、营运期）十、审批意见:经办人(签字） 负责人（签字) （公章）年 月 日
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