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1、 附件2:申请书示范文本 检验检测机构资质认定 申请书 检验检测机构名称（印章)：××××建筑工程检测公司 主管部门名称(印章): 申 请 日 期：××××年××月××日 国家认证认可监督管理委员会编制 填 表 须 知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第 页，共 页。 3、本《申请书》“主管部门"是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位(独立法人单位不需填此项)。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检
2、验检测机构“诚信档案". 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时)签名有效. 6、本《申请书》适用于首次、扩项、变更、复查和其他申请。 1、概况 1.1 检验检测机构名称： ××××建筑工程检测公司 地址： ××市××县××路×号 邮编：530000 传真：0771—1234567 E-mail：××＠××.×× 负责人：张三 职务:总经理 固定电话:0771—1234567 手机：123456789 联络人
3、李四 职务：质量负责人 0771-1234567 手机：123456789 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务: 固定电话： 1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-m
4、ail 负责人: 职务： 固定电话: 1。4 检验检测机构设施特点： 固定R 临时□ 可移动□ 多场所□ 1.5 法人类别 1。5。1独立法人检验检测机构 社团法人□ 事业法人□ 企业法人R 其他□ 1.5。2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项) 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.6所属专业领域类别（仅选择一项，以主营业务领域填写）:01 00食品 01建筑工程 02建材03卫生计生 04农林牧渔 05机动
5、车安检 06公安刑事技术 07司法鉴定 08机械 09电子信息 10轻工 11纺织服装 12环境与环保 13水质 14化工 15医疗器械 16采矿冶金 17能源 18医学 19生物安全 20 综合 21其他: 。（注：具备食品检验检测能力的机构一律按照00类划分） 1.7所属行业主管部门（仅选择一项，以主营业务领域填写）： 06 00教育 01工业和信息 02公安 03司法 04国土资源 05环保 06住房与建设 07交通 08水利 09农业 10卫计委 11技术监督 12检验检疫 13安全生产 14食品药品 15林业 16中
6、科院 17粮食 18国防科工 19海洋 20测绘 21铁路 22机械 23化工 24石油 25电力 26轻工 27商贸 28建材 29供销 30分析测试与冶金 31有色 32节能 33军队 34其他： 2、申请类型及证书状况 2。1资质认定 首次□ 扩项□ 复查R 变更□ 其他□： 2。2 已获资质情况： 首次获证日期： 2012 年 5 月 6 日 资质认定证书编号:2012 20 0157 M 证书有效期至：2015年10月5日 授权证书编号：
7、 证书有效期至： 验收证书编号： 证书有效期至： 食品检验机构资质认定证书编号: 证书有效期至： 3、申请资质认定的专业类别 建筑工程材料检验 4、检验检测机构资源 4。1检验检测机构总人数： 30名。 高级专业技术职称 3 名，占10 ％；中级专业技术职称 6 名,占20 %;初级专业技术职称6 名，占20 ％；其他15 名,占 50 ％. 4。2检验检测机构设备设施资产情况。 固定资产原值： 100 万元。 仪器设备总数： 50 台(套）。 产权状况： 自有R 100
8、 %； 租用□ ％； 合资□ %。 4.3检验检测机构总面积 1000 m2 。 检验检测场地面积：600 m2；温恒面积： 50 m2;户外检验检测场地面积:350 m2 。 场地产权状况： 自有R 60 %； 租用R 40 %； 其他□ %。 4.4多场所名称地点（适用时）: 4.5本次新申请的地点（适用时）： 5、附表 附表1：检验检测能力申请表 附表2.1：授权签字人申请汇总表 附表2。2：授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4:检验检测人员一览表 附表5:仪器设备(标准物质）配置表 6、随《申
9、请书》提交的附件 6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份) 6。2质量手册(1套) 6。3程序文件（1套) 6。4其他证明文件： 6.4。1法人地位证明文件（适用于首次、复查) 6.4。1。1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书 6。4。1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料： 检验检测机构设立批文 所属法人单位法律地位证明文件
10、 法人授权文件 最高管理者的任命文件 6。4.2固定场所产权/使用权证明文件 6.4。3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审) 6.4。4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时) □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 7、希望评审
11、时间:×××× 年 ××月××日 8、检验检测机构自我承诺 8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定. 8。2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求. 8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。 检验检测机构法定代表人签名： ××× 日期：×××× 检验检测机构被授权人签名(适用时）： 日期： 附表1： 检验检测能力申请表 检验检测机构地址： ××市××路××号 第 1 页,
12、共10 页 序号 类别（产品/项目/参数) 产品/项目/参数 依据的标准（方法）名称 及编号（含年号） 限制范围 说明 序号 名 称 一 建筑材料 1 钢材 1.1 屈服强度 《钢筋混凝土用钢第2部分：热轧带肋钢筋》 GB1499.2-2007 《钢筋混凝土用钢第1部分：光圆钢筋》 GB1499.1-2008 《金属材料室温拉伸试验方法 》GB/T228—2002 1。2 抗拉强度 《钢筋混凝土用钢第2部分：热轧带肋钢筋》 GB1499.2—2007 《钢筋混凝土用钢第1部分:光圆钢筋》 GB1499。1—2008 《金属材
13、料室温拉伸试验方法 》GB/T228-2002 《钢筋焊接及验收规程》 JGJ18—2003 《钢筋焊接接头试验方法标准》JGJ/T27—2001 2 混凝土 2。1 抗压强度 《普通混凝土力学性能试验方法标准》（GB/T50081-2002） 《钻心法检测混凝土强度技术规程》 CECS03：2007 2.2 抗折强度 《普通混凝土力学性能试验方法标准》（GB/T50081-2002) 注： ①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准.依据其他标准或方法的，应在“说明"中注明； ②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检
14、测能力的参数，应在“限制范围”中注明;只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请； ③不含检验检测方法的各类产品标准、限值标准可不列入资质认定的能力范围，但在出具检验检测报告或证书时可作为判定依据直接使用； ④多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表； ⑤本表对“家用电器"的填写仅为“示例".检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写.示例:“家用电器",以汉字数字(一、二、三…）为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字(1、2、3…）为序，填写类别（产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…)为序，填写产品/参数/项目
15、的名称； ⑥可使用xls文件格式制作。 ⑦本申请书中的“共 页”为附表1至附表5等5个附表各自的总页数。 ⑧涉及食品检验的项目参数应单独填写,并在“检验检测能力申请表"后注明“（食品）”。 附表2.1： 授权签字人申请汇总表 第1页,共2页 序号 姓 名 职务/职称 申请授权签字领域 备注 正 体 签 名 张三 总经理/工程师 钢材、混凝土、砂浆、墙体材料、砂、石、水泥、建筑结构(砼强度)、土工试验 维持 李四 质量负责人/工程师 钢材、混凝土、砂浆、墙体材料、砂、石、水泥、建筑结构（砼强度）、土
16、工试验 维持 王五 技术负责人/工程师 钢材、混凝土、砂浆、墙体材料、砂、石、水泥、建筑结构（砼强度)、土工试验 新增 检验检测机构最高管理者签名：张三 注：①应按附表1的产品/项目分类表述申请的授权签字领域. ②备注填“维持”或“新增”。 ③食品检验领域的授权签字人应单独填写本表，并在“授权签字人申请汇总表"后注明“（食品）”。 附表2。2: 授权签字人申请表 检验检测机构地址： ××市××路××号 第 1 页,共3 页 姓 名：
17、 张三 性 别： 男 出生年月： ××年××月 职 务: 总经理 职 称： 工程师 文化程度： 大学 部门： 电话： ××××× 传真： 电子邮件: ××＠××.×× 申请签字的领域:钢材、混凝土、砂浆、墙体材料、砂、石、水泥、
18、土工试验、建筑结构 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训: 1988年毕业于广西建筑工程学校工_民建专业,1991年— 1998年在广西大学工民建专科函授毕业 。2007年1月,经内审员培训。2000年—2007年期间,经培训考核,先后取得了 “常用建筑材料试验、水泥、土工试验、防水材料”等项目的试验上岗证。 从事检验检测工作的经历： 1988年9月起在×××公司工作至今，2012年元月起任×××公司总经理.
19、 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明)： 注:每位授权签字人填写一张表格。 附表3： 组 织 机 构 框 图 广西壮族自治区 质量技术监督局 广西壮族自治区 建设厅 ×××试验室 总经理：×× 质量负责人××× 技术负责人：××× 综合部 主任：×× 土工检测室 主任：×× 工程检测室 主任：×× 注：①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系； ②独立法人的应表明本
20、检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系； ③直接关系(例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。 附表4: 检验检测人员一览表 检验检测机构地址: ××市××路××号 第 1页，共4 页 序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职务（岗位） 职称 所学专业 从事本技术领域年限 现在部门岗位 1 ×× 男 40 大专 总经理 工程师 工 民 建 20 总经理 2
21、 ×× 男 41 大学 技术负责人 高级工程师 工 民 建 21 副总经理 3 ×× 男 42 大学 质量负责人 高级工程师 工 民 建 22 综合部 4 ×× 男 43 研究生 主任 助理工程师 工 民 建 23 工程检测室 5 ×× 男 44 博士 主任 高级工程师 工 民 建 12 土工检测室 6 ×× 女 45 中专 检测员 工程师 工 民 建 15 土工检测室 注：与检
22、验检测工作无关的人员无需填写(如财务、后勤人员）。 附表5： 仪器设备(标准物质)配置表 检验检测机构地址： ××市××路××号 第 1页，共5 页 序号 类别(产品/项目/参数） 产品/项目/参数 依据的标准（方法)名称及编号（含年号) 仪器设备（标准物质） 溯源方式 有效日期 确认结果 序号 名称 名称 型号/规格/等级 测量范围 1 锚杆、锚索、土钉 1.1 基础锚杆抗拔试验 《建筑地基基础检测
23、规范》DBJ15—60-2008 锚杆拉拔仪(一体式) HC—100 0-1000kN 校准 2017.4.27 符合 1。2 支护锚杆验收试验 《建筑地基基础检测规范》DBJ15—60—2008 锚杆拉拔仪（一体式） HC-20 0—200kN 校准 2017。4。27 符合 2 混凝土后锚固件 2。1 抗拔试验 《混凝土后锚固 件抗拔和抗剪性能检测技术规程》DBJ/T15-35—2004 微型锚杆拉拔仪 HC—V3 0—30kN 校准 2017.4.27 符合 注：①申请时,该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续; ②溯源方式填写：检定、校准、内部校准等; ③多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写； ④确认意见分为“符合”和“不符合”两种,机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求.
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