新生儿科护士岗前培训计划.doc

新生儿科护士岗前培训计划第一部分:专科护理操作：第一课：1、 新生儿脐部护理操作技术2、 新生儿光疗护理操作技术第二课：1、 新生儿沐浴护理操作技术。2、 新生儿喂奶操作技术及鼻饲操作技术第二部分：新生儿重症监护及急救技术第四课:1、新生儿窒息的抢救流程第五课:1、心电监护仪使用2、 输液微量泵的使用第三部分:新生儿科常见疾病护理常规第六课：1、 新生儿窒息 2、 新生儿缺氧缺血性脑病第七课： 1、 新生儿黄疸 2、 新生儿败血症第八课：1、 新生儿肺炎第九课:1、 早产儿护理 第四部分:新生儿医院感染相关知识第十课：新生儿医院感染预防与控制早产儿的特点及护理一、早产儿特点：1外表早产儿体重大多在2500g以下,身长不到47cm，哭声轻,颈肌软弱,四肢肌张力低下，皮肤红嫩，胎毛多，耳壳软，乳晕不清，足底纹少，男婴睾丸来降或未全降，女婴大阴唇不能盖住小阴唇.2呼吸早产儿呼吸中枢相对更不成熟,呼吸不规则；常发生呼吸暂停。呼吸暂停（apnea）指呼吸停止时间达1520秒，或虽不到15秒,但伴有心率减慢(100次分）和出现紫绀.早产儿的肺发育不成熟,表面活性物质少，易发生肺透明膜病。有宫内窘迫史的早产儿,易发生吸入性肺炎.3消化早产儿吞咽反射弱，容易呛乳而发生乳汁吸入.胃贲门括约肌松弛、容量小，易溢乳。早产儿以母乳喂养为宜,但需及时增加蛋白质。早产儿易发生坏死性小肠炎，要注意乳汁的渗透压不可超过460mmolL.早产儿肝不成熟，葡萄糖醛酸转换酶不足，生理性黄疽较重，持续时间长，易引起核黄疸。因肝功能不完善，肝内维生素K依赖凝血因子合成少，易发生出血症.4神经神经系统的功能和胎龄有密切关系，胎龄越小,反射越差。早产儿易发生缺氧，导致缺氧缺血性脑病。此外，由于早产儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织，因而易导致颅内出血.5体温体温调节功能更差，棕色脂肪少，基础代谢低，产热少，而体表面积相对大,皮下脂肪少,易散热，汗腺发育不成熟和缺乏寒冷发抖反应.因此，早产儿的体温易随环境温度变化而变化.6其他早产儿酸碱调节功能差，易发生水、电解质紊乱和低血糖(早产儿糖原储存少，又由于肾小管重吸收葡萄糖能力低下)，此外,早产儿还易发生高血糖、贫血和严重感染.二、常见护理诊断：1体温过低(hypothermia）与体温调节功能差，产热贮备力不足有关。2。营养失调，低于机体需要量(alterednutrition,lessthanbodyrequireme-nts）与摄入不足及消化吸收功能差有关。3有感染危险与免疫功能不足有关。4不能维持自主呼吸（inabilitytosustainspontaneousventilation)与呼吸器官发育不成熟有关。三、护理措施:1早产儿室条件应与足月儿分开，除足月儿室条件外，还应配备婴儿培养箱、远红外保暖床、微量输液泵、吸引器和复苏囊等设备。工作人员相对固定,为加强早产儿的护理管理，最好开展系统化整体护理。2维持体温稳定早产儿体温中枢发育不完善,体温升降不定，多为体温低下。因此早产儿室的温度应保持在2426oC，晨间护理时提高到2728C，相对湿度55%65.应根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温监测,每日至少4次.一般体重小于2000g者，应尽早置婴儿培养箱保暖.体重大于2000g在箱外保暖者，还应给予戴绒布帽,以降低耗氧量和散热量;必要的操作如腹股沟采血等须解包时,应在远红外辐射床保暖下进行，没有条件者，则因地制宜,采取简易保暖方法,并尽量缩短操作时间.3合理喂养早产儿各种消化酶不足,消化吸收能力差，但生长发育所需营养物质多。因此早产儿最好母乳喂养,无法母乳喂养者以早产儿配方乳为宜。喂乳量根据早产儿耐受力而定，以不发生胃储留及呕吐为原则表61。吸吮能力差者可用滴管、胃管喂养和补充静脉高营养液.每天详细记录出入量、准确磅体重,以便分析、调整补充营养。早产儿易缺乏维生素K依赖凝血因子,出生后应补充维生素K1，预防出血症.除此之外，还应补充维生素A、CD、E和铁剂等物质.4。预防感染早产儿抵抗力比足月儿更低,消毒隔离要求更高。更应加强口腔、皮肤及脐部的护理，发现微小病灶都应及时处理。经常更换体位，以防发生肺炎。制定严密的消毒隔离制度，严禁非专室人员入内，严格控制参观和示教人数，超常人流量后应及时进行空气及有关用品消毒，确保空气及仪器物品洁净，防止交叉感染.5维持有效呼吸早产儿易发生缺氧和呼吸暂停。有缺氧症状者给予氧气吸入，吸入氧浓度及时间根据缺氧程度及用氧方法而定,若持续吸氧最好不超过3天，或在血气监测下指导用氧，预防氧疗并发症.呼吸暂停者给予弹足底、托背、吸氧处理,条件允许放置水囊床垫，利用水振动减少呼吸暂停发生。6密切观察病情由于早产儿各系统器官发育不成熟，其功能不完善，护理人员应具备高度的责任感与娴熟的业务技能，加强巡视,密切观察病情变化。如发现以下情况，应及时报告医师，并协助查找原因,迅速处理：体温不正常；呼吸不规则或呻吟；面部或全身青紫（或苍白）;烦躁不安或反应低下；惊厥；o早期或重度黄值；p食欲差、呕吐、腹泻、腹胀、出生3天后仍有黑便；q硬肿症;r出血症状；s24小时仍无大小便。新生儿缺氧缺血性脑病的护理新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxieischemicencephalopathyHIE）是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害。临床出现一系列脑病表现。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一. 一、病因: 围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50；娩出过程中窒息占40%；先天疾病所致者占10。 （一）母亲因素:妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。 (二）胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。 （三)胎儿因素:宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸型等。 （四）脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。 （五）分娩过程因素：如滞产、急产、胎位异常,手术或应用麻醉药等。 （六）新生儿疾病：如反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。二、临床症状 （一)多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（Apgar评分1分钟3,5分钟6,经抢救10分钟后始有自主呼吸，或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）. （二）意识障碍是本症的重要表现.生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷或木僵. (三）脑水肿征候是围产儿HIE的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增大。 （四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性,阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时发作,24小时以内发作者后遗症发病率明显增加. （五)肌张力增加、减弱或松软.可出现癫痫。 （六）原始反射异常:如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失. 重症病例出现中枢性呼吸衰竭,有呼吸节律不齐、呼吸暂停、以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现. HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标.三、治疗： 治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能;维持体内环境的稳定;同时应予以控制惊厥、减轻脑水肿、改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗. （一）一般治疗: 纠正低氧血症和高碳酸血症，必要时使用人工呼吸器。 纠正低血压：保证充分的脑血流灌注,常用多巴胺每分钟510g/kg,静脉滴注. 供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要：可按每分钟6-8mg/kg给予。 纠正代谢性酸中毒:碳酸氢钠2-3mEg/kg10%葡萄糖稀释后缓慢静滴。 血钙低于1。9mmol/L时可静脉葡萄糖酸钙. 适当限制液体入量:每日量5060ml/kg。输液速度在4ml/kg/h以内. (二）控制惊厥：首选苯巴比妥钠,首次剂量给1520mg/kg,如未止惊可按每次5mg/kg追加1-2次，间隔5-10分钟,总负荷重为2530mg/kg。第2日开始维持量每日45mg/kg（一次或分两次静脉注射）.最好能监测血药浓度，惊厥停止后一周停用。如惊厥频繁发作可加用安定或水化氯醛. (三）控制颅压增高:选用地塞米松0。5mg/kg，速尿1mg/kg静注,46小时后重复应用。连用23次后若颅压仍高,改用甘露醇0.250。5g/kg静注，间歇46小时.力争在4872小时内使颅压明显下降. （四）中枢神经系统兴奋药等:可用细胞色素C、三磷酸脲苷、辅酶A等，每日静脉滴注，直至症状明显好转;也可使用胞二磷胆碱100125mg/日,稀释后静点,生后第2日开始每日一次静滴；脑活素5ml以生理盐水稀释后静滴，均可改善脑组织代谢。 治疗必须持续至症状完全消失。中度HIE应治疗10-14日，重度HIE应治疗1421日或更长。治疗开始得愈早愈好，一般应在生后24小时内即开始治疗.尽量避免生后各种病理因素加重脑损伤。 四、预后 导致不良预后的一些因素有：重度HIE；出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变；频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后症状仍未消失者。治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。脑B超和脑CT有-级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在12周后出现囊腔空洞者。五、护理：1、吸氧、保持呼吸道通畅脑组织对缺氧极为敏感,及早合理给氧是提高血氧浓度，减轻脑损伤的关键。一般足月儿氧流量0.5 L/min1。0 L/min，氧浓度30%40%，早产儿及低体重儿氧流量0。3 L/min0.5 L/min，氧浓度25%30为宜。给氧过程中，注意调节氧流量,不应长时间高浓度给氧，易造成晶体后纤维组织增生及支气管发育不良。患儿易发生呕吐或痰堵而加重缺氧，因此，必须清除呼吸通分泌物及呕吐物，必要时吸痰,保持呼吸道通畅。2、 保暖在整个治疗过程中，应注意保暖,维持体温在36 37 ,此点对早产儿尤为重要,急救时将患儿置于辐射热源下进行，做好肤温监测，病情平稳后置入暖箱保暖.复温过程中不能操之过急，避免升温过快导致脑出血,一般每小时提高1 ，复温后腹部皮肤温度维持在36 37 即可达到保温的效果,一切治疗及护理操作均在箱内集中进行，尽量减少打开箱门的次数，维持箱温的恒定。3、严密观察病情变化严密监护患儿的呼吸、心率、血氧饱和度,注意观察患儿的神志、瞳孔、前囟张力、肌张力、抽搐症状及药物效果，同时做好护理记录,及时发现病情变化报告医生并进行抢救。4、限制液体入量和控制脑水肿新生儿心肺发育不完善，需严格控制输液速度和量,特别是在应用血管活性药时,要精确控制输液量和速度,输液过程中，要密切观察输液血管是否通畅，有无局部外渗，输液反应等.同时还要注意观察患儿神志、呼吸、前囟张力、瞳孔的改变，出现颅内高压症状时，及时采取相应措施，防止颅内压进一步增高，尽可能减少神经系统后遗症。5、控制惊厥保持患儿侧卧位,避免声光刺激，操作轻柔。如出现烦躁、尖叫等惊厥先兆,立即处理。常用药物为苯巴比妥钠、安定、水合氯醛，用药剂量要准确，注意观察用药后的效果，防止呼吸抑制、反应低下等不良反应.6、合理喂养中重度HIE延缓喂奶时间,重症患儿禁食3 d,从静脉内给予营养。喂养以母乳喂养为原则，少量多餐，对吸吮、吞咽能力较差的患儿,给予保留胃管鼻饲。7、基础护理严格执行消毒隔离、无菌操作制度,预防交叉感染.每日定时开窗通风，定时紫外线消毒，消毒液擦拭保温箱内外，工作人员接触患儿前后要洗手。严禁探视,加强口腔护理，保持脐部、臀部等皮肤的清洁干燥，这些措施均有利于HIE患儿的恢复。8、高压氧治疗的护理每次治疗前对氧舱设备进行全面系统的检查，入舱前了解患儿病情，有禁忌证不宜进舱治疗，在治疗前30 min喂奶，入舱前更换纯棉衣服及尿布，固定好体位，应有专人监护，密切观察患儿呼吸、面色及哭声变化,发现异常及时处理。9、健康指导耐心细致解答病情，介绍有关医学知识，降低家属的心理焦虑程度,定期到医院复查,坚持治疗及功能锻炼，促进患儿早日康复。在综合治疗HIE的过程中，护理起着关键的作用，有效的护理措施是HIE治疗成功的保证。新生儿黄疸一、生理性黄疸是新生儿出生24小时后血清胆红素由出生时的1751mol/L（13mg/dl）逐步上升到86mol/L(5mg/dl)或以上临床上出现黄疸而无其它症状，12周内消退。生理性黄疸的血清胆红素足月儿不超过204mol/L（12mg/dl）早产儿不超过255mol/L(15mg/dl)。但个别早产儿血清胆红素不到204mol/L(12mg/dl）也可发生胆红素脑病，对生理性黄疸应有警惕以防对病理性黄疸的误诊或漏诊。二、病理性黄疸(1)黄疸出现得早，生后24小时内即出黄疸； （2)黄疸程度重，呈金黄色或黄疸遍及全身，手心、足底亦有较明显的黄疸或血清胆红素大于1215毫克/分升; （3）黄疸持久，出生2-3周后黄疸仍持续不退甚至加深，或减轻后又加深; （4）伴有贫血或大便颜色变淡者； （5)有体温不正常、食欲不佳、呕吐等表现者。三、常见的几种病理性黄疸1、溶血性黄疸:溶血性黄疸最常见原因是ABO溶血，它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为0、胎儿血型为A或B最多见,且造成的黄疸较重2、感染性黄疸：感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因主要使肝细胞功能受损害而发生的黄疸.3、阻塞性黄疸：阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起的,以先天性胆道闭锁较为常见4、母乳性黄疸：这是一种特殊类型的病理性黄疸。少数母乳喂养的新生儿，其黄疸程度超过正常生理性黄疸，原因还不十分明了。其黄疸特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸继续加重，胆红素可达1030 mgdl，如继续哺乳，黄疸在高水平状态下继续一段时间后才缓慢下降,如停止哺乳48小时，胆红素明显下降达50,若再次哺乳，胆红素又上升。病理性黄疸不论何种原因，严重时均可引起“核黄疸,其预后差，除可造成神经系统损害外，严重的可引起死亡。四、治疗：1 光照疗法：新生儿裸体卧于光疗箱中，双眼及睾丸用黑布遮盖,用单光或双光照射，持续2448小时,胆红素下降到7毫克/公升以下即可停止治疗.2 酶诱导剂：常用苯巴比妥，剂量：56mg/kg/日五、预防及护理(1）胎黄常因孕母遭受湿热侵袭而累及胎儿，致使胎儿出生后出现胎黄，故妊娠期间，孕母应注意饮食有节，不过食生冷，不过饥过饱，并忌酒和辛热之品,以防损伤脾胃。 (2）妇女如曾生过有胎黄的婴儿,再妊娠时应作预防,按时服用中药。 （3）婴儿出生后就密切观察其巩膜黄疸情况，发现黄疸应尽早治疗，并观察黄疸色泽变化以了解黄疸的进退。 （4）注意观察胎黄婴儿的全身症候，有无精神萎靡、嗜睡、吮乳困难、惊惕不安、两目斜视、四肢强直或抽搐等症,以便对重症患儿及早发现及时处理。 （5）密切观察心率、心音、贫血程度及肝脏大小变化，早期预防和治疗心力衰竭。 (6）注意保护婴儿皮肤、脐部及臀部清洁，防止破损感染。 （7）需进行换血疗法时，应及时做好病室空气消毒，备齐血及各种药品、物品,严格操作规程。新生儿窒息新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一(一)发病原因窒息的本质是缺氧凡能造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素均可引起窒息一种病因可通过不同途径影响机体也可多种病因同时作用新生儿窒息多为产前或产时因素所致产后因素较少常见病因如下：1.孕母因素（1)孕母缺氧性疾病：如呼吸衰竭发绀型先天性心脏病严重贫血及CO中毒等（2)胎盘循环障碍的疾病：如充血性心力衰竭妊娠高血压综合征慢性肾炎失血休克糖尿病和感染性疾病等（3)其他:孕母吸毒吸烟或被动吸烟或孕母年龄35岁16岁及多胎妊娠等其胎儿窒息发生率高2。胎盘异常 如前置胎盘胎盘早剥和胎盘功能不全等3。脐带异常 如脐带受压过短过长致绕颈或绕体脱垂扭转或打结等4.分娩因素 如难产高位产钳臀位胎头吸引不顺利；产程中麻醉药镇痛药及催产药使用不当等5。胎儿因素（1）早产：早产儿小于胎龄儿巨大儿等(2)畸形：各种畸形如后鼻孔闭锁喉蹼肺膨胀不全先天性心脏病及宫内感染所致神经系统受损等(3）呼吸道阻塞：胎粪吸入致使呼吸道阻塞等临床表现：1。胎儿娩出后面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白口唇暗紫2。呼吸浅表不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸3。心跳规则心率80120次/分钟或心跳不规则心率80次/分钟且弱4.对外界刺激有反应肌肉张力好或对外界刺激无反应肌肉张力松驰5.喉反射存在或消失【诊断】1。新生儿面部与全身皮肤青紫；2。呼吸浅表或不规律3。心跳规则强而有力心率80120次/分4。对外界刺激有反应肌肉张力好；5。喉反射存在6。具备以上表现为轻度窒息Apgar评分47分7。皮肤苍白口唇暗紫；8.无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；9。心跳不规则心率80次/分且弱；10。对外界刺激无反应肌肉张力松驰；11.喉反射消失12。具备7-11项为重度窒息Apgar评分03分窒息程度判定:Apgar 评分（Apgar scoring)是临床评价出生窒息程度的经典而简易的方法生后1min评分可区别窒息度5min以后评分有助于预后判断1。时间 分别于生后1min和5min进行常规评分1min评分与动脉血pH相关但不完全一致如母亲分娩时用麻醉药或止痛药使新生儿生后呼吸抑制Apgar评分虽低但无宫内缺氧血气改变相对较轻若5min评分低于8分应每分钟评分1次直到连续2次评分大于或等于8分为止；或继续进行Apgar评分直至生后20min2。Apgar评分判断 1min Apgar评分810为正常47分为轻度窒息03分为重度窒息3.评估的意义 1min评分反映窒息严重程度5min及10min评分除反映窒息的严重程度外还可反映复苏抢救的效果4。注意事项 应客观快速及准确进行评估；胎龄小的早产儿成熟度低虽无窒息但评分较低复苏(resuscitation)必须分秒必争由产儿科医生合作进行1。复苏方案 采用国际公认的ABCDE复苏方案:A（airway）清理呼吸道B（breathing)建立呼吸C(circulation）恢复循环D（drugs）药物治疗E(evaluation and environment）评估和环境（保温）其中评估和保温（E）贯穿于整个复苏过程中执行ABCD每一步骤的前后应对评价指标即呼吸心率（计数6s心率然后乘10）和皮肤颜色进行评估根据评估结果做出决定执行下一步复苏措施即应遵循：评估决定操作再评估再决定再操作如此循环往复直到完成复苏严格按照ABCD步骤进行复苏其顺序不能颠倒大多数经过A和B步骤即可复苏少数则需要AB及C步骤仅极少数需要ABC及D步骤才可复苏复苏过程中应用纯氧也有用空气进行正压通气复苏成功的报道复苏过程中应注意下述几点：(1）清理呼吸道和触觉刺激后30s仍无自主呼吸应视为继发性呼吸暂停即刻改用正压通气(2）复苏过程中禁用呼吸兴奋剂(3)复苏过程中禁用高张葡萄糖因为应激时血糖已升高给予高张葡萄糖可增加颅内出血发生的机会同时糖的无氧酵解增加加重代谢性酸中毒（4）通气改善前不用碳酸氢钠避免CO2产生增多加重呼吸性酸中毒2。复苏步骤 将出生新生儿置于预热的自控式开放式抢救台上设置腹壁温度为36。5用温热毛巾揩干头部及全身以减少散热；摆好体位肩部以布卷垫高23cm使颈部轻微仰伸然后进行复苏(1）清理呼吸道（A)：如羊水清或稍浑浊应立即吸净口和鼻腔的黏液因鼻腔较敏感受刺激后易触发呼吸故应先吸口腔后吸鼻腔见图1;如羊水混有较多胎粪于肩娩出前即开始吸净口腔和鼻腔在肩娩出后接生者双手紧抱其胸部复苏者应立即气管插管吸净气道内的胎粪然后再建立呼吸(2）建立呼吸（B）：包括触觉刺激和正压通气触觉刺激：清理呼吸道后拍打或弹足底12次见图2或沿长轴快速摩擦腰背皮肤12次图3（切忌不要超过2次或粗暴拍打）如出现正常呼吸心率100次/min肤色红润可继续观察正压通气：触觉刺激后无规律呼吸建立或心率100次/min应用面罩正压通气见图4通气频率4060次/min吸呼比12压力2040cmH2O即可见胸廓扩张和听诊呼吸音正常为宜面罩正压通气30s后如无规律呼吸或心率5min）输入;若有血气分析结果可根据公式：5%碳酸氢钠量（ml)=BE值体重（kg）0。5先给半量D.疗效：若心率100次/min提示效果良好多巴胺：A。作用：主要是兴奋心脏受体小剂量12g/(kgmin）可扩张脑肾肠系膜和冠状血管对心脏无明显作用；中等剂量210g/（kgmin）直接兴奋心脏受体使心率加快心输出量增加;大剂量10g/（kgmin）兴奋血管受体使血管收缩血压增高B。指征:应用肾上腺素扩容剂和碳酸氢钠后仍有循环不良者C。方法：开始剂量为25g/(kgmin)以后根据病情可增加剂量最大剂量为1520g/（kgmin)连续静脉点滴（其半衰期极短）D.疗效：有效者血压增加心率稳定（有时可出现心动过速）纳洛酮(naloxone）：A。作用:是半合成吗啡拮抗药阻断吗啡样物质与其受体结合从而拮抗所有吗啡类镇痛药的呼吸抑制缩瞳胆总管痉挛及致幻作用并降低镇痛效应半衰期为11。5h无习惯性和成瘾性无明显不良反应B。指征:生后有呼吸抑制表现其母亲产前4h内用过吗啡类麻醉镇痛药者C。方法：应给予纳洛酮每次0.1mg/kg静脉或肌内注射或气管内注入均应快速输入D。疗效:有效者自主呼吸恢复如呼吸抑制重复出现可反复给药3.复苏后的监护与转运 复苏后需监测肤色体温呼吸心率血压尿量血气血糖和电解质等如并发症严重需转运到NICU治疗转运中需注意保温监护生命指标和予以必要的治疗（二）预后慢性宫内缺氧先天性畸形重度窒息复苏不及时或方法不当者20min Apgar评分低出生2周时神经系统异常症候仍持续者预后均不良提示预后不良的指征：1。低Apgar评分 持续的低Apgar评分生后5min Apgar评分为03分10min评分少于5分是预后不良的敏感指标重度窒息者其病死率及神经系统后遗症随Apgar评分的时间延长而增加2.惊厥 出生后24h内出现惊厥或持续惊厥者3.肌张力低下 生后较早出现肌张力低下且长期肌张力低下或由肌张力低下转为伸肌张力增强者4。神经症状 后早期出现昏迷有脑干损伤表现如中枢性呼吸衰竭瞳孔改变伸肌张力增强等且1周后异常神经症状未消失者5.脑电图异常 持续异常尤其呈周期性多灶性或弥漫性改变者6。颅脑超声检查异常 特别是脑萎缩或脑实质囊性变者或未成熟儿脑实质囊性变和脑室扩大者7。头颅CT检查 有颅内出血者新生儿肺炎【概述】新生儿肺炎(neonatal pneumonia）是新生儿期的常见病,以弥温性肺部病变及不典型的临床表现为其特点,需及早诊断和正确处理。 【诊断】根据下列几点诊断 1。病史和体征，孕妇如产前曾发生过感染性疾病或胎儿曾发生过宫内窘迫,出生扣的新生儿要警惕有产前感染性肺炎的可能。出生后肺炎诊断有赖于患儿的症状和体征，诊断虽较容易，但要注意病情的发展和并发症. 2.胸部X线摄片 病毒性肺炎以间质改变炎主,细菌性肺炎以支气管肺炎为主，有时似肺透明膜病。衣原体肺炎以间质性肺炎伴局灶性浸润较我.新生儿肺炎时肺气肿较明显，有时造成纵隔疝.局部肺不张的发生率也较其他年龄为高。 3。病原学诊断 肺炎的病原诊断不很容易，对细菌性肺炎可取气管内吸出物或鼻咽拭子作培养,同时作血培养。对病毒性肺炎和衣原体肺炎可采用快速诊断如ELISA或PCR（参阅新生儿感染概述）。 【治疗措施】对体温不升者注意保暖.喂奶一次量不宜过多，以免发生咳嗽、呕吐和吸湿化呼吸道。对细菌性肺炎根据药敏试验选用抗生素。对合胞病毒引起的呼吸道感染可用利巴韦林（Ribovirin病毒唑）雾化吸入，15mg/kgd wv 2次吸入，同时用0.5溶液滴鼻.对衣原体肺炎用红霉素口服或静脉滴入50mg/kgd，分23次，共23周，也有人用氯霉素口服,早产儿25mg/kgd，足月儿50mg/kgd，分23次。如患儿父母有衣原体感染治疗和预防见新生儿眼结膜炎。 为增强抗病功能，对严重病儿可多次输血浆，肌内注射丙种球蛋白，或静滴细胞色素C和辅酶A. 【病原学】产前感染的病原：病毒以巨细胞病毒、风疹病毒较多；细菌以B组溶血性链球菌、肠道杆菌较多，衣原体和弓形体也是常见到的致病原。出生后感染的病原体以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、合胞病毒、流感病毒多见，其他如变形杆菌、肠球菌肺炎双球菌也可引起肺炎.院内感染的肺炎以耐药性金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球、克雷白杆菌、绿脓杆菌和呼吸道病毒较多见. 【病因学】新生儿肺炎可分为产前感染(包括宫内和产时）和出生后感染，感染多来自孕妇,经胎盘传染给胎儿,或因孕妇羊膜早破、产程过长，阴道中微生物上行感染所造成。 【病理改变】产前肺炎的大体解剖在肺脏和胸膜外观看不到实质病变，只有在组织切片上能看到极为广泛的肺泡内炎症变化，有时还可见到羊水的沉渣如角化上皮细胞.出生后第一天发病的肺部病变可能与肺透明膜病相似。出生后感染的细菌性肺炎与小儿支气管肺炎相仿，而病毒性肺炎则为间质性改变. 【临床表现】产前感染的肺炎发病多在出生扣37天内.症状常不典型，胎龄愈小症状愈不典型，体温正常者约占一半以上,其余则体温不稳，严重的病儿或早产儿体温常不升.症状多为非特征性表现如拒食、嗜睡或激惹,面色差、体重不增，多无咳嗽，不久渐出现气促、鼻翼搧动、呻吟、吸气时软组织凹陷,心率增快。早产儿易发生呼吸暂停，肺部体征有呼吸音增强或减低，伴干性或湿性啰音，但也可能完全阴性。 衣食体感染虽在产前发生,但肺炎的起病却在出生后312周。有的患儿在生后514天曾发生过衣原体眼结膜炎（参见眼结膜炎），病原体可从鼻泪管渐向下蔓延，但有的患儿并无眼结膜炎，但也可发生肺炎。衣原体肺炎(chlamydial pneumonia)起病缓慢，先有鼻塞和咳嗽,呼吸逐渐加快，一般不发热，肺部有湿啰音,如病变侵犯细支气管则出现喘鸣，全病程可持续数周.血象白细胞数政党有时嗜酸性粒细胞增多。 出生后发生的各种肺炎起病较晚，症状比较典型，有鼻塞、咳嗽、气促、足月儿常发热，但也可体温正常，早产儿可能体温不升.肺部可听到粗细不等的湿啰音。并发脓胸或脓气胸时呼吸音减低，叩诊呈浊音或回想增强,各种不同病原引起的肺炎各有一些特点。【护理措施】1保温针对患儿体温不升、四肢厥冷,用热水袋盛水温约50热水加套放置患儿两腋下及肢端，随时检查,防止烫伤，34h更换水1次，同时室温保持在2224，相对湿度在5560.2吸氧患儿出现呼吸急促或呼吸困难偶有暂停，颜面出现青紫或苍白，立即给氧气吸入，一般采用鼻导管鼻前庭吸入法，病情严重时用面罩吸氧法,前者一般氧流量为05ml/min氧气经过湿化，使温度达到3134为宜，随时观察缺氧改善情况，如呼吸、面色及口唇,如缺氧已纠正，应改为间断吸氧，持续缺氧可导致肺组织充血、水肿，肺泡毛细血管增生及肺不张,氧中毒的病理改变。3保持呼吸道通畅首先，使患儿采取侧卧位,头偏向一侧，利于呼吸道分泌物的排出.肺炎患儿呼吸道黏膜充血，渗出，加之新生儿气管狭窄，血管丰富，很容易被分泌物阻塞,引起窒息，所以要勤吸痰，吸痰时负压不能过大，一般为0.020。03mPa，吸管要细，柔软，吸痰时间不能过长，持续时间不超过15s，动作要轻柔,以免损伤呼吸道黏膜，吸痰时如果患儿痰液粘稠,不易吸出，可轻轻叩背,通过振动，促进痰液被排出。4雾化吸入每天对新生儿肺炎的患儿行雾化吸入Q4h,每次1520min，在雾化液中加入-糜蛋白酶、地塞米松及相应的抗生素，使药随吸气吸到较深的终末支气管及肺泡,对消炎、止咳化痰，湿润气道有较好的效果，并可解除支气管痉挛,改善通气功能,起到较好的治疗作用,有利于痰液吸出.5建立静脉通道按治疗方案有次序的液体输入，液体量要准确.输液速度要慢，每小时每公斤体重35ml为宜，约58滴/min，否则易造成肺炎患儿循环血量突然扩大，而导致心衰和肺水肿。6合理喂养新生儿热量储备低，在病理情况下，反射及反应低下，食欲及胃纳功能低下，进乳少,同时，病理情况下的机体热量很快消耗，易造成患者低血糖及低蛋白血症。为了供给足量营养和水分，增强机体抵抗力,应尽可能的给予母乳喂养,每2h1次，注意发生呛咳和溢奶，如病情严重,吞咽反射差,拒乳或食时呛咳严重,应给予鼻饲,每次1030ml,每2h1次，到恢复期,每次喂奶可3050ml,每3h1次，喂奶后轻轻叩背,使胃中空气排出，以免发生溢奶.7对症护理要做好各项护理，如脐护臀护，口腔护理,皮肤护理，并特别注意预防并发症的护理.肺炎患儿反应低下，应经常给患儿更换体位,以免长期睡一侧易致肺不张.常用温水洗臀部及受压部位，保持皮肤清洁。每日洗澡后，用酒精棉球擦洗脐部，预防感染，长期输抗生素，患者易出现鹅口疮，需用制霉菌素液擦口腔，每日46次，直至愈合.新生儿败血症新生儿败血症（neonatal septicemia）指新生儿期细菌侵入血液循环，并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染，有时还在本内产生迁移病灶。仍是目前新生儿期很重要的疾病，其发生率约占活产婴儿的110，早产婴儿中发病率更高。菌血症(bacterimia）指细菌侵入人体循环后迅速被清除，无毒血症，不发生任何症状临床表现新生儿常表现为非特异性的症状. （1）呼吸窘迫 为最常见,在败血症婴儿中占90%，严重程度可有不同：如轻微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹征、对氧的需要增加，呼吸暂停、呼吸困难、甚至出现呼吸衰竭需要人工通气. （2）心率增快和周围循环灌注差，青紫。 （3)低血压。 （4）酸中毒（代谢性），低血糖或高血糖。 (5）体温不稳定：10%30的新生儿可有发热和体温不升. （6）胃肠道症状：包括呕吐、腹泻、腹胀、纳差. （7）活动减弱或嗜睡、烦躁不安、呻吟. （8）抽痉。 （9）瘀斑或瘀点。 (10）其他如黄疸、肝脾肿大等。实验室检查 （1)外周血白细胞计数和分类 血白细胞计数5109/L,未成熟白细胞和中性粒细胞比例0.2提示有细菌感染。 (2）血小板计数 血小板计数100109/L提示新生儿败血症的可能. (3）急相蛋白 C-反应蛋白15g/ml提示有细菌感染，ESR15mm/h。 （4）血培养检查 血培养阳性可确立病因诊断，疑有感染的患儿均需在入院后用抗菌素前取周围血做培养,并应严格遵守无菌操作,防止污染。如患儿用过作用于细胞壁的抗生素，如青霉素、头孢菌素，可用高渗培养基作L型细菌培养，怀疑有厌氧菌感染时，可作厌氧菌培养。 （5)其他部位培养 脐部、尿液、大便或其他局部感染灶的培养。 （6）放射学的检查 胸部X线检查在有呼吸系统症状的患儿均应进行。 （7)病原菌抗原检测 如对流免疫电泳、乳胶凝集试验，血凝抑制试验等方法。治疗1.抗生素 新生儿败血症在未获得血培养结果之前即要选用抗生素治疗，以后根据血培养结果及细菌药敏试验选用抗生素。2。一般治疗 注意保暖，维持水、电解质平衡及补充热卡，及时纠正酸中毒及缺氧,局部感染灶如脐部及皮肤的处理等. 3.对症治疗 有抽痉时用镇静止痉药，有黄疸给于照蓝光治疗，有脑水肿及时给于降颅压处理. 4.支持治疗 少量多次输血或输血浆以增加机体的抵抗力。 5。免疫疗法 新生儿出生时免疫系统发育不完善，特别是低出生体重儿更明显，生后对各种抗原的刺激反应不敏感,感染后更削弱了自身免疫力。因此免疫治疗可提高新生儿的免疫力,增强抗感染能力。并发症新生儿败血症最易并发化脓性脑膜炎，有时神经系统症状并不明显,但已并发此症。护理1。常见护理诊断(1)体温异常,低于或高于正常体温与感染有关。(2）营养失调，低于机体需要量 与拒乳、吸吮无力，摄入量不足有关。（3）皮肤完整性受损与脐炎、脓疱疮有关.（4）潜在并发症,化脓性脑膜炎与细菌通过血脑屏障有关。2。护理措施(1）保护性隔离。避免交叉感染当体温过高时，可调节环境温度，打开包被等物理方法或多喂水来降低体温，新生儿不宜用药物、酒精擦浴、冷盐水灌肠等刺激性强的降温方法。体温不升时,及时给予保暖措施；降温后，30min复测体温一次，并记录.(2）保证营养供给所以喂养时要细心，少量、多次给予哺乳，保证机体的需要。吸吮无力者，可鼻饲喂养或结合病情考虑静脉营养。（3）保证抗生素有效进入体内病原菌未明前，可选择氨苄青霉素抗感染治疗，病原菌明确后根据药敏选择用药。(4）清除局部感染灶如脐炎、鹅口疮、脓疱疮、皮肤破损等,促进皮肤病灶早日痊愈，防止感