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1、 受理序号 民办非企业单位成立登记申请表 （范本） 单位名称开封市XX医院(俱乐部、服务中心、培训中心等) 登记证号（审批完成号生成证号) 单位代码（审批完成号生成证号） 业务主管单位 （申报相应等级业务主管部门盖章） 所属行（事）业（教育、卫生、文化、科技、体育、劳动、民政、其他） 登记日期 （申请办理日期) 河南省民政厅 印制 填表说明及要求 表内所填项目要如实。“盖章”应着红色印油.“签名”应由本人亲笔签。本表统一使用A4纸打印,提交本表的同时交电子文档一份. （豫）民非登记表格一 民办非企业单位登
2、记申请书 关于开封市XX医院（俱乐部、服务中心、培训中心等） 成立登记的申请 开封市民政局： （说明：正文内容应主要阐明举办该单位的申请理由、筹备情况、宗旨、业务范围等。筹备情况包括人员、场所、基本设备设施、经费等落实情况.此页写不下的可另加页。） 举办单位（人）(签章）： 年 月 日 （豫）民非登记表格二 民办非企业单位基本情况表 单位名称 开封市XX医院（俱乐部、服务中心、培训中心等） 住 所 开封市XX街XX路 邮编 475000 电话 XXXXXXXX 法定代表人 张三
3、 职务 没有填：无 电话 XXXXXXXX 从业人员数 专职+兼职 执业人员数 有执业资格证的人员 党员人数 没有就写：无 开办资金 (实际开办资金，以验资为准） 业务主管单位批准时间 开封市XX局委 举办单位情况 举办单位名称 单位负责人签字 举办者情况 姓 名 出生 年月 政治面貌 人事关系所在单位 电 话 签字 宗 旨 业 务 范 围 说明：“从业人员”指民办非企业单位的所有工作人员；“执业人员”指在民办非企业单位从事具体专业
4、工作并具备相应执业资格的人员。 (豫）民非登记表格三 民办非企业单位法定代表人登记表 单位名称 开封市XX医院（俱乐部、服务中心、培训中心等） 贴 像 片 姓 名 张三 性 别 男/女 民 族 汉/回 政治面貌 没有填：无 文化程度 初中、高中、大专、本科 出生日期 按身份证填写 身份证号 41XXXXXXXXXXXX 拟任职务 院长、主任或董事长 专业职称 没有填：无 户口所在地 按身份证填写 邮 编 475000 家庭住址 按身份证填写 电 话 人事关系所在单位及职务 没有填：无 电 话
5、主 要 工 作 简 历 何年月至何年月 在何地何单位 任（兼）何职 本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，愿意作为本单位法定代表人,依据法律和章程的规定,行使权利,承担义 务。 本人签名： (本人签名） 年 月 日 本人人事关系所在单位意见： （盖 章） 年 月 日 贴身份证复印件 （身份证正反面复印件） 说明：无人事关系单位的人员，由其本人户口所在地的派出所证明并加盖公章。 （豫）民非登记表格四 民办非企业单位领导成员及内设机构情况表 单位
6、领导成员情况 姓 名 性别 出生年月 人事关系所在单位 拟任 职务 政治面貌 电 话 张三 男 1978。02。03 开封市XX有限公司 院长 党员 XXXXXX 张四 男 1988.01.02 自由职业 副院长 无 XXXXXX 张五 女 1985.05。06 自由职业 副院长 无 XXXXXX 内 设 机 构 机构名称 负责人 地 址 邮 编 电 话 办公室 张四 开封市XXXXX 475000 XXXXX 财务室 张三 开封市XXXXX
7、 475000 XXXXX 基本设备、设施 说明：1。“单位领导成员”，指在民办非企业单位中所任董(理）事长、副董（理)事长、主任(校长、所长等）、副主任（副校长、副所长）等的人员,其中“拟任职务”栏应填在民办非企业单位所任的上述职务；2.“内设机构”指民办非企业单位的日常办事机构（如办公室、财务室等）. （豫)民非登记表格五 民办非企业单位执业人员登记表 姓 名 性别 出生 年月 专 业 学 历 职 称 人事关系 所在单位 电 话 李一 李二 李三
8、 李四 李五 李六 说明：应将每位执业人员的执业资格证复印件附于本表后面。基本情况表中,[如没有职称、人事所在单位可填：无。］ （豫）民非登记表格六 民办非企业单位章程草案 ［说明：“章程草案”，应按民政部制定的章程示范文
9、本草拟。本页可以复制。］ （豫）民非登记表格七 民办非企业单位验资报告书 说明：请在此页粘贴会计师事务所出具的验资报告书。 （豫)民非登记表格八 民办非企业单位办公住所证明 开封市民政局： 兹证明， 决定为 提供办公用房 间，面积 m2，占用形式为（租用、借用、合署使用） ，租金 元/年，期限 年。 地 址: 市 路 号 邮 编： 房
10、产单位联系人（或房产所有者）: 房产单位（或房产所有者）联系电话： 房产单位： （盖 章） 年 月 日 说明：本证明，由住所提供者填写；属“个人无偿提供”的，需再提供个人房产证书复印件;属民办非企业单位“自有"、或“租赁”的,请再提供相关房产证书或租赁合同复印件。 （豫）民非登记表格九 民办非企业单位消防许可证明 说明：民办学校、医院、福利院及文化、体育场馆请在此处粘贴消防部门核发的消防许可证复印件。 （豫)民非登记表格十
11、业务主管单位审查意见 说明:请在此页粘贴业务主管单位的批准文件和相关的执业许可证书复印件。 （豫）民非登记表格十一 登记管理机关受理审批表 登 记 管 理 机 关 审 批 意 见 受 理 意 见 承办人： 负责人： 年 月 日 审 核 负责人： 年 月 日 批 准 年 月 日 领证人签名： 发证人签名： 年 月 日 （豫)民非登记表格十二 民办非企业单位银行帐号、印章备案表 帐户名称 帐 号 开户银行 开户银行地址 开户时间 印 章 样 式 备案时间 经办人： 年 月 日
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