1、XXX卫生院入/出院患者安全告知书科别: 姓名： 性别： 年龄： 住院号：尊敬的病友: 感谢您对我院的信赖,我们将竭诚为您服务，为保证您的安全,请您详细阅读并遵守以下规则：一、 入/出院告知书1、 请保管好您所有的物品，谨防钱物丢失。2、 请严格遵守查房及护理治疗时间（ 8:0010：00 ）。3、 住院三日内请及时到我院办理农村合作医疗（或医保）手续，并请保管好交钱收据及一日清单.4、 出院前一日或当日上午必须告知管床医生,并准备好收费单据，一日清单,出院小结办理出院手续。5、 病区内严禁使用所有家用电器(手机充电器除外）。二、 禁酒告知书1、 因病情需要，需输液或口服头孢类咪唑类(如甲硝唑
2、、替硝唑、奥硝唑等)磺胺类及双胍降糖药物.2、 家属注意：知晓因此类药物饮酒后易产生双硫仑反应导致休克，因此需在用药期间及停药二周内勿饮酒。3、 一周内有饮酒史者要及时告知医务人员。三、 防走失、跌倒、坠床告知书1、 请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。2、 若患者出现烦躁,情绪不稳定,意识变化时，请及时告知我们。3、 若陪护需外出时，请及时告知医务人员，经同意后方能外出，但时间不能超过半小时.4、 禁止患者单独上电梯或外出，若需外出，必须有家属陪护。5、 当卧床患者需要翻身或躁动时,将床档正确升起，不要随意放下床档。因病床较窄，禁止陪护者和患者睡一张床，以避免患者坠床.6
3、、 为防止跌倒、坠床，需24小时留陪守护。对有走失风险的患者，另需佩戴腕带，请您配合。四、 防烫伤告知书1、 患者肢体有感觉障碍（可能因昏迷、休克、脊髓损伤、术后麻醉作用未完全消失、年龄因素等)时，禁用热水袋或暖手宝等，避免食用过热的水和食物。2、 患者洗澡或泡脚时，先测试好温度约40再使用。3、 不允许患者自行打开水，倒开水时不要把水杯放于窗台廊、床头边缘。4、 请看护好自家小孩，避免接触和拿开水瓶，防止烫伤。5、 使用微波炉时请规范操作。五、防管道滑脱告知书（一） 、该患者因治疗所需放置管道，患者及家属应遵循医护人员所告知的注意事项,以免管道滑脱影响治疗效果及引起相关并发症，甚至会危及患者
4、生命.（二） 、请患者家属注意：1、 所留置管道需家属协助患者共同管理,需全天留陪,请您配合。2、 我们会妥善固定管道，但是请您在活动及交换体位时注意保护管道，避免因牵拉管道而导致管道脱出。3、 如果固定管道的胶布有松脱、湿润，在及时通知医务人员的同时，请扶住管道,停止活动，避免管道脱出。4、 家属在照顾患者的过程中，请注意保护管道，避免因牵拉管道而导致管道脱出.5、 患者及家属不可针对患者所留置的管道进行任何操作及处理，因此行为可能会给患者带来不可预知的损伤。6、 患者有以下情况会使管道脱落风险增加：神志不清，烦躁，频繁恶心呕吐，咳嗽,入睡困难，出汗多,感冒流涕，疼痛等，此时需及时告知医务人员,家属专人守护，以防管道滑脱。六、 保护性约束告知书（一） 、该患者因病情所需,需使用约束带，以确保安全。医务人员将严格掌握适应症，但仍可能出现以下并发症：局部皮肤红肿、破溃、水泡、关节僵硬、关节脱位、骨折及其他不可预知的意外情况。（二） 、请家属注意：1、 使用约束带，不要自行解开约束带和调节松紧带;2、 使用过程中，请积极配合并使患者肢体处功能位;3、 如发现不适，积极与我们联系.对以上内容,认真掌握并配合，请签字。护士签名: 患者（或代理人)签名： 与患者关系：联系电话: 年 月 日
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