病历书写基本规范及管理制度.doc

病历书写基本规范及管理制度一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改,医师应签全名。二、病历一律用中文书写,无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历的书写要求：1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式书写.3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。四、住院病历的书写要求：1、对新入院病员接诊医师应严格按照病历书写规范要求认真书写入院记录及首次病程记录,入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成。3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写,由执业医师审查修改并签字。4、再次入院者应写再次入院记录.5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的一般情况.病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时记录。级护理的患者应每天记录一次，级护理的患者每周记录两次，级护理的患者每周记录一次。病程记录由经治医师负责记载.上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务,审查修改后签字。6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应由主管医师做详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字.7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地记入病程记录或另附手术记录。8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内,阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字.11、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。12、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要、各项检查要点，住院期间的治疗过程及病情转变、效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做病理解剖的死亡病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断,死亡病历讨论也应做详细记录。13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容.3