人伤核损工作总结.doc

个人工作小结与计划
2010年,我正式接手人伤核损工作,积极的跟随着公司“效益为先"的发展方向，给自己设立了新的起跑线，高标准、严要求，决心在分公司人伤核损工作上稳健中寻求发展，完成上级交给的各项指标的同时，还摸索着对人伤核损工作理念的创新.在各级领导的帮助指导、同事们的支持下，较顺利的完成了本年度的任务,实现了工作的创新.现就2010年工作的完成及2011年的工作计划用两部分进行总结，如下：
第一部分 工作总结
一、 人伤案件的减损，案件中涉及到各项费用审核经验的汇总。
1、医疗费，据保险合同的约定,严格按照国家基本医疗保险标准进行审核；对姓名、日期与交警认定书不符的发票，认真的进行了筛除；与外伤无关的医疗费用,以不同的手段剔除;发现有通过其他途径报销的医疗发票,及时深入了调查，避免了“重复赔偿”,挽回了损失；对于项目较大的药品不是单纯的凭借药品的名称，细查到它的厂家后，再确定是否在当地基本医疗保险范围内；还有发票原件丢失的，排除了道德风险后,最终的赔付客户和公司都得到了一个满意的结果。
2、误工费,本着“事前介入为主，事后核损为辅”的原则,对于事故产生的误工费切入及时，不过条件、人力有限,只是通过简单方法调查；赔付时是以“实际"减少的工资作为标准理赔,如一案例教师在假期的误工费，经过沟通，最终以放弃索赔假期期间的误工费为结论而结束对于决定误工费另一层面的误工时间,未及时介入而发生了以道德风险为原因的误工时间,通过用专业知识和常理来说服客户放弃不合理的时间段,如一案例锁骨骨折内固定取出术后，医生在诊断证明上开了2个月的误工时间，加上住院的14天整74天，用公安部的“误工损失日评定准则”予以演示，加上对客户的说服“医生一次连开了2个月的休息时间有悖于医学常规，按常理,这样的病情住院的患者一次最长开出一个月，之后都是随观察随建休”，最后客户可能也是因为“假证明”作祟，同意一个月的休息时间作为标准索赔.
3、残疾或死亡赔偿金，一方面是伤残程度降级工作，对于含有人员伤残的案件，本年度都是以见到鉴定书之后发现问题再对鉴定结果进行否决,很被动，若是重新申请鉴定还需承担额外的鉴定费用，下一年度计划加强伤残鉴定的参与;另一方面是伤残或死亡赔偿金标准的差价大，理赔给客户的都是“合法的低标准",参照民一庭［2005］民他字第25号的复函释义“虽然农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算”，举一案例一名伤者十级伤残,其条件完全符合于上面那条释义，不过在律师和黄牛没有介入时，便和被保险人等沟通对此案按农村标准进行赔付结案，减损都存在于无形中。
4、被抚或赡养人生活费，本年度只有个别法院“调解"案件的此项费用出现在赔款中,没有认识到劳动能力丧失程度不是参照道路交通事故的评残标准，而是劳动部门作出鉴定意见确定赔付比例，院外案件多数都是因为索赔材料不足,而拒赔了此项费用。
5、护理费，类似于误工费的减损方式，做理赔工作时以“实际”减少的误工损失且“有效合理"的护理时间段作为减损的“驱逐舰".
二、 人伤案件的提速,对人伤案件理赔各个环节的分析.
1、人伤案件的发生阶段，第一时间判断出此案件的类别,纳入人伤未决管控记录,定期排除小案件,催促结案处理，一定程度上保证了人伤案件不扯整个车险案件结案等数据的“后腿儿”.
2、人伤案件的发展阶段,此阶段多数为大案件，记录案件的基本情况，评残可能性、伤者及护理人员工种、伤者的家庭人员情况及他们的户籍性质等,择良时而调解，不足之处没有将这些以人伤调查报告的形式反应出来，并附赔案之中，计划下一年度着骨折、情况稳定等伤情者加强出院前院外一次性调解。
3、人伤案件的结束,因为人伤案件理赔时需要的材料复杂等特点，往往不清楚耽误的时间“结”在什么地方，计划下一年度把这个“结”耽误的时间全力使其恢复正常。
三、 人伤案件的服务，人伤案件理赔方式的创新。
对于案件理赔方式的创新在本年度中是最大的突破，在领导的帮助下把缮制人伤案件的权力转交给了部分支公司,减少了因为地域差异公司与客户引起的理赔金额间的矛盾，同时加快了纸质案件的流转速度。在责任心方面,通过手段提高了支公司部分人员的“主人翁”意识,对减损也是一种创新。
第二部分 下一年度工作计划
一、加强人伤案件全程管控，及时清理人伤未决。
认真做好人伤案件发生、发展到结束的全程管控，“加强”调查力度,建立人伤数据库，围绕着未决附属材料进行结案排除，及时、定期更新并清理未决,力争不让人伤案件拉整个车险案件在结案数据等方面的“后腿儿”，并加强对客户提供咨询服务。
二、 加强人伤案件院外调解.
调解不是为调解而调解,应兼顾减损，在下个年度，院外调解计划扩充到骨折、情况稳定等伤情者出院前院外一次性调解，以“估损商议”的形式，及时赔付事故方的“最低赔款”，进行快速结案。
三、 “加强”人伤案件伤残鉴定的参与。
伤者有伤残的案件，基本可以用大案来形容它，而有些病情的鉴定又模棱两可，所以伤残鉴定的参与必不可少。用“专业打头，关系铺路，金钱办事"十二个字来介绍部分鉴定机构的实情，同时也作为计划参与鉴定的方针。伤残鉴定的参与可以减少案件中的“残疾者”或降低残疾级别,间接服务于“效益"。
四、 提高人伤案件理赔观念创新的能力.
创新观念对理赔工作至关重要，计划从以下几方面尝试着手于观念创新。 1、合同条款中写明参照“国家基本医疗保险标准”进行对医疗费用的审核，说明在受害者和被保险人民事关系外，我们和被保险人的合同关系存在着特殊的约定，在下一个年度,计划参照人社局对申报基本医疗保险报销费用居民的审核方式进行工作，虽然我们没有人社局的行政权利，但依据合同可以效仿他们的审核制度，对医疗费在不同等级医院就诊的费用以费用金额多少分级别按比例报销,先扣除个人承担的比例,再按医保等级剔除，并且参照当地基本医疗保险统筹基金的限额。2、人伤案件结案的创新,各家保险公司都在抢快速结案的大旗 ,我司处理的人伤案件更要急客户所“急”，通过调解(包含“估损商议"）以 “高利贷借贷"的模式进行，不过“贷给"客户的不是金钱，而是利息换做时间，时间“代”赔款。
客服部 王楠
2010．12．22于南京