特种设备作业人员申请表打印注意事项：.doc

□特种设备相关管理
□电梯作业
□起重作业
□场（厂）内专用机动车辆作业
□大型游乐设施作业

特种设备作业人员申请表打印注意事项：
1、《特种设备作业人员培训考试申请表》共两页，为前两页表格，需正反打印。
2、《特种设备作业人员复审考试申请表》共一页，为最后一页表格，直接打印。
3、表格使用白色A4打印纸，黑白打印即可.
特种设备作业人员培训考试申请表
申请人姓名

性 别
□男 □女
此处贴一寸相片相片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢
此处贴一寸相片相片背后写上名字，相片只粘一半，不要粘太牢
文化程度
□高中以上
□高中

□初中
专业工龄
□1年以上
□1年
□3～12月
身份证号

学员编号（系统生成)

培训考核作业项目
□电梯安全管理员 □起重安全管理员
□起重司机 □起重指挥 □起重机械安装维修
□起重电气安装 □起重电气维修 □电梯电气维修
□电梯司机 □电梯机械安装维修 □电梯电气安装 □游乐设施操作
□厂车司机 □厂车维修 □叉车司机 □游乐设施维修
申请人手机(或电话）

邮政编码

身份证明

将身份证正面的复印件
在此处粘牢

将身份证反面的复印件
在此处粘牢

单位电话

联系人

单位全称

确定参加考试日期
年 月 日
(签字）:
单位地址

用人单位
意见（注）
申请人：
1、身体状况是否适应所申请考核作业项目的需要 □是 □否
2、是否经过安全教育和培训 □是 □否
3、是否有3个月以上申请项目的实习经历 □是 □否
（公章)
年 月 日
相关材料
□身份证（复印件,1份） □毕业证书（复印件）或者学历证明（1份)
□1寸正面免冠照片（2张） □健康证明及其他(粘于表格背面）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
发票编号: 申请人(签字）： 日期:
请将相关学历复印件涂上胶水在此处粘牢

学历复印件或学历证明
申请人学历相关要求：(填表时请仔细阅读并严格遵守）
1、安全管理申请人需提供理工科中专以上(含中专）学历或者高中以上(含高中）文化程度的相关证明;
2、普通作业申请人需提供初中以上（含初中)文化程度的相关证明.
3、无法提供学历复印件的，可由申请人毕业院校或所在单位填写下栏“证明”。
4、毕业院校的填写必须与申请者提供的学历复印件或学历证明上的学校公章保持一致。
5、前表中文化程度的“√”选必须与申请者提供的学历复印件或学历证明上的(文化程度）学历保持一致。
（单位直接开据学历证明的，可由合法用人单位或学校填写此栏有效）
于 年 月毕业于 ,具有（□高中以上 □高中 □初中）文化程度或学历。本单位对申请者学历及文化程度情况的真实性负责.
（公章）
年 月 日
健康证明

(此栏由合法的体检单位填写有效)
经检查表明， 身体健康，无妨碍从事本申请项目岗位工作的疾病和生理缺陷。本单位对检查结果的真实性负责。
（公章）
年 月 日
学员考核
情况记录
考核情况记录说明：理论考试与实操考试，两项中仅一项不合格者，1年内允许申请补考1次。两项均不合格或者补考仍不合格者，应重新报名缴费申请考试。本栏由考核管理人员依据考核情况添加记录，其他人员不得擅自修改，否则取消申请人的考核资格并依据《特种设备作业人员管理办法》相关规定予以处罚。
初 考
理论

实操

考核日期

补 考
理论

实操

考核日期

备注:1、本表中所有项目必需填写； 2、申请培训考核作业种类与项目参考培训计划填写;
3、考核时间参考考核计划填写。
特种设备作业人员复审考试申请表
＊申请人姓名

*性 别
□男 □女
＊身份证号

＊专业工龄
□4年 □4年以上
□2年 □2年以上
＊通信地址

*邮政编码

*申请人手机(或电话）

*申请复审
作业项目
□电梯安全管理员 □起重安全管理员
□起重司机 □起重指挥 □起重机械安装维修
□起重电气安装 □起重电气维修 □电梯电气维修
□电梯司机 □电梯机械安装维修 □电梯电气安装 □游乐设施操作
□厂车司机 □厂车维修 □叉车司机 □游乐设施维修
＊证书编号

＊有效日期
年 月 日——— 年 月 日
*联系电话

*联系人

*单位全称

确定安全培训日期
年 月 日 □其他
(签字）：
*单位地址

培训情况

*用人单位
意见(注）
申请人:
1、身体状况是否适应所申请考核作业项目的需要 □是 □否
2、是否经过安全教育和培训 □是 □否
3、是否无违规、违法等不良记录 □是 □否
（公章)
年 月 日
＊复审材料
□《特种设备作业人员证》（原件) □健康证明及其他（粘于表格背面)
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
＊发票编号： ＊申请人（签字）： ＊日期：
*健康证明

（此栏由合法的体检单位填写有效)
经检查表明， 身体健康，无妨碍从事本申请项目岗位工作的疾病和生理缺陷。本单位对检查结果的真实性负责。
(公章）
年 月 日
培训证明
(此栏由合法用人单位或培训机构填写有效）
复审期内经过其申请项目的安全、节能教育培训，已完成相关的知识更新。本单位对培训情况的真实性负责。
（公章）
年 月 日
备注：1、本表中带“＊"是必需填写的项目； 2、申请培训考核作业种类与项目参考培训通知填写。