工伤认定申请表、填写示范、申请流程、填写说明.doc

工伤认定申请表、填写示范、流程、填写说明
工伤认定申报流程
工伤认定申报流程     申 请     申请人按规定向劳动行政部门提出工伤认定申请,并提供相关的材料。 
    受 理     1、保险科接到申请后15日内进行审查。对符合条件的应当受理,对不属于本管辖的告知申请人。 
    2、申请材料不齐全的，一次性告知申请人在30日内补齐材料. 
    认 定     1、经审查符合认定条件的60日内 （特殊情况可以延长30日）做出工伤认定结论通知书并告知单位和个人。 
    2、对不能提供劳动关系或事实劳动关系证明的，告知申请人提起劳动仲裁以确定劳动关系，仲裁时间不累计在受理的规定时间内. 
    3、对不符合认定条件的要告知申请人。 
    4、对认定为工伤的发工伤证. 
    鉴 定     停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级. 
    工伤保险待遇     经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的,申请人向社保中心申请待遇审核.根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内，向工伤职工给付待遇。 
工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系：
填表日期: 年　月　日　
职工姓名

性别

出生日期
 年 月 日
身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病
危害岗位

接触职业病
危害时间

受伤害经过简述（可附页)

申请事项：
申请人签字:
 年　 月　 日
用人单位意见：
经办人签字
(公章)
  年 　月　 日
社
会
保
险
行
政
部
门
审
查
资
料
和
受
理
意
见
经办人签字:
 年　 月　 日

负责人签字：
（公章）
年 月　 日

备注：
　　填表说明：
　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.
　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位.　　4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写.
　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明.
　　有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
　　（一）职工死亡的,提交死亡证明；
　　（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明；
　　（三）因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
　　（四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
　　(五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
　　（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
　　（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认.
　　7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
　　8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
　　9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
　　10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份.
说明:劳动者或其近亲属申请工伤认定的,单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的.
工伤认定申请表怎么填
工伤认定申请表怎么填受伤害职工(或近亲属）申请工伤认定填写方法

工伤认定申请表
封皮
申请人：受伤害职工姓名（或近亲属姓名）例：王老五
受伤害职工：受伤害职工姓名 例：王老五
申请人与受伤害职工关系:本人(近亲属的，如父子关系)
填表日期：xxxx年xx月xx日
内页
职工姓名
王老五
性别
男
出生日期
1966年x月x日
身份证号码
12345919660x0x9990
联系电话
12345678900
家庭地址
农工省农民县好人街11号
邮政编码
1234567
工作单位
Xx公司（工商执照为准）
联系电话
法人电话11111111 
单位地址
详细地址
邮政编码
7654321
职业、工种或工作岗位
操作员
参加工作时间
到公司时间
事故时间、地点及主要原因
事故时间:xxxx年x月x日， 地点：xxx,受伤主要原因:本什么伤到什么。
诊断时间
xxxx年x月x日
受伤害部位
Xxx部位
职业病名称
患职业病的，写职业病名称（以职业病诊断证明书为准）
接触职业病危害岗位
例如：尘肺患者从事的风钻工
接触职业病危害时间
＊＊年＊*月＊＊日
受伤害经过简述（可附页）
王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂)务工，职务xxx（什么工种），月平均工资xxx元（工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右，王老五在操作xxx（做什么）时，因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位）。送到哪里治疗（先到那里治疗，后到那里确诊)。（受伤时最好有现场证明人)

职业病患者填写：王老五于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂)务工，职务xxx（什么工种)，接触xxxxxxxxxxxxxxx职业危害。xxxx年x月x日,体检时,检查为xxxx,后被xxxx疾控中心（职业病诊断机构）诊断为xxxx。
(受伤害职工或亲属意见)申请事项：  所填情况属实，申请工伤认定。 
 申请人签字:王老五  
    Xxxx 年xx 月xx  日
用人单位意见:
所填情况属实,同意申请工伤认定.   
经办人签字:xxxx  （公司法人或人事主管）   
 xxxx公司（公章)
 Xxxx年xx月xx 日
注：个人申请工伤认定的，单位签字(或盖章）不是必需的。
工伤认定申请表填表说明
工伤认定申请表填表说明
　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.
　　2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
　　3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
　　4、诊断时间一栏,职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的,按初诊时间填写.
　　5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间,确诊结果.
　　6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明.
　　有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据：
　　（一）职工死亡的,提交死亡证明；
　　(二）在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
　　（三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
　　（四）上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
　　（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
　　（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；　　（七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
　　7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
　　8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
　　9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。
　　10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份.
说明:劳动者或其近亲属申请工伤认定的，单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的.