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输血指征完全版

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输血的临床指征和成分输血
 输血是把双刃剑，正确的输血可以挽救生命，但是输血仍是有风险的，即使血液质量标准不断提高，输血仍是一项高风险的治疗措施，需要严格掌握输血指征。实施输血治疗前，对患者的综合评估非常重要，评估包括实验室指标、贫血状况、耐受情况、心肺功能、机体代偿情况等。在不输血不足以维持患者的正常生命体征或不能渡过难关时，才考虑为患者实施输血治疗。
值得牢记WHO制订的“临床输血实践的原则”：①输血只是患者治疗的一部分；②根据国家临床用血指南，考虑到患者自身需要再做输血决定；③应尽可能减少失血以减少患者输血需求；④急性失血患者应首先采取有效复苏措施(静脉输液、输氧等)，同时评估是否需要输血；⑤患者血红蛋白水平尽管重要，但不是决定实施输血治疗的唯一因素。需要缓解临床症状，预防患者死亡和病情恶化等都是支持输血的因素；⑥临床医务人员应该了解输给患者的血液和血液制品有传播输血传染病的危险；⑦只有当输血对患者的好处大于所冒风险时才应进行输血；⑧医师应明确记录输血的理由；⑨应有经培训的医务人员监测输血的患者，当出现不良反应时能立即做出反应，采取措施。
1.全血输注 
（1）全血输注的适应证为：①急性失血、产后出血等大出血；②体外循环；③换血治疗。
（2）全血输注的禁忌证为：①心功能不全、心力衰竭的贫血患者婴儿、老年人、慢性病体质虚弱的患者；②需长期反复输血者；③对血浆蛋白已致敏的患者，以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者；④血容量正常的慢性贫血患者；⑤可能进行干细胞或其他器官移植患者。 
（3）全血输注的输注剂量：根据患者的贫血程度、年龄及体重、输血适应证、心肺功能等来决定。
 2.红细胞输注 临床纠正贫血、提高患者的携氧能力，主要是输注红细胞制品。
内科慢性贫血：慢性贫血病人的输血指征： 
①Hb小于60g/L或HCT小于0.18，伴有明显贫血症状者（遗传性血液病患儿在其生长发育期，输血指征可放宽）；②贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇。③Hb大于60g/L而小于80g/L，医生要仔细评估患者具体病情酌情处理，做到能不输血就不输血的原则 
内科急性失血量多按外科急性失血处理 
外科急性失血患者 红细胞输注应根据失血量和实验室指标来确定。①失血量：失血量不超过血容量的20％，只输液，不输血；失血量达血容量的20％～30％时，输液和输注红细胞；失血量达50％～100％时，应输液、输注红细胞和输注白蛋白。失血量超过总血容量时，可根据实际情况补充血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆等。②实验室指标：血红蛋白大于100g/L，可以不输血；血红蛋白小于70g/L，应考虑输血；血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定是否需要输血。 
术中输血，其目的是为了补充血容量的丢失、改善血液的运氧能力、维持正常的凝血功能、提高机体的免疫力。临床上通常是根据敷料、吸引器中失血量的多少，患者的症状和体征，血流动力学的监测结果和变化，以及Hb和Hct的测定结果进行综合判断，从而估计失血量。可参照急性失血指征来确定是否需要输血，红细胞的输注应使Hct保持在30%~35%，术中过高的Hct可增加血液的黏滞度，不利于血液对组织的灌注，有增加血栓形成的风险。
 3.血小板输注 血小板的主要功能是参与止血，当患者血小板减少或功能异常时，需要输注外源性血小板以达到止血或预防出血的目的。根据输注目的不同，血小板输注分为治疗性输注和预防性输注。根据制备方法不同，血小板制品有两大类，一种是通过对采集的全血离心分离出的浓缩血小板，一种是利用血液分离机自动采集的单采血小板。前者可以节约血源，一血多用，后者可以从单个供者得到高纯度和含量高的血小板。 
血小板输注的指征主要包括：①血小板数量减少或功能异常，伴有出血倾向 或表现；②血小板计数>100×109／L，可以不输；③血小板计数在（50～100）×109／L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；④血小板计数<50×109／L，应考虑输注；⑤如术中出现不可控制的出血，确定血小板功能低下者，无论血小板数量多少，均可考虑输注；⑥控制产科DIC出血时很少需要血小板，但抢救重症DIC时，一次性输注3个治疗量血小板，效果好。
  血小板输注的剂量因具体情况而定：①成人每次输注1个治疗剂量的单采血小板（血小板含量≥2.5×1011／袋)，或8～10U的浓缩血小板（血小板含量≥2.0×1010/U），一般可达到明显的止血效果。理论上可提升患者外周血小板（30～50）×109/L。②严重出血或已产生同种免疫反应者应加大输注剂量。③儿童应根据患儿年龄和病情将1个治疗剂量的单采血小板分为2～4次输注。 
血小板输注的输注方法值得注意：①输注前应轻摇血袋，使血小板和血浆充分混匀；②输注前不需要作交叉配血，ABO血型同型输注；③运用标准滤网(170üm)的输血器输注，同时以患者可以耐受的最大速度输入。 
4.血浆输注  血浆(plasma)是血液的液体成分，由蛋白质、脂类、无机盐和大量化合物组成。主要生理功能有补充蛋白质、维持酸碱平衡、运输、调节和维持胶体渗透压等。血浆制品主要有新鲜冰冻血浆(fresh frozen  plasma，FFP)和普通冰冻血浆(frozen plasma，FP)，前者包含全部凝血因子，后者不稳定的凝血因子特别是Ⅴ因子和Ⅷ因子几乎全部失活。 
血浆输注的指征为：输血量相当于自身血容量，PT或APTT大于正常的1.5倍，创面弥漫性渗血，有先天性凝血功能障碍等情况时，应考虑输新鲜冰冻血浆。应当注意的是只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30％，凝血功能仍可维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量时，实际上还会有1／3的自身成分(包括凝血因子)保留在体内，仍有足够的凝血因子。但如果休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。新鲜冰冻血浆的输入量达到10～15ml/kg才能达到补充凝血因子的作用，对于需要输注的患者，一次足量输注才能达到最佳效果。  
血浆输注剂量取决于患者具体病情需要，一般情况下，凝血因子达到正常水平的25％基本能满足止血要求。一般成人患者输注剂量为200～400ml，或按10～15ml/kg计算。儿童患者酌情减量。 
5冷沉淀凝血因子输注  冷沉淀是在控制条件下融化新鲜冰冻血浆而采集的沉淀物，使悬浮于20～30ml的血浆中。每200ml血浆制备的冷沉淀，Ⅷ因子含量≥80mg、纤维蛋白原含量≥150mg，同时还含有血管性血友病因子、纤维结合蛋白和因子Ⅷ等。
  冷沉淀凝血因子输注剂量：①血友病A患者，一般认为按10kg体重输1单位计，每日1次维持3～4天。手术出血时，应维持7~10天。②纤维蛋白原缺乏症，所需的冷沉淀剂量取决于患者血浆中原来的纤维蛋白原水平，常用剂量为每l0kg体重输1～1.5单位。使血浆中纤维蛋白原水平维持在0.5～1.0g/L为适度。③对于大量出血患者，补充冷沉淀的指征是纤维蛋白原小于0.8g/L。
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