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溶栓后脑出血和口舌部水肿应对预案溶栓治疗的并发症 - 症状性脑出血（SICH）是临床医生溶栓治疗时最大的顾虑之一。与自发性脑出血相比，溶栓后 SICH 可能体积更大、症状更重，并且通常为多灶性。如何治疗溶栓后 SICH 是临床医生面临的重大挑战之一。近期，The Neurohospitalist 杂志发表了一篇由美国梅奥诊所 Carroll 教授等撰写的综述，详细描述了溶栓后症状性脑出血和舌咽水肿的临床表现、机制以及推荐治疗方案。溶栓后症状性脑出血静脉 r-tPA 溶栓治疗的卒中患者其症状性脑出血（SICH）的发生率大约为 6%。一项纳入 15 项研究共 2639 例患者的 meta 分析显示，SICH 发生率为 5.2%。目前为止，临床研究中定义溶栓后 SICH 的标准尚不一致。NINDS 研究中，SICH 定义为与患者临床情况恶化具有时间相关性的、CT 证实的出血。然而实际情况下，与临床情况恶化具有时间相关性的出血发生率很高。因此，PROACT II、ECASS 以及 SITS-MOST 等研究共同提议将定义修订为NIHSS 评分下降 4 分以上，并且不是由于评估者主观波动所致，而是与临床症状相关的脑出血。有关 SICH 发生的时间点也无定论，在 NINDS、SITS-MOST 以及 DEFUSE 研究中其时间点为 36 小时；而在 ECASS II 研究中为 7 天。SICH 相关危险因素和病理生理目前认为某些患者特征可增加溶栓后 SICH 发生概率，这些因素包括高龄（ 80 岁）、卒中严重程度、高血糖和糖尿病、高血压、双重抗血小板治疗（血小板降低）、CT 低密度病灶（早期缺血性改变区域 1/3 大脑中动脉支配区）、从发病到治疗的时间、肾功能损害等。溶栓后 SICH 的潜在发生机制十分复杂。血液循环中的纤维蛋白降解产物会导致纤维蛋白原减少及血小板功能障碍，再灌注产生的氧自由基也会导致血管壁破坏和崩解。除此之外，r-tPA 与血脑屏障的破坏相关。溶栓相关 SICH 一般发生于与缺血部位不相关且较远的其他部位 ，可以为单发或多发。与缺血病灶内脑实质出血相比，溶栓后出现远隔血肿的患者可能更多为女性，年龄更大，并且可能既往有卒中病史（ 3 个月）；并且卒中更严重，早期即出现缺血征象。远隔出血另一个潜在机制为脑淀粉样血管病（CAA），也是女性患者、高龄患者多见。随机临床研究显示 r-tPA 剂量在 0.9 mg/kg、最大剂量为 90 mg 之内治疗是安全有效的；但也有提议认为在 ICH 高风险人群中可以使用低剂量 r-tPA，比如东亚人群。日本和台湾各有一项研究对 0.6 mg/kg 治疗剂量的 r-tPA 疗效进行了探索，但这些研究结果尚未通过随机对照研究加以证实。溶栓后 SICH 的治疗目前有关溶栓相关出血的治疗尚没有统一标准化指南，笔者推荐 NINDS 研究中的方案作为临床治疗的选择。大部分 SICH 发生在接受溶栓治疗后的 24 小时内，而致命性出血则发生在前 12 小时内。如果医生怀疑溶栓后 SICH 的可能性，应立即停止溶栓治疗，直至排除 ICH 的可能。总结 1. 溶栓后脑出血的管理方案1. 疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐、突然意识障碍及原有临床症状突然加重等）：（1）停止 r-tPA 输注；（2）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；（3）立即行平扫头颅 CT 检查（生命体征平稳情况下）。 （4）血压控制在SBP1.5g/L，每4小时检查使Fg维持在1.5g/L，每2-4小时复查血常规、凝血五项直到出血稳定。（2）症状改变是立即复查颅脑CT，如症状无变化，24小时后复查颅脑CT。（3）神经外科会诊；（4）静脉给予 - 氨基己酸 4-5 g，输注 1 小时以上；随后每隔一小时给予 1 g，直至出血停止；（基层脑血管病规范诊疗手册未提及）（6）每 15 分钟监测一次血压；出血转化CT分型：HI，出血性梗死；HI1，小点状出血；HI2，多个融合的点状出血。PH，脑实质出血；PH1，30%梗死灶并有明显占位效应出血或远隔出血。3.颅外其他部位出血（1）识别：溶栓过程中或溶栓后24小时内患者突发呕血或胃管内回抽出血性液体等其他急性失血临床表现。（2）处理：A：如在溶栓过程中，立即停药（如为血尿、皮下瘀斑或牙龈出血等浅表部位出血，可暂不停药，予以压迫止血等处理，继续观察）。B：立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；胃液，二便常规。C：检测生命体征，每2-4小时复查血常规、凝血机制。D：血红蛋白进行性下降或低于90g/L,收缩压1.5g/L，每4小时检查使Fg维持在1.5g/L，每2-4小时复查血常规、凝血五项直到出血稳定。预防出血：A：第一个24小时内避免中心静脉置管、动脉穿刺、插鼻饲管。B：在药物注入时或注入结束后30分钟内应避免留置导尿管。C：不可合并的药物：第一个24小时避免应用抗凝、抗血小板或非类固醇类抗炎药。24小时后证实没有出血，可予以低分子肝素或抗血小板药物，禁用普通肝素、降纤药物。目前尚没有针对溶栓后 ICH 患者血压管理的指南，因此可遵循自发性脑出血中有关血压管理的指南；并建议目标血压维持在 160/90 mmHg，如果患者 SBP 升高至 150-220 mmHg 时，将其降至 140 mmHg 是合理的。总结 2. 溶栓后 ICH 患者血压升高的推荐管理方案1. 如果收缩压（SBP） 200 mmHg 或舒张压（MAP） 150 mmHg，考虑通过持续静脉输注治疗进行积极降压处理；2. 如果 SBP 180 mmHg 或 MAP 130 mmHg，并且同时怀疑颅内压（ICP）增高时，需要监测 ICP，并使用间断或持续静脉降压药物，同时维持 CPP（脑灌注压） 60 mmHg；3. 如果 SBP 180 mmHg 或 MAP 130 mmHg，但没有 ICP 增高征象，可考虑适度降压（比如将 MAP 降至 110 mmHg 或维持在 160/90 mmHg），每隔 15 分钟监测一次血压。只有当 r-tPA 的纤溶作用得到了足够的纠正之后才考虑外科干预，而目前也尚没有统一的标准和指南。此外，在临床上通常会遇到的一个问题是如果 SICH 发生了，r-tPA 给予多长时间之后逆转纤溶作用是合理的？由于缺乏统一的指南，笔者推荐在 24 小时时间窗内进行逆转，而这一时间窗也与 ICU 监测时间、随访 CT 时间、凝血功能异常时间以及开始给予抗血小板治疗的时间一致。溶栓和血管性水肿溶栓后口舌部血管性水肿不如 SICH 那么常见，据估计其发生率约为 1.3%-5%。通常表现为短暂性和自限性的舌部和嘴唇肿胀，可能导致气道梗阻和呼吸窘迫，需要紧急插管或气管切开治疗。其发生具体机制尚不清楚，可能的危险因素包括 ACEI 使用、高加索人种以及岛叶和额叶卒中等。尽管目前没有特定的治疗指南，笔者推荐采用美国辛辛那提大学学者制定的一个治疗方案。总结 3. 静脉溶栓后口舌血管性水肿的治疗1. 在静脉溶栓治疗结束之前 20 分钟开始检查口舌部情况，并且重复几次，直至溶栓治疗结束后 20 分钟；观察是否存在单侧或双侧舌部肿胀；溶栓45分钟时发生率最高。2. 如果怀疑口舌部血管性水肿，需要立即：（1）停止溶栓治疗；（2）静脉给予 50 mg 苯海拉明；（3）静脉给予 50 mg 雷尼替丁或 20 mg 法莫替汀；3. 如果在上述治疗后舌部仍持续肿胀，需静脉给予甲基强的松龙 80-100 mg 治疗；4. 如果血管性水肿出现任何恶化的情况：（1）给予皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.3 ml 或喷雾剂 0.5 ml 治疗；（2）耳鼻喉科 / 麻醉科会诊，或立即进行环状软骨切开术或气管切开术，或纤维鼻内镜进行气管插管；5. 如果舌部肿胀，但可进行经口气管插管 - 立即进行经口气管插管；6. 如果肿胀过于严重，行经鼻气管插管；7. 如果出现喘鸣，且压迫气道，行气管切开。总结静脉 r-tPA 溶栓治疗不仅可改善患者临床预后，也相对安全。严重的并发症包括症状性脑出血和口舌血管性水肿。尽管这两种并发症都不是那么常见，但却可危及生命，需要特别关注。尽管目前对这两种并发症的治疗没有统一指南，基于经验数据以及其他研究提出了可能的治疗方案，可作为临床实践的指导，直到有更加明确的临床数据出现。