混合痔中医病历模板教学资料.doc

混合痔中医病历模板精品资料姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业: 婚姻: 民族:汉族 入院日期: 2014-10-14家庭住址: 病史采集日期:2014-10-14联系人: 与患者关系: 病史诉述者：联系人电话:- 联系人地址:同上 可靠程度：可靠 主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重，未曾诊治。今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡眠可。 既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦， 无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。 家族史:父、母、1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。 中医望闻切诊： 神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。 声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。 皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。 舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。 脉象：脉滑。 头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。 前后二阴及排泄物：肛门肿物脱出。大便黄而干伴便血，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。 体格检查 T:36.5 P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。 腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：视诊：肛缘EK位3、7、11点可见赘物。指诊：肛缘EK位3、7、11点可触及柔软肿物，指套有血迹粘附，未触及异常硬物性肿物。镜诊：粘膜暗红，肛缘EK位3、7、11点粘膜隆起明显，其中11点粘膜糜烂。辅助检查 心电图（2014-10-14）：1、窦性心律 2、不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤入院诊断 中医诊断：混合痔 湿热下注 西医诊断：混合痔 实习医师签全名： 住院医师签全名：2014-10-14-10:00 首次病程记录 患者，性别，汉族，以“便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月“为主诉，于今日10:00收入病房。病例分析 1.患者 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。 2.主要临床变现 大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。 3.既往史 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。 4.查体T:36.5 P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器参考专科检查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 5.辅助检查 心电图：1.窦性心律 2.不完全性右束支阻滞 3、心肌损伤初步诊断及诊断依据 中医诊断：混合痔（湿热下注） 西医诊断：混合痔中医辨病辩证依据： 患者长期大便干燥，排便时导致肛内肿物外脱，便后可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，使有排便不尽之感，便血色鲜，量中等，舌质红，苔黄腻，脉弦数均佐证为湿热下注型。西医诊断依据： 患者既往有便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，现症状大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。鉴别诊断 中医鉴别诊断： 1.肛周直肠脓肿：有肛门周围局部持续性跳痛，排便时加重，可有畏寒，发热等表现。 2.肛裂：排便时疼痛，出血，便秘时加重，直肠指诊会引起剧烈疼痛。西医鉴别诊断：直肠癌：排便习惯异常，粪便性状异常，有梗阻表现。诊疗计划 1.给予完善相关检查 2.流质饮食，定时排便。 3.给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗。 4.中医治则：清热利湿，凉血止血。 方药：龙胆泻肝汤、五神汤或脏连丸加减。 龙胆草15、柴胡15、泽泻10、车前子15、木通10、 生地黄15、当归10、栀子10、黄芩10、地榆炭10、 槐 花10、甘草15等。 用法：日一付，水煎服。 中成药：痔康片、麻仁润肠丸等。 实习医师签全名： 住院医师签全名：仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢7