综述-早期活动在机械通气患者中的应用研究进展.doc

早期活动在机械通气患者中的应用研究进展摘要： 早期活动可缩短患者机械通气时间和ICU 监护时间，减少长期卧床引起的并发症,本文就早期活动的对机械通气的影响，早期活动的可行性、安全性、活动方法 、目前开展存在问题进行综述，以供临床参考.关键词:早期活动;机械通气早期活动是指在生理功能稳定后即开始实施活动,而不是准备撤除呼吸机、撤除呼吸机或转出ICU后,目前的新观点认为早期活动应与疾病治疗同时进行，患者进入ICU24h后即开始评估患者是否适合进行早期活动【1】。普通住院患者尤其是术后患者早期活动的益处已被患者和医务人员认可并严格执行.但对于ICU 的危重患者，因患者本身疾病及医疗环境等因素致早期活动仍存在较多争议.1。不能活动的危害ICU 患者病情危重，通常需要机械通气，长期卧床，易出现ICU 获得相关的身体虚弱及精神障碍【1】.众多资料证实【2】，不能活动是多种疾病的高危因素。对于呼吸功能,因呼吸运动受限，分泌物排出不畅易导致肺炎、肺不张。心血管方面，活动减少时，骨骼肌收缩减少，回心血量减少,致有效循环血容量不足、颈动脉压力感受器反射抑制,易发生体位性低血压；此外，还因静脉血流变慢、血液瘀滞致深静脉血栓形成甚至重要脏器栓塞.活动减少后，患者肌纤维萎缩和缩短、肌腱韧带失去正常的柔性致肌肉萎缩、骨质疏松、关节痉挛、功能紊乱等.长期卧床患者，体表骨隆突和床褥之间的皮肤组织、肌肉持续受压，局部缺氧、血管栓塞、组织坏死溃疡，形成褥疮.其他方面包括便秘、肠梗阻、尿潴留、高血糖、胰岛素抵抗等。不能活动，机械通气还会增加患者谵妄、抑郁、焦虑等不良情绪的发生【3】.2。早期活动对机械通气的影响对于ICU 机械通气患者,早期活动能降低镇静药物使用剂量，缩短机械通气时间，降低气管切开率及呼吸机依赖,提高患者生存质量和预后【1】。有报道【4】通过有效的呼吸肌锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，提高运动能力，并可预防呼吸肌疲劳，起到改善呼吸功能、增强体力的作用。Needham 等【5】将机械通气时间大于等于4天的患者分质量改进组(施行镇静、谵妄监测、早期活动及功能康复治疗)和常规治疗组。与常规组比较，改进组苯二氮卓类镇静药物使用明显减少、患者谵妄发生比例降低，躁动发生情况明显减少、ICU 入住时间明显缩短 .Schweickert 等【6】 一项随机对照临床研究，将机械通气72小时以内且预期继续通气24小时以上、年龄大于18岁的镇静患者104例，分干预组（镇静间断唤醒期行早期活动和锻炼,即物理和职业治疗)和对照组（镇静间断唤醒期按常规治疗） ，干预组出院时恢复生活自理能力的状态(有能力完成6项日常生活活动,有独立行走能力）明显比对照组多;28 天内住院期间谵妄的持续时间，干预组更短、干预组脱机时间更长 .3.ICU 早期活动的可行性及安全性ICU机械通气患者因其病情的危重性、ICU 人力资源的缺乏及早期活动的各种医疗设备缺乏等多种因素影响，早期活动是否安全、可行？近年来，众多临床研究表明，对于ICU 的患者，早期活动是安全、可行的【4】。Adler 等【7】收集2000 年至2011 年ICU 患者行早期活动的文献作系统评价分析，共纳入15项研究,结果表明，ICU 患者行早期活动治疗确实安全可行,且能改善患者预后。Pohlman 等【8】 观察机械通气患者尽早施行物理及职业疗法的可行性.两所大学教学医院参与研究，活动方案为镇静中断后,尽早开始包括被动活动、主动活动、下床活动等系列活动。49名机械通气患者，平均APACH评分为22分，在气管插管1。5天后即开始早期活动，49名患者总住院时间为570天,约87 （498天)能完成早期活动，其中68 的早期活动发生在机械通气时间里；所有活动中，69% 的患者可坐到床缘上，33 的患者下床坐到椅子上,33 的患者可站立，能步行15英尺 20英尺的占15% .本研究很好的证实了气管插管呼吸机辅助通气的患者，尽早施行物理及职业疗法甚至包括步行活动，是安全、可行的。影响早期活动的主要因素有低氧、使用大剂量血管活性药物、谵妄躁动发作、肾替代治疗、身体质量指数(body mass index ，BMI） 30kgm2 等【4】。目前对机械通气病人早期活动的安全性报告主要集中于活动时的不良事件的发生情况（如连线脱落、拔管)、生理反应(如心率、血压、脉搏血氧饱和度）和/或需要更改护理计划(如镇静或应用血管加压药物）,仅在不超过4的活动过程中出现了不良事件【4】。Bailey 等【9】纳入了因有呼吸衰竭而需要超过4 d 机械通气的病人，在1 499 次活动中,总共发生了14 起活动相关的不良事件，但没有一起造成严重后果。Schweickert 等【6】对试验组进行的早期活动的干预过程中,仅16(80/498）发生活动相关性不良事件.4、早期活动的实施4.1 早期活动开展的纳入标准 正常情况下,患者生命体征平稳后就可以进行早期活动。国外研究者制定了能够开展早期活动的最低准入标准，以指导临床工作【10】。(1)神经系统：患者对言语刺激有反应Richmond躁动镇静评(RASS）-3分。（2)呼吸系统:吸入氧浓度(，FiO2）0。60，呼气末正压(PEEP）130次次/min；出现新的心律失常;应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗死。（2）血氧饱和度:下降超过4或180mmHg；收缩压/舒张压下降20%;直立性低血压;平均动脉压65mmHg或110mmHg;新加了血管升压药种类或剂量。（4）呼吸频率：5次/min或40次/min。(5）机械通气：吸入氧浓度FiO2 0.60；PEEP:10cmH2O；人机对抗;通气模式为辅助控制通气。（6)其他情况：镇静或昏迷（RASS3分）；患者明显烦躁,需要增加镇静剂剂量，RASS2分;患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动。4。3 早期活动的实施方案 根据患者的情况选择合适的活动方式,并在每次活动或锻炼前进行简单的评估,以明确治疗方案是否合适，根据患者的情况随时调整活动方案。目前已发表的文献均制定了相应的标准化活动方案,Hopkins 等【11】制定的活动方案目标为转出ICU时步行距离能达30 m，其活动方案的内容包括：给予背部支撑后在病床边坐立，移动到床旁椅上坐立,在上臂支持的仪器（站立床）的辅助下站立在床边，在助步器的协助下在病房内行走，同时,治疗师携带轮椅跟随以便及时应对突发意外.Morris【12】组建了一支包括护士、医生、物理治疗师及呼吸治疗师等人员在内的活动团队,对机械通气48 h 的病人进行了四级活动方案训练,见图1。图1 四级活动方案4。早期活动方式4。4.1 床上被动活动 昏迷、严重神经功能障碍、烧伤、镇静或接受特殊治疗的患者(如主动脉球囊反搏、持续床旁血液滤过等)可以进行床上被动活动【14】。还可以使用肌肉电刺激仪，低电流可刺激肌肉收缩,增加肌肉的血流量和收缩力【15】.目前认为高强度的床上活动依旧不能抵消卧床所致的不良反应【16】,因此提倡尽量不选择床上活动。4。4.2 床边坐立 协助患者坐起,让患者坐在床沿,尽量使双脚接触地面。活动过程中要扶稳患者的躯干，直至其能独立坐稳【16】。首次活动20min，耐受者逐次增加1020min,持续12d【17】.4.4.3 坐床旁椅上 当患者躯干、上肢及下肢的肌肉足够维持其坐于床旁椅上时,可以选择该项活动方式。一般首次尝试时间为1h,之后每次活动增加12h，每天进行12次【17】。4。4。4 床边站立 该项活动方式可能需要两种器械设备支持。一种用于躯干和下肢肌力能够在一定程度上耐受站立、但是不能行走的情况，患者可以根据自己的情况选择是否需要上臂支持；另外一种用于具有广泛严重神经肌肉功能障碍、不能自行站立的情况，患者需要被固定在器械台面上以保证安全。一般在物理治疗师的辅助下站立1030min/次【15】。4。4。5 协助行走 使用行走辅助器或在工作人员的扶持下行走。行走的时间和距离取决于患者的耐受程度【16】。行走过程中需要一辆轮椅跟在患者背后，以备患者疲劳和/或因呼吸困难而需要暂停活动【17】。4.4。6 Kho等【13】使用任天堂公司出产的互动式的视频游戏机让ICU中的机械通气患者每天进行20rain的互动游戏.机械通气的患者病情稳定时，在物理治疗师的帮助下移至旁边在视频游戏机引导下进行平衡和耐力的训练。训练包括模拟视频中出现的拳击、网球、棒球、平衡板等全身性活动。患者在视频游戏中直接的视觉和听觉的刺激下各项身体机能的恢复较快。5、开展早期活动的障碍5。1 首先是严重的人力物力资源缺乏。目前国外文献提到的早期活动的开展均以活动管理团队的形式进行，一般需要护士、物理治疗师、呼吸治疗师、职业治疗师等共同参与【4】，使得治疗具有专业性和可行性.包括物理治疗师和康复治疗师在内的医护人员是重症监护病房开展早期活动的关键。目前国内ICU 床位与护士人数之比甚至不到1:2【18】,护士忙于完成基础治疗和护理,难以持续协助患者开展早期活动。而物理治疗师和康复治疗师更是凤毛麟角，故国内开展持续早期活动尚缺乏大量的人力支持.另外,早期活动需要一些辅助医疗器械【16】,如肌肉电刺激仪、行走辅助器等，以利于活动计划的开展,保证患者的安全,而目前国内医院相关设备尚不完善。在ICU 没有足够的专业人员负责管理和指导该措施实施的情况下可能使患者面临更多的安全问题【19】。5。2 其次，ICU 患者留置多种管道、或应用血管活性药物、或意识障碍，使用主动脉球囊反搏、体外膜式氧合、持续床旁血液滤过治疗等，都会影响活动计划的开展。目前的研究发现，机械通气患者可以安全地进行早期活动。而对于采用其他治疗措施的患者,则只能进行床上被动运动。镇静治疗是ICU 综合治疗的一部分,ICU 患者往往镇静过度，尤其是对于机械通气患者，过度镇静会影响早期活动的开展【20】。报道,通过降低镇静深度及实施每日唤醒可以促进患者早期活动，从而明显降低ICU 患者的ICU住院时间【21】。5。3 再者,大部分ICU 尤其是非综合性ICU 医务人员缺乏帮助患者早期活动的意识，直接导致早期活动方案推行受到限制。因此,ICU 医务人员应尽快提高对早期活动重要性的认识，加大人力物力资源的投入，不断评估和调整治疗方案，为患者的健康保驾护航。6、总结目前关于机械通气病人早期活动的研究证实,早期物理治疗和ICU 活动是可行且安全的，在促进早期康复的ICU 病人达到活动的标志性事件的能力得到加强，可缩短患者机械通气时间和ICU 监护时间,减少长期卧床引起的并发症。国内的临床工作中,早期活动的开展并不尽如人意。早期活动的开展尚存在很多障碍需要克服,需要临床护士、医生、医院管理者等相关人员予以重视,以达到其良好的应用效果.国内ICU 早期活动的个体化实施方案还有待大样本多中心临床研究指导进行。今后的研究需要关注如何更好地开展早期活动,让更多的患者从中获益.参考文献：1 Timmerman R A A Mobility Protocol for Critically ill Adult JDimens of Crit Care Nurs ， ，() ： 2 汤展宏.蒋良艳.IC U 谵妄的预防：早期活动J.医学与哲学2012。34(491）：16-18.3 黄丽萍,郑淑红。严重呼吸机依赖患者脱机前的早期心理干预J。中国医药指南2015。13（6)：9394。4 杨 婕，杨 蓉机械通气病人早期活动的安全性及其预后影响的研究进展J。护理研究 2015 ，29（5）:1537-1539。5 Needham D M ，Korupolu R ,Zanni J M ,et al Early physical medicine and rehabilitation for patients with acute respiratory failure :a quality improvement project J Arch Phys Med Rehabil , ,（) ： 6 Schweickert W D ，Pohlman M C ，Pohlman A S ，et al Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated ，critically ill patients：a randomised controlled trial JLancet , , （ ) : 7 Adler J ，Malone D Early Mobilization in the Intensive Care Unit :A Systematic ReviewJ Cardiopulm Phys Ther J ， ,(） : 8 Pohlman M C ，Schweickert W D ，Pohlman A S ，et al Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanicalventilationJ Crit Care Med ， ，（） ： 9 Bailey P,Thomsen GE,Spuhler VJ，et al .Early activity is feasible and safe in respiratory failure patientsJ.Crit Care Med,2007,35（1)：139 145。10 Balas MC,Vasilevskis EE，Burke WJ,et al。Critical care nurses role in implementing the ”ABCDE Bundle into practice.Critical Care Nurse,2012，32(2)： 3547。11 Hopkins RO，Spuhler VJ。Strategies for promoting early activity in critically ill mechanically ventilated patientsJ.AACN Advanced Critical Care，2009，20(3）:277 289.12 Morris P.Moving our critically ill patients：Mobility barriers and benefitsJ。Crit Care Clin,2007，23:1 20.13 Kho ME，Damluji A,Zanni JM，et a1Feasibility and observed safety of interactive video ganles for physical rehabilitation in the intensive care unit：a case seriesJJ Crit Care，2012,”(2)：219el614 PermeC,ChandrashekarR。Early mobility and walkingpro gram for patients in intensive care units：Creating a standard o fcareJ。Am J Crit Care， 2009 ,18（3）：212221.15 唐育青.早期活动对COPD机械通气患者ADL能力的影响J.现代医院，2011，11（1）：91-92.16 赵英娜 刘华平. ABCDE镇静镇痛集束预防ICU机械通气患者谵妄和乏力的研究进展J。中华护理杂志，2015（7）：875877.17 周瑛。早期活动预防ICU 获得性神经肌肉障碍的护理进展J.护理与复，2012,11(4)：318-320。18 卫建华，翁峰霞，黄防芳,周香琴，诸国萍.人感染H7N9禽流感重症患者预防ICU获得性衰弱的护理J 护理与康复。2014年。13.(7）:677679。19 俞玲娜,张娜,尹安春.ICU获得性衰弱的干预研究现状J 中华护理杂志.2013.48(1）;8283。20 张娜,张兵.早期活动预防ICU 获得性衰弱的研究进展J.解放军护理杂志。2014.31（5）：4345。21 吕丹，田丽。质量改进模式指导的集束干预策略在预防机械通气患者谵妄中的应用J. 山东医药.2015。55（9）:7273。22 张世瑶，胡沛红，贾文娜,黄丹.集束化护理措施在预防ICU谵妄中的应用J。西部医学。2015。27（1）：145-147。