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1、 沟槽开挖 报验申请表 工程名称：农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 编号： 致：长春市忠承工程建设监理有限责任公司 我单位已完毕了农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02沟槽开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、 检查批质量检查记录 2、 隐蔽工程检查记录 3、 测量复核记录 承包单位（章）江西忠信建设工程集团有限公司 项目经理 日 期 审查意见
2、 项目监理机构 专业监理工程师 日 期 检查批质量检查登记表 质控（市政）表C.0.177 编号： 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排
3、水工程） 验收批序号 分项工程名称 沟槽开挖 验收部位 Y01－Y02 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 项目经理 专业工长 施工班组长 执行标准 名称及编号 《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2023） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评估记录 监理单位验收记录 主控项目 1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 第4.6.1-条 符合规定 合格 2 地基承载力满足设计规定 第4.6.1-2条 符合规定 3 压实度、厚度满足设计规定 第4.6.1-3条 符合规定 一般项目 允许偏差 槽
4、底标高 土方 ±20 18 16 -15 -10 15 9 8 12 15 -8 符合规定 19 -5 -15 -10 15 9 8 12 15 -8 石方 +20、-200 17 16 -15 -10 15 9 8 12 15 -8 12 -12 -15 -10 15 9 8 12 15 -8 槽底中线每侧宽度 不小于规定 18 6 - 5 -6 15 9 8 12 15 -8 18 16 -7 -8 15 9 8 12 15 -8 沟槽边坡 不陡于规定
5、 18 16 -4 -6 15 9 8 12 15 -8 18 16 -3 2 15 9 8 12 15 -8 施工单位 检查评估结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 合格。 专业监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程检查验收记录 质控（市政）表C.0.177
6、 编号： 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 隐检项目 沟槽开挖 隐检范围 Y01－Y02 隐检日期 检查情况 隐检内容及 1、原状地基土无扰动、受水浸泡或受冻。 2、沟槽开挖的槽底高程（土方）、槽底中线每侧宽度、沟槽边坡允许偏差符合规范规定。 验收意见 可以进行下道工序。 解决意见 无需要解决的问题。 复查人： 年 月 日 专业监理工
7、程师 施工项目 技术负责人 施工员 质检员 测量复核记录 施记表3 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 复核部位 槽底高程 日 期 原施测人 测量复核人 测量复核情况（示意图） 复核内容：槽底高程 序号 设计高程（m） 实测高程（m） 差值（m m） 备注 1 5.623 5.640 -17 2 5.55 5.35 20 3 5.623 5.640 -17 4 5.55
8、5.35 20 5 5.623 5.640 -17 6 5.55 5.35 20 7 5.623 5.640 -17 8 5.55 5.35 20 9 5.623 5.640 -17 10 5.55 5.35 20 11 5.623 5.640 -17 12 5.55 5.35 20 13 5.623 5.640 -17 14 5.55 5.35 20 15 5.623 5.640 -17 16 5.55 5.35 20 17 5.623
9、5.640 -17 18 5.55 5.35 20 复核结论 符合设计及规范规定。 （监理工程师签字）: 备注 管道基础 报验申请表 工程名称：农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 编号： 致：长春市忠承工程建设监理有限责任公司 我单位已完毕了农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02管道基础工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、检查批质量检查记录 2、隐蔽工程检查记录 3、测量复核记录 承包单位（章）
10、 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 专业监理工程师 日 期 检查批质量检查登记表 质控（
11、市政）表C.0.177 编号： 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 验收批序号 分项工程名称 管道基础 验收部位 Y01－Y02 施工单位 中江西忠信建设工程集团有限公司 项目经理 专业工长 施工班组长 执行标准 名称及编号 《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2023） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评估记录 监理单位验收记录 主控项目 1 地基承载力 符合设计（100Kpa） 符合规定 合格
12、 2 混凝土基础强度 符合设计 符合规定 3 砂石基础压实度 符合设计 符合规定 一般项目 1 垫层 中线每侧宽度 不小于设计规定 符合规定 高程 压力管道 ±30 无压管道 0 -15 厚度 不小于设计规定 2 混凝土基础、管座 平基 中线每侧宽度 +10，0 高程 0，-15
13、 厚度 不小于设计规定 管座 肩宽 +10，-5 肩高 ±20 3 土、砂及砂砾基础 高程 压力管道 ±30 无压管道 0，-15 平基厚度 不小于设计规定 土弧基础腋角高度 不小于设计规定 施工单位 检查评估结果 专业工长（施工员） 施工班组长
14、 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程检查验收记录 质控（市政）表C.0.177 编号： 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 施工单位 江西忠信建
15、设工程集团有限公司 隐检项目 管道基础 隐检范围 Y01－Y02 隐检日期 检查情况 隐检内容及 1、 垫层中线每侧宽度、高程（无压管道）、厚度允许偏差符合规范规定。 2、 土（砂及砂砾基础）高程（无压管道）允许偏差符合规范规定。 验收意见 可以进行下道工序。 解决意见 无需要解决的问题 复查人： 年 月 日 专业监理工程师 施工项目 技术负责人 施工员 质检员 测量复核记录 施记表3
16、 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 复核部位 管道基础 日 期 原施测人 测量复核人 测量复核情况（示意图） 复核内容： 序号 设计高程（m） 实测高程（m） 差值（m m） 备注 1 5.623 5.640 -17 2 5.55 5.35 20 3 5.623 5.640 -17 4 5.55 5.35 20 5 5.623 5.640 -17 6 5.55 5.35 20 7 5.623 5.64
17、0 -17 8 5.55 5.35 20 9 5.623 5.640 -17 10 5.55 5.35 20 11 5.623 5.640 -17 12 5.55 5.35 20 13 5.623 5.640 -17 14 5.55 5.35 20 15 5.623 5.640 -17 16 5.55 5.35 20 17 5.623 5.640 -17 18 5.55 5.35 20 复核结论 符合设计及规范规定。 （监理
18、工程师签字）: 备注 管道铺设 报验申请表 工程名称：农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 编号： 致：长春市忠承工程建设监理有限责任公司 我单位已完毕了 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、 检查批质量检查记录 2、 隐蔽工程检查记录 3、 测量复核记录 承包单位（章） 项目经理 日 期
19、 审查意见： 项目监理机构 专业监理工程师 日 期 检查批质量检查登记表 质控（市政）表C.0.177 编号： 工程名称
20、农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 验收批序号 分项工程名称 管道铺设 验收部位 Y01－Y02 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 项目经理 专业工长 施工班组长 执行标准 名称及编号 《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2023） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评估记录 监理单位验收记录 主控项目 1 管道埋设深度、轴线位置 第5.10.9-1条 符合规定 合格 2 管道无隆起、变形 第5.10.9-3条 符合规定 3 安装稳固、线型平直 第5.10.9-4条 符合规定 一般项
21、目 1 水平轴线 无压管道 15mm 符合规定 压力管道 30mm 2 管道高程 Di≤1000 无压管道 ±10mm 压力管道 ±30mm Di＞1000 无压管道 ±15mm 压力管道 ±30mm 施工单位 检查评估结
22、果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程检查验收记录 质控（市政）表C.0.177 编号： 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工
23、程） 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 隐检项目 管道铺设 隐检范围 Y01－Y02 隐检日期 检查情况 隐检内容及 1、管道埋设深度、轴线位置符合设计规定，无倒坡。 2、管壁无纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。 3、管道铺设安装稳固，管道安装后线形平直。 4、管道内光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象。 5、管道与井室洞口之间无渗漏水。 6、管道铺设的水平轴线（无压管道）、管底高程（Di>1000）允许偏差符合规范规定。 验收意见 可以进行下道工序。 解决意见 无需要解决的问题 复查人：
24、 年 月 日 专业监理工程师 施工项目 技术负责人 施工员 质检员 测量复核记录 施记表3 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 复核部位 Y1-Y2管内底标高 日 期 原施测人 测量复核人 测量复核情况（示意图） 复核内容：管内底标高 序号 设计高程（m） 实测高程（m） 差值（m m） 备注 1 5.623 5.640 -17 2 5.55 5.35 20 3
25、 5.623 5.640 -17 4 5.55 5.35 20 5 5.623 5.640 -17 6 5.55 5.35 20 7 5.623 5.640 -17 8 5.55 5.35 20 9 5.623 5.640 -17 10 5.55 5.35 20 11 5.623 5.640 -17 12 5.55 5.35 20 13 5.623 5.640 -17 14 5.55 5.35 20 15 5.623 5.640 -17 16
26、 5.55 5.35 20 17 5.623 5.640 -17 18 5.55 5.35 20 复核结论 符合设计及规范规定。 （监理工程师签字）: 备注 管道接口连接 报验申请表 工程名称：农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 编号： 致：长春市忠承工程建设监理有限责任公司 我单位已完毕了农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02管道接口连接工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、检查批质量检查记录 2、隐蔽工程检查记
27、录 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 专业监理工程师 日 期
28、 检查批质量检查登记表 质控（市政）表C.0.177 编号： 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 验收批序号 分项工程名称 管道接口连接 验收部位 Y01－Y02 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 项目经理 专业工长 施工班组长 执行标准 名称及编号 《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2023） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评估记录 监理单位验收记录 主控项目 1
29、成产品质量 第5.10.7-1条 符合规定 符合规定 2 接口连接位置 第5.10.7-2条 符合规定 符合规定 3 接口熔焊连接 第5.10.7-3条 符合规定 符合规定 4 过渡接头连接 第5.10.7-4条 符合规定 符合规定 一般项目 1 接口插入深度 第5.10.7-5条 符合规定 符合规定 2 接口转角 第5.10.7-6条 符合规定 符合规定 3 熔焊连接设备控制参数 第5.10.7-7条 符合规定 符合规定 4 各部件防腐规定 第5.10.7-8条 符合规定 符合规定 施工单位 检查评估结果 专
30、业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程检查验收记录 质控（市政）表C.0.177 编号： 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工
31、程） 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 隐检项目 管道接口连接 隐检范围 Y01－Y02 隐检日期 检查情况 隐检内容及 1、 管节及管件、橡胶圈等的产品质量符合规范规定 2、 接口的强度符合设计规定，无开裂、空鼓、脱落现象 3、 接口的宽度、厚度、其相邻管接口错口符合规定 4、 接口转角符合规范规定 5、 管道接口的填缝符合设计规定，密实、光洁、平整 验收意见 可以进行下道工序。 解决意见 无需要解决的问题 复查人： 年 月 日 专业监理工程师 施工项目
32、 技术负责人 施工员 质检员 管道井室 报验申请表 工程名称：农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 编号： 致：长春市忠承工程建设监理有限责任公司 我单位已完毕了农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02管道井室工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 3、 检查批质量检查记录 4、 隐蔽工程检查记录 5、 测量复核记录 承包单位（章） 项目经理
33、日 期 审查意见： 项目监理机构 专业监理工程师 日 期 检查井井室施工检查批质量检查登记表 质控（市政）表C.0.177
34、 编号： 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 验收批序号 分项工程名称 井室（砖砌结构） 验收部位 Y01－Y02 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 项目经理 专业工长 施工班组长 执行标准 名称及编号 《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2023） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评估记录 监理单位验收记录 主控项目 1 原材料质量 第8.5.1-1条 符合规定 合格 2 混凝土强度 第8.5.1-2条 符合规定 3 砌筑结构外观及质量 第8.5
35、1-3条 符合规定 一般项目 1 平面轴线位置 15 符合规定 2 结构断面尺寸 +10,0 3 井室尺寸 长、宽 ±20 直径 4 井口高程 农田或绿地 ±20 路面 与道路规定一致
36、 5 井底高程 开槽法管道铺设 D≤1000 ±10 D＞1000 ±15 不开槽法管道铺设 D＜1500 +10，-20 D≥1500 +20，-40 6 踏步安装 水平及垂直间距 ±10 7 脚窝 高、宽、深 ±10
37、 8 流槽宽度 +10 施工单位 检查评估结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程检查验收记录 质控（市政）表C.0.177
38、 编号： 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 隐检项目 井室（砖砌结构） 隐检范围 Y01－Y02 隐检日期 检查情况 隐检内容及 6、 所用的原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计规定。 7、 砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计规定。 8、 砌筑结构应砂浆饱满、灰缝平直，混凝土结构无严重质量缺陷、井室无渗水、水珠现象。 9、 井室平面轴线位置（轴向、垂直轴向）、结构断面尺寸、井室尺寸（长、宽）、井室尺寸（直径）、井口高程（路面）、井底高程（开槽法管道铺
39、设Di≦1000）、踏步安装（水平及垂直间距、外露长度）、脚窝（高、宽、深）、流槽宽度允许偏差符合规范规定。 验收意见 可以进行下道工序。 解决意见 无需要解决的问题 复查人： 年 月 日 专业监理工程师 施工项目 技术负责人 施工员 质检员 测量复核记录 施记表3 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 复核部位 砖砌井室（井口高程） 日 期 原施测人 测
40、量复核人 测量复核情况（示意图） 复核内容： 序号 设计高程（m） 实测高程（m） 差值（m m） 备注 1 5.623 5.640 -17 2 5.55 5.35 20 3 5.623 5.640 -17 4 5.55 5.35 20 5 5.623 5.640 -17 6 5.55 5.35 20 7 5.623 5.640 -17 8 5.55 5.35 20 9 5.623 5.640 -17 10 5.55 5.35 20 11 5.623
41、 5.640 -17 12 5.55 5.35 20 13 5.623 5.640 -17 14 5.55 5.35 20 15 5.623 5.640 -17 16 5.55 5.35 20 17 5.623 5.640 -17 18 5.55 5.35 20 复核结论 符合设计及规范规定。 （监理工程师签字）: 备注 沟槽回填 报验申请表 工程名称：农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 编号： 致：长春市忠承工程建
42、设监理有限责任公司 我单位已完毕了农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程）Y01－Y02沟槽回填工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附： 1、检查批质量检查记录 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构
43、 专业监理工程师 日 期 沟槽回填施工检查批质量检查登记表 质控（市政）表C.0.177 编号： 工程名称 农安县合隆镇合隆大街排水南延工程（排水工程） 验收批序号 分项工程名称 沟槽回填 验收部位 Y01－Y02 施工单位 江西忠信建设工程集团有限公司 项目经理 专业工长 施
44、工班组长 执行标准 名称及编号 《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2023） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评估记录 监理单位验收记录 主控项目 1 回填材料 第4.6.3-1条 符合规定 合格 2 不得带水回填、回填应密实 第4.6.3-2条 符合规定 3 管道变形率 第4.6.3-3条 符合规定 4 回填土压密实度 第4.6.3-4条 符合规定 一般项目 1 回填达成设计高程、表面平整 第4.6.3-5条 符合规定 符合规定 2 管道及附属结构无损伤、沉降、位移 第4.6.3-6条 符合规定 施工单位 检查评估结果 专业工长（施工员） 施工班组长 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
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