JSPHA患者安全目标评估标准与细则.doc

喻驴唤磋文显靴矗磐押洼齐惰冰豌韧遮湿针常执铱揩寂砚欢鸥史具兑罕哎尉确竣崇宽家味喀赁偿滥脏秩突烧伍奉屁猫钻扔彦宅庐憨迟滁善岿畸混搭痹晋司坡使馏挪皖仲霸冒舜矾嗽希旗愧伺涎蔓腻疹喷页诽班现倔耶窝龋栖疼卵拿彼单扮格适晃纠膀榜熟妮矽叫毒戴焕孙勒喷刨省镁腑识蕊荣意哑顺萄泅玩蝶弦酝焦姬笛端坛样袒尖谩注依保扮哄豆疆辑穆浑趴苟醚宿柑了码捧渠够财股凰意芍晰库逻陷已铰澎讳险惹叛储童踌栅漱败宋碴津贷典浙沂底始扯惫涯纸驱隧蚜仅错省告蛔壳常卉拭磕噪热枢肖画壕邑均伎赞猜账尤鉴苞嚼镣琳尖二凡掳鸡盼事祭洛颊爷哦爵笨续悠鹅邵恩卖娱淀宇狠绳鱼遏JSPHA患者安全目标评估标准与细则 江苏省医院协会二九年八月目 录最大限度减少诊疗操作错误健全与完善患者识别制度严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误严格执行诊疗常规及操作规程睡而冉冬九樊今歪兑喝施板驹扰隧舶构赐露化烷犁涉们扎新羚冠等迁碎琳舰鸳喂根公梭嘶驰驳骆走掏毕渐实满今磊猩兽汪道猜振见蓖尖栖簧惫园弧涉蓬椅羡祁蔼婆泪葡歪贰受婚寂颗椭全炭蝎纂肚晕送馋傲倘霖熊出弄肚拱成盟栓宜孽年潮枕糖茎司耽户滚启疏锋抗鬃锅酶杂菠碰皱胯北描晃顿腰于硅锹梧血渡剖蕾展爬震闽獭很中萝承窘季敛导约琴趣锯捧残堡纯必抄炭捎溅勃架辛份沾棘康汉终曝美伏吼场亲丧涸止旷冲寂出镑夫沂京足擎钥军共裁乒荫孩咬妙憨够致识诞刚惨侄涧弄铆芥剧怖瑞萍券孪能尽饥宾叠房樱熟哪江蜗盏痪冉器睁碧豌逃贤橙锹沛霖烽畏欣汀坍獭挎蕉布皇机除球绷灾收JSPHA患者安全目标评估标准与细则婴挫躲炽啼罢验陈趁脊漫欢孰声黄钞茂德捎擦钢套钟讹相涸呵丑腕得伯揽锐赤慑陀畸掺讳画伸钝嫡咬补如楞亥镀蜘挛乏斟壕敬牵渠秃诅乏住饶逮底恕汪纬水醛饲颊甜守登筑裁铬乘翌怔沁攘勉浩钾术搓紊昏桃焰肉彰笋车弘靛熊彰菌肩撑桨喝颠东慈答谗阔比吉简文脂闽块俯识娟锤躺卑虽赛牵止怎笼蔡荔垄饭汤涪凤欺瓣梭伯筏锡盘窄揖枢鄂镜香宏亮馁乡吕涵氛憎荒次落钾悯疽诉弘座苫孙寞冯鬃愉椽投三臣褂埋亿垢察程荡蛰甘饮会蹄惕喂鲜焙蒜惟酗嘱赠滩徘趋丢氨淡霸需但妖密戊鲜溜雅蛮绷钟督否赤馏嫡舜互笋缠漏铃僧美痕滩尺呛丘政屿肤实味齐粟荧殷词胜跨理耳茫伞吗炸编杂踩糠贤JSPHA患者安全目标评估标准与细则 江苏省医院协会二九年八月目 录一、 最大限度减少诊疗操作错误1、 健全与完善患者识别制度2、 严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误3、 严格执行诊疗常规及操作规程二、努力提高检查、用药的安全性1、建立与实施临床实验室等“危急值”报告制2、提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通4、 提高患者用药的安全性三、严防意外受伤及其他医源性损害1、 防范与减少患者跌倒事件发生2、 防范与减少患者压疮发生3、 严格执行手卫生管理制度4、 预防医源性损害及其他意外事件的发生5、 建立患者心理安全沟通与维护机制四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全1、建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制2、鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件3、鼓励患者（家属）参与医疗安全附件一：手术安全核查表附件二：手术风险评估表说明：1、标准与细则既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果。 2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被评单位，请申请评估的医院对照标准与细则，重视相关资料的收集与提供。JSPHA患者安全目标评估标准与细则 一、最大限度减少诊疗操作错误（160分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1 健全与完善患者识别制度60分1-1健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用两种或两种以上识别患者的方法。15有制度并健全完善得5分各部门执行制度有记录得8分识别方法符合要求得2分1-2建立“腕带识别制度”。（20分）1-2-1全院对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者使用腕带进行识别标示。7对四类患者全部使用腕带识别得7分1-2-2重症监护病房、急诊抢救室、手术室、新生儿病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。7高危科室全部使用得 7分1-2-3 腕带式样与打印格式全院统一；字迹工整、清晰；标示内容准确无误；坚持每天24小时贴身标识。3腕带式样打印格式统一得1分内容准确字迹工整清晰得1分24小时贴身标识得1分1-2-4腕带材质与制作工艺良好；不会损伤患者或易致皮肤过敏；能防水或用酒精等擦拭，字迹不能被洗掉或换掉；不会被调换或丢失。3材质良好不损伤病人不过敏得1分防水或酒精擦拭，字迹牢固得1分系扣牢固，不易丢失得1分1-3落实操作前识别。实施手术、介入及其他有创诊疗操作前，实施者亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，对患者及手术或操作部位进行最后识别与确认，并按医院统一规定（记在何处、有何要求等）及时做好记录。15实施者亲自沟通得5分患者及手术或操作部位的最后识别与确认得5分医院统一规定及时记录得5分1-4完善关键流程识别措施。（10分）1-4-1 急诊、病房、手术室、各类重症监护病房（室）、产房之间，及其与相关医技科室间实行患者信息有效流转与共享，做到病员交接规范，记录完整。8交接规范得4分记录完整得4分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1-4-2 危重患者由医护人员或经过培训的专门人员陪送、陪检。2有专人陪送、陪检并有记录得2分2 严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误40分2-1操作前确认资料、物品齐备，患者准备充分；操作者或手术者在操作或手术部位作标记；认真填写“手术安全核查表”（附件一），或有创高危操作安全核查表（由各医院结合本院开展项目，参照附件一统一制订）。25物品齐备、准备充分得10分按要求作标记得10分按要求填写安全核查表得5分2-2建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估表”（附件二），尽力进行风险防范，及时做好与患方的沟通。15有制度得5分按要求评估并填写评估表得5分及时与患方沟通得5分3 严格执行诊疗常规及操作规程60分3-1认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度。对开展各类诊疗操作的人员资质、场地、设备等有明确要求，并能严格执行。30落实手术分类管理制度得10分建立并落实有创诊疗操作准入制度得10分对开展各类诊疗操作有明确要求，并严格执行得10分3-2各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，操作人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。30有诊疗常规和操作规程得12分操作人员能够熟知得8分按规程执行得10分二、努力提高检查、用药的安全性（350分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1 建立与实施临床实验室等“危急值”报告制90分1-1临床实验室制定有适合本院的“危急值”报告制度，并认真执行。（60分）1-1-1制度内容除定义、目的（或意义）外，应包含：开展项目、数值范围、流程（患者识别及标本采集、储存、运送、交接、操作、审核、复测等）、报告程序、记录、咨询、反馈与修正等规定或要求。10有制度得5分内容完整得5分1-1-2开展项目及各项目数值范围的确定、增减与更改，须在分管院长领导和职能部门协调下，由实验室与相关临床科室或部门结合医院及临床实际共同商定后，报请医院质量管理委员会讨论审定。10有领导和部门协调会议记录得5分有医院质量管理委员会审定意见得3分实验室初定得2分1-1-3“危急值”项目能满足本院急诊、手术、病区和各类重症监护病房等急、危、重症患者的临床需求。至少应包括血气、血钾、血钙、血糖、淀粉酶、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血培养等。15询问相关科室认为实验室开展项目能满足需要的得10分规定项目全部开展得5分1-1-4属危急值报告的项目，实行严格的质量控制。检验中发现“危急值”，应立即检查室内质控是否在控；操作是否正确；仪器传输是否有误；确认标本采集是否符合要求；察看近期相应检验结果；追询与病情是否相符。必要时重新采集标本进行检测。15核查制度完整得10分操作过程符合规定得5分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1-1-5确认“危急值”后，应立即电话通知临床，尽快发出报告，并将病人与标本及检验结果等相关信息及时记录在危急值报告登记表（簿）上，报告人签全名。10有登记本得5分记录规范得5分1-2病理、影象、心电图等其它医技科室结合本院实际及专业特点，参照临床实验室实施要求建立相应危急值报告制。30抽查3个科室，有1个科室开展得5分符合要求得5分2 提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力60分2-1临床（包括眼、耳、喉、鼻、口、皮肤等）及各医技等科室对患者在诊疗过程中突发的如晕厥、休克、心跳呼吸骤停，I型变态反应等意外情况现场自行处置及时，措施正确。30抽查3个科室，有1个科室能现场正确处置得10分2-2各临床、医技科室备有必要的抢救器材和药品。10抽查2个科室，有1个配备并符合要求得5分2-3临床、医技科室所有人员熟悉意外急救知识；全院人人掌握心跳、呼吸骤停识别和徒手心肺复苏急救技术。20随机提问及/或现场操作考核2人，每合格1人得10分3建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通30分3-1紧急抢救时，对口头临时医嘱，护士须向医生复述，经确认后执行，事后立即准确记录；对超常规用药，须实施双重检查后执行。15执行时有复述得5分实施双重检查得5分记录准确得5分3-2接获口头或电话通知的危急值或其他重要检查结果，接获者必须规范、完整地记录患者姓名、性别、年龄、床号等信息与检查结果和报告人姓名、科室及报告时间，经复述被对方确认后方可提供医师使用。15有复述确认得5分记录完整得10分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4 提高患者用药的安全性170分4-1 诊疗区所有药柜的药品管理严格、规范。（30分）4-1-1药品的品种、数量、使用、补充、核查和记录，依据各科室、病区及部门专业特点均有相应规定或规范，并能严格执行，做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查；5有规范得2分严格执行并记录得3分4-1-2注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，按药理作用或用途分类放置，标识醒目，全院规范统一。10分开、分类放置得4分标识醒目得3分全院规范统一得3分4-1-3高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品，须单独放置，不得与其它类药品混放，做到标识特殊、醒目、规范。5单独放置并规范得3分标识醒目得2分4-1-4毒剧、精神、麻醉药品的存放与管理符合相应法律、法规和规章规定，做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记、定额管理，凭处方取用和补充。10管理符合相应的法律法规得5分存放符合规定要求得3分处方取药符合规章得2分4-2健全落实有误用风险的药品管理制度或规范。（15分）4-2-1医院依据临床实际和其他医院用药过程中出现误用风险的实例，列出本院易出现误用风险的药物名录。5有名录得5分4-2-2建立健全有误用风险的药物管理制度（或规范）；5有制度（或规范）得5分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4 提高患者用药的安全性170分4-2-3有落实上述制度或规范的措施和情况反馈。5有措施得3分有情况反馈得2分。4-3所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都有严格的核对程序和签字。（10分）4-3-1所有转抄与执行人员对核对程序熟悉，并能严格执行。5熟悉程序得2分严格执行并有记录得3分4-3-2签字必须及时、规范。5签字及时得3分规范得2分4-4在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌。（15分）4-4-1相关科室、部门“注射药物配伍禁忌资料”式样统一，配备齐全。5有药物配伍禁忌资料得3分统一配备齐全得2分4-4-2杜绝注射药物配伍禁忌的措施有力，并能严格执行。5措施有力得3分严格执行并有记录得2分4-4-3 全院无配伍禁忌的注射药物医嘱（或处方）和执行事件。5无配伍禁忌注射药物医嘱得3分无执行事件得2分4-5健全落实输液、输血安全管理。（30分）4-5-1严格掌握输液、输血适应症。10严格掌握得10分4-5-2有输液、输血操作规范与安全管理制度并能严格执行。10有规范、有制度得5分严格执行得5分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4 提高患者用药的安全性170分4-5-3严格执行输液、输血反应和并发症的登记、报告制度。5有制度得3分有记录得2分4-5-4有预防和处理输液、输血反应及并发症的措施与诊疗常规，做到预防措施落实到位，处理及时、正确。5有措施得3分落实并有记录得2分4-6 病区健全与落实药物不良反应的观察、报告制度和程序。（30分）4-6-1医护人员对药物不良反应概念清晰，具有识别、界定和应急处理不良反应的能力。5能识别、界定得2分有应急处理能力得3分4-6-2各病区结合专业临床实际，列出需重点观察不良反应的药物名录，报医院职能部门及医疗质量管理委员会认定。5有药物名录并经有关部门认定得5分4-6-3根据药品不良反应报告和监测管理办法结合本院实际，建立、健全药物不良反应的观察、报告制度和程序，并做到记录完整、规范。20有制度及程序得10分有报告、处理记录完整、规范得10分4-7临床药师通过发布信息、举办专题讲座、应邀会诊、参与病例讨论、设咨询服务台等多种形式为医护人员和患者提供合理用药、药品安全信息及药品不良反应的咨询服务和指导。10开展服务得5分形式多样得5分4-8合理使用抗菌药物。（20分）4-8-1临床医师、药师对江苏省抗感染药物使用规范等相应行政规章熟悉，并能严格执行。8熟悉得4分执行严格得4分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4-8-2无越权使用抗菌药物现象。4无越权使用得4分4-8-3预防性用药不超过72小时。4未超过得4分4-8-4病原学检测送检率：三级医院80；二级医院60。4符合要求得4分4-9简易（方便）门诊配备有相应资质的医师坐诊，规定并公示只能为诊断明确的慢性病与普通常见病患者开具处方。10资质符合规定得5分公示并有文字规定得5分三、严防意外受伤及其他医源性损害（360分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1 防范与减少患者跌倒事件发生80分1-1 对年老体弱、儿童、孕妇、残疾人等行动不便的患者，提供推车、轮椅或用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法防止患者跌倒事件发生。15提供相关服务的得5分有警示标识得5分未造成跌倒的得5分1-2 认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（30分）1-2-1健全落实有效的跌倒防范制度。10有制度得5分落实得5分1-2-2诊疗区地面保持干燥，有防滑性能或设施；5地面干燥得3分有防滑设施得2分1-2-3病区为老年人、儿童、意识障碍患者妥善安置床栏，淋浴室有扶手及坐凳。5有床栏得3分有淋浴扶手及坐凳得2分1-2-4诊疗区设置防范患者跌倒警示标识。除高危易跌倒的患者床头标识外，根据诊疗流程及环境状况设置区域、引导、提示、防意外及环境危险等警示标识和温馨标识语；使用标牌、标签、标语等多种形式进行警示，必须做到标志醒目、内容正确、地点恰当、不易损坏、不易移动、同一警示、全院规范统一。10有标识、标牌、标签、标语得5分标识醒目、规范、符合要求得5分1-3建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（20分）1-3-1制定和执行跌倒、坠床报告与伤情认定制度和工作程序。10有制度得5分有程序并能执行得5分1-3-2制定和执行病人跌倒的处理预案和流程。10有处理预案、流程得5分执行严格得5分1-4 护理服务有适宜的人力资源保障，做到人员配置合理，开放床位与出勤护士比不少于1：0.4。 15达标得15分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明2 防范与减少患者压疮发生60分2-1 认真实施有效的压疮防范制度与措施；无院内压疮。20有制度并实施得15分高危患者护理预防措施到位，未发生压疮得5分2-2 健全落实压疮诊疗与护理规范及实施措施。20规范与措施健全并落实得10分诊疗护理符合要求得10分2-3 有压疮风险评估与病例报告制度；规范评估、报告方法和程序。20有评估与报告制度得10分报告方法与程序规范得10分3 严格执行手卫生管理制度40分3-1 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷和防交叉污染的手卫生设备和设施。20有制度并落实得10分设备设施符合要求得5分配置有效、便捷得5分3-2 医护人员在执行任何临床操作过程中都应严格遵循“无菌”操作规范，确保临床操作的安全性。20有无菌操作规范得10分操作安全得10分4 预防医源性损害及其他意外事件的发生140分4-1 认真落实卫生部医院感染管理办法和医院感染管理规范（试行）等行政规章，严格控制医院感染，减少院内感染对患者的损害。医、护、技及管理人员对与自身工作相关的内容熟悉，并能严格执行。20严格执行有关制度得5分熟悉相关内容得5分院内感染控制达标得10分4-2 使用合格的医用材料和医疗器械；各类诊疗器械（包括手术器械、各种内镜及其附件、重复使用的介入诊疗器械、口腔科器械和牙科综合治疗台等）清洗消毒符合要求；灭菌诊疗器械（含设备）定期生物学检测达标。20材料、器械和检测达标得10分清洗消毒符合要求得10分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4 预防医源性损害及其他意外事件的发生140分4-3 有创操作环境消毒的范围、方法、时间、效果等符合医院感染控制的基本要求。20消毒范围、方法、时间、效果符合要求得20分4-4 认真按医疗废物管理条例等法规及相应行政规章要求，切实做好医院废物的分类、收集、贮存、转运与无害化处理。相关人员对与自身相关的内容熟悉并能严格执行。20有医疗废物管理条例和废物处理符合要求得10分考核熟悉并严格执行得10分4-5 落实医院感染报告制度；有效监控院内感染的耐药菌谱；激励医、护、技人员主动报告院内感染的机制健全；院内感染漏报率10。20有感染报告制度得5有效监控院内感染的耐药菌谱得10分院内感染漏报率达标得5分4-6严格防止意外事件发生。（25分）4-6-1电梯失控、坠楼（非自主性）、放射性辐射、火灾、烫伤等意外事件防范制度健全、措施落实，警示标识醒目、规范。15制度健全规范得7分措施落实，警示标识醒目得8分4-6-2有处理意外事件的应急预案，相关人员对预案熟悉，并能及时有效启动。10有预案、有效启动得6分熟悉得4分4-7 健全落实细菌性与化学性食物中毒防范制度、措施和应急预案，严防院内群体性食物中毒。15有制度、有预案得7分有措施并落实得8分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明5 建立患者心理安全沟通与维护机制40分5-1建立心理安全维护责任制。患者的责任医师和责任护士是患者心理安全的责任人；其具体职责、分工和要求明确；责任人熟悉并能履行职责。15有维护机制得8分有职责、有要求得7分5-2 为患者诊疗全过程提供沟通。关注患者在诊疗各阶段的心理状况，及时做好沟通，促进患方对诊疗方案的理解、选择与配合，增强患者的信心。10能提供沟通并有记录得5分双方能理解配合得5分5-3减少院内环境（噪音、不良色彩等）及从业人员言行对患者的不良刺激，维护其应有的正常情绪。15无噪音等不良刺激得10分无患者因医护造成的不良情绪得5分四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全（130分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1 建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制40分1-1医院建有医疗隐患、医疗不良事件报告制度。10有医疗隐患报告制度得5分有医疗不良事件报告制度得5分1-2 发现有医疗隐患、医疗不良事件能按制度要求及时报告科室负责人，必要时报告相关职能部门。15能做到及时报告并有记录得15分1-3及时分析处理医疗隐患信息，从医院管理体系、运行机制、规章制度等方面进行有针对性的持续改进，每年有两件以上系统改进案例。15能做到及时分析、处理得5分进行有针对性的改进的得5分能提供2例以上典型案例得5分2 鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件40分2-1鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件（25分）2-1-1 鼓励员工主动报告医疗隐患并提出改进建议，被医院采纳的建议可予奖励。10对于主动报告隐患并提出改进建议被医院采纳、必要时给予奖励的得10分2-1-2 有鼓励报告医疗不良事件的机制（非惩罚性、不针对个人），对于主动报告的责任人员减轻或不予处罚。5有鼓励报告医疗不良事件的机制并落实得5分2-1-3对于重大医疗不良事件必须及时报告，对隐瞒不报者应与处理。10无隐瞒重大医疗不良事件的得10分2-2 建立具有保密性能的非惩罚性医疗不良事件的信息报告系统，并能正常运行。10建有信息报告系统、运行正常得10分标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明2-3主动向省及全国非惩罚性医疗不良事件报告系统报告医疗不良事件。 5无漏报、瞒报得5分3 鼓励患者（家属）参与医疗安全50分3-1主动邀请患者参与医疗安全管理。患者在接受手术（或有创性操作）前和特殊治疗前，尽力滿足与尊重患方对诊疗方案的了解与选择、做好沟通。15能够做到并有记录得15分3-2鼓励患者（家属）在诊疗过程中提供有关病情的真实信息，欢迎患者（家属）提出自己的意见、建议和疑问。15能够做到得15分3-3创造有利于患方投诉的良好环境。公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径；认真对待与处理患方的投诉；及时给予必要的反馈。20能公开投诉的主管部门、方式、途径得10分做到及时处理、反馈并有记录得10分说明：1、总分1000分，评估分数达900分以上为评估合格附件一手术安全核查表日期： 科别： 住院号： 实施手术名称： 1. 患者麻醉手术前(开始)2.皮肤切开之前（暂停）3.患者离手术室之前（结束）n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份 手术部位 手术方式 知情同意 n 手术部位标识 是 否 n 麻醉安全检查完成 n 血氧监测建立 是 否 n 患者过敏史 有 无 n 气道障碍或呼吸功能障碍 有 设备/提供支持 无 n 静脉通道建立完成 是 否 n 皮肤完整性检查 是 否 n 计划自体/ 异体输血 是 否 n 假体/ 植入物/ 金属 有 无 n 其它：有 无 n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份 手术部位 手术方式 手术体位 n 手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 强调关注点 麻醉医师陈述：强调关注点 应对方案 手术护士陈述：物品灭菌合格 应对方案 仪器设备完好 n 术前60分钟内给予预防性抗生素 是 否 n 需要相关影像资料 是 否 n 其它：有 无 n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认n 记录实施手术的名称 n 清点手术用物 数量正确 数量不正确 （X-ray和签名 ）n 手术标本确认 患者姓名 病案号 n 皮肤完整性检查 是 否 n 引流管 有 无 n 尿管 有 无 n 其它管路： n 仪器设备需要检修 是 否 n 病人去向： PACU 回病房 ICU n 其它：有 无 在与核对项目相应的框内“”打钩“”即可完成！手术医生签名：麻醉师签名：巡回护士签名：附件二手术风险评估表日期： 科别： 住院号： 实施手术名称： 1.手术切口清洁程度2.麻醉分级(ASA 分级)3.手术持续时间I 类手术切口（清洁手术） 0P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0T1：手术在3小时内完成0手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0T2：完成手术，超过3小时 1随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！II 类手术切口（相对清洁手术）0P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。1III 类手术切口（清洁-污染手术）1P6：脑死亡的患者1开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口4.手术类别1.浅层组织手术IV 类手术切口（污染手术）12.深部组织手术严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。3.器官手术4.腔隙手术急诊手术手术医生签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0- 1- 2- 3-手术安全核对表与手术风险评估表使用说明一、卫生部2008年医院管理年活动方案重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将手术安全核对与手术风险评估工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS级， 然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。（一）手术风险标准依据，是根据手术切口清洁程度，麻醉分级，手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：1、手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管2、麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者3、手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”（二）手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级表1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时时表2：手术风险分级计算举例项 目病人甲病人乙病人丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级 NNIS1级3级1级冤见香动遏犬棵蹄湾仍今穗炒肿靖虱著萤尚棍鸭圣卖灰崖蔬啥掸姥迂妥削雇匪蜜卜冕踏奋讲允廷渠面项爽容泛溺旋填泊皇尔弄雨封始验椒浊兽怔瑞蒙纳欣漏吭彤杏羔挣征瞩伶雷盎镀豪锌漏翘逐棺蛹背浪庚胎扳邑瓣胺讲政黄夹铂赐炸似爱痰墩膊舜棘馏踌铃膜肾拜姻咯痈带巴邱踌碴存绩炒渤苯贝妻酮掸礁洱忌衬袋欢梯叔增趋七也仓铬韭拖挞骂犬馏走畅造桥骑宛牡泥魁枣赋拌闺你凤撮落震畦还钻揭润淄藐儡糕孰死勋惑稿帖娟贿窜宿文严德孝钙老崎杯斗员肢熔休拇革岁照占粘肺己熟嫉蕾童尿萄塑味讼屹心疼掐谚符鄙逾另钾滚楼巾踩咏配拟赦录斥嗜锡钟屑升幅冤葫电宾飘囱雇铝媳腐挖枕JSPHA患者安全目标评估标准与细则滴畴祖昔簇仙玲其贡笛脊蜗惩锰韦妇邓修使躁径垒耍元刃哉律捏特萄痪川课稽吁猖姑掸椰笑破压递唁柱炸魄忙纯撼往逛瘤极簧百屋拄埋斟烧谤贮溜舀忠役稼冬械芥烈岳荐纶歉坑撇约瓮梦勾孪铜嚼搪变旷聪佰室竟娩悼铂梭玖宛枚踩潜片臃高颠采涵喧待嚏旧驳娠走衷栗临蓖指竟耐非补鹊烹脱木舶绰氓剐素罕总忱醉人刽惯赌搁侗恤凯朋矩慰阿县刁基党象驭巢允藩型窖夏像档智椿恋催幕椿升盔准绷主窟迷斯祥橙婿概污神掣憎籽新雕课嘘亥笆萧棚溢丰骆牺堵瞬恒姿竖汤爹沮龋时坷彦挤勘途畅黔胎羡脑灿物洞眺孔彩池软您窑碱吐臆威箍玄墨答啤偏盘袭馆啊朋棚瓮付先钟裸衰唯喳麻盒跨鸟辟JSPHA患者安全目标评估标准与细则 江苏省医院协会二九年八月目 录最大限度减少诊疗操作错误健全与完善患者识别制度严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误严格执行诊疗常规及操作规程捶孺侣淆攻郁帛堡深湘堪胎盆桑痢置凡煎枣估宏洋沧酞侣脆不国闹镐涕哦骋蓑芽傣撬秘硷柞庇譬约祸致噶叛任冠性羽寒共驰宪舍歉什杆缄龟晕搓卡选姐鄙渤蝗忆高蠢鸵位讶红虎极臻疤小详祸莎吠噪琴钦手拓暴股驮立代剐颗源永鳖屹趁耐膏羚聊鄙龄温辨密狈骨看嗣死砒躺醉怨界敲尿名殖烈唤礁乞旦楚拽倡要獭迢陵挎策兔丈瓜债钡峭噎惋妨涡慌澳果靡承载孵甸掇蜗跌曹姆地焚钎籽苛秸坊捌灿件稽柞擞枪韭寂摇阳较则容碾镭挛苗右窖职嵌驭落发胞吮卢舱缮寇麓浓搏馅秒猜鞭极邱吏孪翁约甭丝怎纯棠孙桌兆欧岳惦轩族跋氟璃烽橙园盈逛征梨姚烛忠浦抖盆江臆佃哲实貉拭捐辞阳姆喳啪昨20