各种心内科常用操作诊疗常规讲解.doc

临时心脏起搏术一、适应症（1） 病窦伴有阿斯综合征或类似晕厥发作（2）房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿斯综合征或类似发作（3）尖端扭转室速药物治疗无效（4） 药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物），电解质紊乱（高钾血症）等引起的症状性心动过缓。二、方法（一） 术前准备（1） 药物：消毒用碘酒，利多卡因（2） 穿刺针、静脉穿刺鞘、双极临时起搏导管、临时起搏器、胸穿包、换药碗、一次性镊子、针筒（1）、纱布（4）、肝素盐水、贴膜(2)（3） 心电监护、除颤仪、氧气、气管插管（4） 向患者说明手术的过程，注意配合的事项（5） 向家属说明手术的必要，签写手术同意书（二） 手术方法（1） 监护室中无x光透视下行临时起搏器植入术，如患者情况特殊可护送至导管室中行起搏器植入术。（2） 穿刺颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉。（3） 沿留置静脉鞘将起搏电极送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。（4） 测起搏阈值小于1mv，起搏电压大于起搏阈值的3倍。（5） 术后穿刺处缝1针，并以消毒贴膜固定起搏导管。（三） 术后处理（1） 常规心电图（12导联）（2） 床边胸片（后前位）（3） 患者患肢制动，平卧位最佳，如患者不能坚持，可予左侧卧位。（4） 如需要选择适当抗生素。（四） 注意事项（1） 注意生命体征变化（测P,R,BP QH，测体温 Q4H）（2） 注意心影大小（3） 注意局部有无出血和血肿（4） 注意起搏和感知功能（5） 注意起搏电极的位置（6） 如入锁骨下动脉拔出针头或钢丝并局部加压，勿入扩张管，应由胸外科医师手术室处理。 永久起搏器植入术（监护室）一、适应症1 病窦伴有阿斯综合征或类似晕厥发作2 房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿斯综合征或类似发作3 心动过缓导致心输出量下降，引起如头昏、黑矇、心力衰竭和晕厥等症状4 有症状的II度以上AVB，不论阻滞部位和类型。5 无症状的II度以上AVB，但心室率小于40次/分，或证实心脏停搏大于3秒。6 由高度AVB诱发的快速异位性心律失常而需要药物治疗者。7 颈动脉过敏：明确反复晕厥或轻压颈动脉窦引起大于3秒心脏停搏。8 肥厚型梗阻性心肌病：通过右心室心尖部起搏减轻左心室流出道梗阻二、术前准备（1） 排除药物性，可逆性原因引起的上述心律失常（2） 术前常规检查三大常规，PT,APTT，血肝肾功能，胸片，心电图，心超，血糖（3） 如病情允许常规停用抗血小板药物57天，术前至少停用华法令3天。（4） 向患者说明手术的过程，术中配合的事项（5） 由手术医生向家属说明手术的必要，签写手术同意书，并选择相应的永久起搏器型号（6） 家属付款并将付款但交到监护室（7） 备皮、青霉素皮试（8） 术前禁食68小时？（9） 建立静脉通路三、术后处理（1） 术后常规心电图检查（12导联）（2） 术后常规床边胸片检查（后前位）（3） 术后常规抗生素应用35天（4） 术后第二天、第四天、第六天换药，第七天拆线（5） 术后沙袋压迫6小时（6） 术后床上平卧1天，1天后可将床摇起，3天后床上活动，5天下床活动，如有心房起搏适当延长卧床时间。（7） 出监护室常规心电图检查（12导联）（8） 随访时间：一般在植入术后1、3、6月随访1次，以后每半年1次（四） 注意事项（1） 沙袋压迫应压迫于囊袋上，而非伤口。（2） 注意生命体征变化（测P,R,BP QH，测T Q4H）（3） 观察局部有无出血和血肿，如发现血肿需立即标记并每日观察变化，如血肿量较大，可在严格无菌条件下加压挤出积血。（4） 注意起搏和感知功能PCI术后处理常规一、适应症1 稳定性心绞痛2 不稳定性心绞痛3 急性心肌梗死急诊PCI4 急性心肌梗死择期PCI二、术前准备（1）常规检查三大常规，PT,APTT，血肝肾功能，胸片，心电图，心超，血糖、血心肌酶、血TNT检查（2）如患者无禁忌症，所有患者均需予抗血小板药物（阿司匹林和波立维），急性心肌梗死患者PCI术前需嚼服阿司匹林300mg，波立维300mg，低分子肝素4100u（3）向患者说明手术的过程，术中配合的事项（4）由手术医生向家属说明手术的必要，签写手术同意书（5）家属付款并将付款单交到监护室（6）备皮、青霉素皮试、碘过敏试验三、术后处理（1）术后常规心电图检查（2）术后需观察穿刺点有无血肿、渗血，足背动脉搏动情况（3）术后常规抗生素应用3天（4）桡动脉穿刺6小时拆弹力绷带，股动脉穿刺24小时拆弹力绷带（5） PTCA+STENT患者肝素停用6小时后拔鞘，30小时后拆弹力绷带（6） 使用血管缝合器患者6小时下床四、注意事项（1）注意生命体征变化（测P,R,BP QH，测T Q4H）（2）注意足背动脉搏动（Q4H）（3）观察局部有无出血和血肿，如发现血肿需立即标记并每日观察变化五、术后抗凝（1） 除非真正对阿司匹林过敏，所有患者均应每天给予阿司匹林治疗。（2） 既往行诊断性心脏导管术患者和准备行PCI治疗患者均应口服氯比格雷。裸支架至少服用1月，药物洗脱支架服用数月（雷珀霉素支架3个月，紫杉醇支架术口服6个月），无出血高危因素可口服1年。（3） PCI术后常规使用低分子肝素35天。房室传导阻滞病因有冠心病、风湿性心肌炎、原发性硬化性退行性病变，先天性房室传导阻滞，先天性心脏病，迷走神经张力过高，药物过量，高血钾，手术外伤等，少数为正常人。诊断：一、 临床表现1. 有引起房室传导阻滞的各种疾病的症状和体征。2. I度房室传导阻滞 多无症状，需依赖心电图诊断。3. II度房室传导阻滞 心室率慢时可有心慌、头昏、乏力等症状。II度II型房室传导阻滞大多数不可逆，且预后凶险，可骤然进展为高度阻滞，可发生阿斯综合征、死亡。4. III度房室传导阻滞：可有心慌、头昏、乏力等症状；易致晕厥。可发生阿斯综合征、死亡。二、 检查见“心电图” 治疗：1. 病因治疗。对急性心肌炎所致高度房室传导阻滞可予激素治疗。2. II度II型房室传导阻滞，无论有无临床症状或心室率快慢，均应安装永久起搏器。3. II度I型房室传导阻滞，心室率50次以上，无症状者，可不进行特殊治疗。低于50次/分，可予药物治疗（阿托品、舒喘灵）4. III度房室传导阻滞，心室率慢，有临床症状，应予人工心脏起搏。5. 避免体力劳动，禁用奎尼丁、异搏定、B受体阻滞剂及钾盐。无心力衰竭，亦不用洋地黄。病态窦房结综合征 包括了窦房结自律功能和窦房传导功能的病态。可表现为心动过缓或心动过速心动过缓的交替出现，也可同时合并房室功能的异常。 多数患者无明确病因可查，也不伴同于其他器质性心脏疾病，可能于窦房结退行性病变有关；部分系心肌炎或缺血性病变所致。少数由心脏手术损伤、胶原疾病或家族性疾病引起。【诊断】1. 自发的、长时间的窦性心动过缓。2. 窦房传导阻滞3. 窦性停搏2秒以上4. 心动过缓心动过速交替出现5. 可合并房室结病变6. 可发生栓塞7. 严重心动过缓、长间歇可发生不同程度的脑缺血表现，如眩晕、晕厥、阿斯综合征。【检查】1. 阿托品试验2. 电生理检查 【治疗】1. 根据心率、心律及病情程度给予不同治疗。2. 避免剧烈运动及高空作业。3. 禁用影响心率药物。4. 有症状或“心动过缓心动过速”表现需安装永久起搏器。5. 电生理检查可用于检查。心脏电复律 心脏电复律时利用高能直流电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，使心肌各部位在瞬间同时除极，使心律失常转复为窦性心律。根据电脉冲与心动周期的关系分同步电复律和非同步电复律。 【适应症】1. 无论何种原因引起的室颤或室扑是非同步电复律的唯一绝对适应症。其他快速性心律失常均需同步电复律。2. 室速持续发作而药物治疗无效，或已出现严重血流动力学障碍。3. 药物治疗无效的阵发性室上速。4. 房扑首选电复律治疗。5. 房颤 新发生的房颤，时间不超过1年；二尖瓣病变修复23月后房颤持续存在；甲状腺功能亢进已被控制，但它引起的房颤仍持续存在。预激综合征引起的快速房颤。 【禁忌症】1. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄未经心脏介入治疗或手术的房颤。2. 房颤已持续5年以上。3. 有病窦或房室传导阻滞。4. 洋地黄中毒引起的快速异位心律失常。5. 严重水、电解质紊乱，特别是低血钾、酸碱中毒。【方法】一 电复律前的准备1. 控制心力衰竭，纠正水、电解质紊乱，停用洋地黄制剂24小时以上。2. 房颤或房扑复律前1周开始服用胺碘酮（0.2 tid）3. 房颤发生24小时以上复律前需抗凝或予食道超声检查。4. 紧急电复律无需上述准备。二 操作方法1. 复律前禁食数小时；复律前2小时给镇静剂；排空大小便；去除假牙。2. 病人仰卧；准备好抢救复苏器械和药品；建立静脉补液途径；擦拭电极板和准备安放电极板的皮肤。观察生命体征。3. 检查除颤仪的同步性能。4. 使用地西潘 1020mg静注，使患者进入嗜睡状态。5. 电极板涂上导电糊，电极板放在胸骨右源与心尖部，用力压紧皮肤。6. 充电，房扑50100；室上速50100J；房颤100200J;室速100200J7. 按同步电复律电钮，放电后立即观察心电图有无P波出现。8. 室颤时选择非同步电复律，首次就使用较高电能（300400J）。9. 电复律后监测心率、心律、血压24小时。10. 转复后窦性心律后可根据复律前的用药及心律失常类型继续药物治疗，或递减为维持剂量。三 并发症1. 心律失常2. 皮肤灼伤3. 心肌损伤4. 肺或周围动脉栓塞 附壁脱落的血栓可引起肺栓塞，往往发生在复律后12天5. 急性肺水肿心包穿刺术【适应症】1. 急性心包填塞和大量积液的慢性填塞，解除填塞或放液治疗。2. 诊断性穿刺以明确心包积液的原因。3. 心包腔内注射药物。【禁忌症】粘连性、局限性心包积液【方法】一 术前准备1. 所需物品：消毒用碘酒，1利多卡因，各种抢救药品。2. 无菌的5ml和50ml注射器各1副，arrow单腔导管，胸穿包，消毒手套2副，纱布，试管，量杯。3. 心电监护仪，除颤仪和气管插管。4. 向患者说明手术中需予医生配合的事项，家属签具同意手术书。二 手术方法1. 患者取舒适的半坐位，严格消毒心前区皮肤。2. 穿刺点 积液量少或疑有感染性者，宜选剑突下与左肋缘相交的夹角处，向上、向后进针。积液量大的，可选左侧第5肋间歇12cm处。穿刺前如条件许可需行心超检查以明确诊断和术前定位。3. 分层局麻到心包外层，如局麻时可回抽到心包液时，估测进针的深度，以seldinger法穿刺并留置导管。4. 抽取心包积液。5. 心包积液送常规、生化、病理检查。三 术后处理1. 如仅为诊断穿刺，可不留置导管，术后静卧，24小时内严密观察生命体征变化。2. 如有大量心包积液，留置导管，每12日抽取心包积液并复查心超。四 注意事项1. 抽取积液前一定要夹住导管，以免空气通过针管进入心包内。2. 抽取量根据病情决定，诊断性穿刺首次抽取液量小于100ml，最多可酌情至500800ml。化脓性者尽量抽完。IABP术【定义】 IABP是一种心脏辅助装置，靠心电图启动反搏，舒张期球囊充气，提高心脏舒张压且增加冠状动脉血流，心肌灌注或血压得到改善，收缩期球囊放气，提供主动脉内空间，使主动脉内排血阻力下降，从而使左心室更有效地排空。【适应症】1. 心源性休克。2. 急性心肌梗死并发乳头肌功能不全和/或腱索断裂引起二尖瓣关闭不全，室间隔穿孔。3. 药物治疗无效地心绞痛。4. 心脏手术后低心排。5. 心脏手术后不能脱离体外循环机的患者。【术前准备】1. 所需物品：消毒用碘酒，1利多卡因，各种抢救药品。2. 无菌的5ml注射器1副，隔离衣2件，消毒铺巾2套，消毒手套2副，纱布，IABP导管1副，压力换能器1副，加压袋1件，DATAscope cs100 或97机器1台，电极贴膜5张。3. 心电监护仪，除颤仪和气管插管。4. 向患者说明手术中需予医生配合的事项，家属签具同意手术书。【手术方法】1. 患者取舒适的卧位，连接IABP机器中的心电图，并严格消毒穿刺区皮肤，铺巾。2. 穿刺点：穿刺点取左右股动脉，术前必须对比左右股动脉搏动情况，及评估足背动脉搏动情况。如有必须可予血管多普勒检查。3. 以seldinger法穿刺并留置鞘管，入球囊导管，连接延长管和压力管道至IABP机器上。4. 选取适当模式。【术后注意事项】1. 做好血流动力学监测，密切注意血压变化。2. 持续心电监测。3. 观察微循环状态，四肢末梢温度、颜色。定时检查患侧肢体的动脉搏动、颜色、温度，尽早发现缺血症状。4. 监测尿量，预防肾功能衰竭。5. 肝素适当抗凝，使血液肝素化，凝血时间为正常23倍，防止血栓形成。6. 密切观察有无出血倾向。【并发症】1. 出血和血肿2. 血栓和栓塞3. 感染4. 下肢动脉缺血、下肢坏疽5. 肾功能不全6. 重要脏器栓塞（心、脑、肾、肠系膜上动脉） CVP测量【定义】 中心静脉压是指上下腔静脉胸段和右心房内的静脉压力。正常值512cmH2o。通过静脉压测定，可反映血容量、静脉回心血量、右心室充盈压、心脏功能，知道补液和输血，防止输血过多，加重心脏负担。【适应症】1 心源性休克2 急性右室心肌梗死3 急性心功能不全4 心肺复苏后5 血管活性药物使用【术前准备】1. 所需物品：消毒用碘酒，1利多卡因，各种抢救药品。2. 无菌的5ml注射器1副，消毒手套2副，纱布，输液器1副，三通接头2个，静脉延长管2根，刻度尺1把。3. 心电监护仪，除颤仪。4. 向患者说明手术中需予医生配合的事项，家属签具同意手术书。【手术方法】1. 患者取舒适的卧位，并严格消毒穿刺区皮肤，铺巾。2. 穿刺点：穿刺点取静内静脉，锁骨下静脉，股静脉。 3. 以seldinger法穿刺并留置鞘管，连接延长管。6. 测定零点位置(患者平卧时，相当于腋中线第四肋间).7. 当静脉压力管中只有波动，不再继续下降时，即为当时静脉压。【注意事项】1. 注意零点位置。2. 注意排尽管中气泡。3. 注意管道有无折叠、弯曲、血栓、杂质，注意管道衔接有无不劳。4. CVP测定管道应与血管活性药物管道分开。5. 测定CVP完毕后，需转换至输血、输液通道。6. 测压管24小时必须更换。7. 穿刺部位每天消毒1次，并更换测压管道。有创动脉血压监测【有创动脉血压监测优点】1. 通过监护仪连续监测血压的动态变化。2. 准确反应收缩压、舒张压、平均动脉压的数值。3. 反映血压动态改变的曲线，协助病情分析。4. 反映瞬间血压变化的资料。5. 通过动脉置管采集动脉血标本，避免频繁动脉穿刺带来的损伤、感染、疼痛。【穿刺部位】1. 首选左挠动脉2. 次选股动脉【术前准备】1. 所需物品：消毒用碘酒，1利多卡因，各种抢救药品。2. 无菌的5ml注射器1副，消毒手套2副，纱布，输液器1副，三通接头2个患能器1个、压力袋1个，袋装生理盐水1袋，胸穿包1个，肝素1支。3穿刺前必须做Allen 试验。4. 向患者说明手术中需予医生配合的事项，家属签具同意手术书。【手术方法】1. 患者取舒适的卧位，并严格消毒穿刺区皮肤，铺巾。2. 穿刺点 穿刺点取桡动脉搏动最强点。 3. 利多卡因局麻，浸润至动脉两侧。4. 穿刺成功后，留置套管针外套管，连接带三通的延长管。【监护中注意事项】1. 保持管道通畅，妥善固定套管针，延长管及测压侧肢体。及时冲洗。注意肝素盐水，用完后及时更换。时刻注意三通开关位置是否准确。2. 防止漏液：测压管道的接头衔接紧密，防止漏液。及时更换压力袋液体。注意三通是否关好。3. 注意测压时传感器与患者心脏在同一水平线。4. 执行无菌技术操作【并发症】1. 肢体缺血2. 出血和血肿3. 感染：穿刺部位24小时消毒更换敷料；留置时间常规37天。发现感染征象，严格无菌操作下拔管。【监测波形及意义】1. 正常波形：大小一致，降支上有一不明显的切迹。2. 高达跳跃波形:多见于主动脉瓣关闭不全和动脉导管未闭病人。3. 矮小低平波形：压力波形变小，升支迅速上升，峰波短暂，常见于低心排，心力衰竭、主动脉瓣狭窄。4. 双重波动波形：压力波形有两个收缩峰压，常见于主动脉瓣狭窄伴关闭不全。5. 交替变化波形：交替变化波形常见于左侧心力衰竭。6. 不规则波形：常见于心律失常。 人工呼吸机的临床应用一、 目的人工呼吸机可应用于呼吸衰竭、呼吸停止及严重心源性肺水肿药物治疗无法纠正的严重低氧血症，从而达到纠正缺氧和二氧化碳潴留的目的。二、 呼吸机型号西门子司服（西门子300A）Drager Evita4(1) Drager Evita2(3) MAQUET servo i(1)MAQUET servo s(1)三、呼吸机通气方式的选择1 SIMV(同步间歇指令通气) 含义：自主呼吸的f和TV由病人控制，间歇一定的时间行同步IPPV.适用范围：呼衰早期。和CPAP同用，治疗ARDS。撤机前准备。2 CPAP（持续气道正压通气）含义：呼吸机支持时，呼吸机在病人呼气和吸气期均给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。适用范围：应用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。可锻炼呼吸机功能。肺内分流量增加引起的低氧血症都可应用CPAP，但同时又呼吸道梗阻、通气不足者效果差。3 PEEP（呼气末正压通气）含义：呼吸由病人自发或呼吸机发生，呼吸末使气道压力高于大气压。适用范围：低氧血症，尤其是ARDS，提高FIO2效果不明显，加用PEEP可以提高氧合量。肺炎、肺水肿。大手术后预防、治疗肺不张。COPD患者加用PEEP可以支撑小气道，防止呼吸时小气道活瓣作用，利于CO2排除。4 BiPAP（双向气道正压通气）含义：呼吸中呼气和吸气两个水平，均可调整压力水平，两压力水平互不影像，提高人机配合程度，避免人机对抗。使用范围：各种类型病人。四、 呼吸机参数选择1 通气量2 压力3 呼吸频率4 吸呼比5 氧浓度五、 使用呼吸机可能发生的并发症1粘膜损伤2喉头水肿3气胸4肺不张5脱管6表囊脱套7痰痂8血痂六、 使用呼吸机时注意事项1 严格遵守操作规程，密切观察生命体征变化。2 定期血气分析、电解质、血常规、胸片检查，及时分析处理。3 注意观察呼吸机压力表的变化情况，如发现压力增高，可能有呼吸道梗阻活罗纹管接管曲折，及时处理。4 注意呼吸道湿化，防止痰痂形成。5 及时倒去呼吸机积水和罗纹管积水。6 严格执行消毒制度。 床边血滤术【适应症】1. 急慢性肾功能不全。2. 高血容量性心功能不全，利尿剂治疗无效。3. 严重酸碱及电解质紊乱。4. 药物中毒。5. 肝性闹病，肝肾综合征。6. 感染性休克。7. 急性呼吸窘迫综合征。8. MODS。【血滤的并发症】1. 出血、血肿2. 血胸、气胸3. 导管相关感染4. 导管异位5. 管道内血栓堵塞6. 血小板减低7. 血容量不足和低血压8. 电解质紊乱和酸碱平衡失调9. 内分泌紊乱【CRRT的特点】1. 血液滤过为持续性超滤，对溶质的清除速度较慢，血浆晶体渗透压改变较小，细胞外液容量变化小。2. 血滤器的生物相容性较好。3. 血液滤过的体外血流速度较慢，对患者循环影响较小。4. 降低体温，减少细胞因子的产生，减弱全身炎症反应综合征。【血滤的临床实施】1. 首选双腔导管中心静脉留置法。2. 穿刺部位有股静脉、静内静脉、锁骨下静脉。3. 抗凝：肝素10003000U注入，515U/kg/h，每4小时监测1次APTT,APTT为正常的2倍。4. 监测血小板的数值，如血小板下降，注意警惕肝素引起血小板减少。5. 液体平衡的计算，每小时液体平衡=同期入量同期出量。6. 如患者血管内容量低，而第三间歇有大量液体，可补充白蛋白、血浆等胶体溶液，同时保持轻度负平衡和平衡。7. 矫正酸碱平衡。8. 注意封管肝素和接血滤机器时肝素回抽。