基本医疗保险发展历程及政策汇编简析袁阔.docx

医疗保险信息化从业者原创学习资料-袁阔关于医疗保险控费政策及信息化需求的调研分析原创资料-袁阔-2015年于沈阳前言：随着国家基本医疗保险制度及体系的完备以及基本医疗保险基本完成扩面，大约从2011年开始，国家相关部门更加关注医保基金的收支平衡以及医保基金的合理利用问题，在此背景下展开的一系列医保付费方式改革推进总额控制的政策文件不断下发，同时2014年开始强调基本医疗保险服务质量的监管，到2015年国家人社部更是提出建设基本医疗保险服务智能监控系统，并随之下发了相关的知识库规范。因此，在此背景下，在国家医疗保险体系内的，医保经办机构以及定点医院的信息化管理存在巨大的需求，也为信息化厂商、PBM厂商等带来了巨大的商机！欢迎朋友们共同交流、探讨！目录第一章医院医保费用管控的政策背景调研41.1中国基本医疗保险制度发展历程概述41.1.11994年城镇职工基本医疗保险制度开始“两江”试点41.1.22007年城镇居民基本医疗保险与新农合试点41.2医疗保险基金管理目标-收支平衡、略有结余41.3医疗保险基金总额控制政策不断深入、细化政策契机51.3.12011年人社部开展医保付费方式经办管理专题研究51.3.1.1医保付费方式改革的重要性与紧迫性51.3.1.2近年医保付费方式改革探索上海（总额预付）51.3.1.3近年医保付费方式改革探索镇江（综合付费方式）61.3.1.4总额预付、按病种、按人头付费方式研究61.3.1.5总额预付方式下的7个试点城市71.3.1.6费用控制与医疗服务质量兼顾91.3.22011年人社发63号文件-进一步推进医疗保险付费方式改革91.3.2.1推进付费方式改革的任务目标91.3.2.2建立完善医疗保险费用质量监控标准体系101.3.32012年人社发1号文件-社会保险经办管理服务工作要点111.3.42012年人社发70号文件开展基本医疗保险付费总额控制111.3.5“2012年70号文件”点评医院控费必成医改重点131.3.62014年人社发54号文件加强基本医疗保险医疗服务监管191.3.7“2014年54号文件点评”结合我司产品利好政策分析221.4三保合一，大局已定231.5医保总额控制政策发展趋势-2015医院控费需求井喷231.6典型地区基本医疗保险政策落地情况251.6.1北京2014年总额预付政策251.6.2天津医保付费方式改革及建立医保医师诚信档案251.6.2.1建立医保服务医师(药师)名录编码管理体系（2012年）251.6.2.2改革完善医保支付制度，覆盖全市定点机构（2013年）261.6.3广州2014年总额预付政策征求意见稿261.7美国DRGs（疾病诊断分类）医保付费模式管窥291.7.1DRGs产生及发展历程291.7.2DRGs概述-世界公认的先进医保支付方式之一291.7.3美国DRGs与中国单病种付费的异同291.7.4DRGs在国内应用趋势路漫漫，中国必走DRGs之路301.7.5北京DRGs试点情况介绍301.7.6DRGs与临床路径36第一章 医院医保费用管控的政策背景调研1.1 中国基本医疗保险制度发展历程概述1.1.1 1994年城镇职工基本医疗保险制度开始“两江”试点1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；1996年，试点范围扩大到40多个城市；1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。城镇职工基本医疗保险在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。1.1.2 2007年城镇居民基本医疗保险与新农合试点2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。目前，具有中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。1.2 医疗保险基金管理目标-收支平衡、略有结余截至2008年9月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.98亿人，城镇居民基本医疗保险参保7594万人，新型农村合作医疗参保8.15亿人。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用增长过快的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。 三是医疗保障责任逐步清晰，公共财政的作用不断加强。随着基本医疗保险制度改革的推进，各地普遍建立了医疗保险经办机构，充实了经办管理人员。多数统筹地区建立了较为完善的医疗保险信息系统，基本实现了医疗费用的实时联网结算。随着城镇居民医保试点工作启动，劳动保障社区平台建设不断加强，初步形成了“参保在社区，缴费在银行，就医结算在医院”的管理服务体系。1.3 医疗保险基金总额控制政策不断深入、细化政策契机1.3.1 2011年人社部开展医保付费方式经办管理专题研究1.3.1.1 医保付费方式改革的重要性与紧迫性医疗保险付费方式改革会牵动基金预算、信息系统、定点管理、稽核监督等多方面工作，因此医疗保险付费方式改革非常必要。而紧迫性也是亟需关注的。近几年，医疗保险制度完善以及全覆盖的推进速度之快让经办服务以及医疗服务监管开始跟不上，也形成诸多矛盾。从内部讲，在推进全民医保的过程中，参保人数与基金收支的规模迅速扩大，结算量也是迅猛增长，以往传统的付费方式开始难以应对这种形势变化。从外部看，由于提高医疗保障待遇水平等一系列政策密集出台，医疗消费的需求进一步得到释放和刺激，医院和参保人员购销两旺的状态普遍存在，医疗费用上涨速度很快。如何掌握话语权和主动权，调整医保患三方利益，建立起促使医院主动管理以及通过经济杠杆调整医疗行为的机制，是医疗费用的最大买单方医保经办机构该思考的问题。1.3.1.2 近年医保付费方式改革探索上海（总额预付）据上海市医疗保险事务管理中心主任助理龚忆莼介绍，从2002年起，针对当时医保基金支出增幅过快的情况，上海开始试行总额控制的付费方式，提出了“总额控制、按月预留、年度考核”的办法，取得良好成效，通过数年探索已逐步形成以医保支付费用预算管理为主的付费方式。但不足之处也开始显现：在实行医保总额预付和药品费用指标后，部分医院出现了推诿病人、减少医保用药等现象。这需要医保经办机构采取加强监督管理等措施，解决这些矛盾和困难。1.3.1.3 近年医保付费方式改革探索镇江（综合付费方式）江苏省镇江市医疗保险结算中心主任李一平告诉记者，镇江根据定点医疗机构、参保人员类别不同，实行不同的结算方式，包括总额预付、按人头付费、按项目付费等。对经办机构而言，需要仔细研究针对各种付费方式的经办管理要求，特别是在医疗机构的结算、监管过程中的侧重点，希望国家层面能出台指导意见，帮助各地进行付费方式改革。 “开展付费方式改革经办管理专题研究，是医保制度可持续发展的需要，是医保经办管理向科学化、精细化发展的需要，也是医疗保障与医药卫生协调发展的需要。要拿出一套有效的、符合中国国情的、适应我们现阶段发展、可持续的付费方式改革政策和经办措施，而且要讲求实用性和实证性。”人社部社保中心主任孟昭喜总结说。1.3.1.4 总额预付、按病种、按人头付费方式研究首先是现状调查。对全国各地付费方式进行普遍调查，研究分析不同类型付费方式的地区分布、基本形式、管理成效、存在问题以及进一步完善付费方式的趋向。实证分析则是接下来的重头戏。即选择典型地区，以三种付费方式为重点，对现有各类付费方式下的经办管理进行典型调查和实证分析，收集数据和案例。入选条件是近三年内进行过付费方式改革、实施效果好、尽量涵盖三种付费方式的地区。比如，目前在总额预付方面选择上海和镇江，按病种付费的选择山东济宁和辽宁沈阳，按人头付费的选择广东东莞，综合改革的选择北京、天津、湖南等地。重点指导也是主要环节之一。目的是要引导典型地区在深化付费方式改革中完善经办管理，主要设想是以典型地区经办机构负责人和专家为主，进行小型研讨，介绍典型城市深化付费方式改革的方向，改进方案，明确经办管理重点环节，健全监管机制，强化管理措施，完善基金预算管理，加强信息系统建设。专题研究也希望取得以下五个方面的成果：了解全国付费方式现状和经办管理现状，撰写典型城市的深度报告，成功案例解析，总结一定付费方式的要点和监控环节，完善医疗保险付费方式改革经办管理的意见。两年后，期待能够摸索出付费方式基本的模式、路径和要点，形成基本指导意见和规范。五年后，希望能够在全国范围形成一种新的付费方式体系。1.3.1.5 总额预付方式下的7个试点城市依照2011年人社部社保中心开展医疗保险付费方式经办管理专题研究的计划安排，上海市、呼和浩特市、河北省保定市、江西省吉安市、杭州市、广东省中山市和西藏自治区7个地方被定为推行医疗保险总额预付方式的典型城市。这些地方在全国实行医疗保险总额预付方式的城市中具有一定的代表性，可以从中窥见国内实行总额预付方式的现状、主要成效，以及进一步的发展趋向。目前，各典型城市总体上均采用总额预付方式，或者是以总额预付方式为主并与其他付费方式的结合。虽然在具体的实施范围、基本方式上有着明显差异，但都取得了控制医保支出增速、规范医院医疗服务行为、减少医疗费用过度消费的主要成效。但医疗保险付费方式是一把“双刃剑”，在医疗费用得到控制的同时，医院的医疗服务行为往往由此会产生一些负面反应，例如医院出现了分解服务、限制服务和推诿服务等现象，或者是将费用负担转嫁给参保人员。而在医院内部管理上，医院领导大都简单地将总额额度分解到科室，并且将原来按大数法则计算的“次均费用”“平均住院天数”等变成强制性的执行标准，使参保人员的合法利益受到侵害，最终将矛盾转嫁到医保部门。以上海为例，首先，虽然医保预算总额管理实施以来取得显著的成绩，但也有进一步完善之处。如部分医院仍存有分解均次费用、限制处方金额、提高门诊就诊次数等情况；在实行医保总额预付和药品费用指标后，也出现推诿病人，减少医保用药等现象。其次，适用范围亟待扩大。总额预付现主要适用于城镇职工医保，居民医保仍按项目付费。由于居民医保实施后医疗需求释放较快等原因，居民医保支出增长较快，已出现资金缺口，亟待扩大医保预算总额管理范围，控制居民医保的医疗费用增长。呼和浩特市医保经办机构也反映：医保付费方式采用的平均住院费用，虽然在一定程度上制约了医院的过度服务，但为了不超“标”，医院往往以“标准”为由，要求病人自付，为了避开电脑记录，往往要求病人现金支付，这样无形中增加了病人的负担。或者以“标准”不够为由推诿重病人。部分医院还存在分解收费的现象，对包括在手术费中的低值易耗材料也予以收费。新增诊疗项目在现行收费目录中缺乏收费标准。吉安市医保经办机构认为问题主要表现为：一是医疗服务价格难以科学而准确地确定；医院缺乏成本控制意识；现有政策容易刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以控制；医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。二是结算办法既有电脑管理又有手工管理，使管理程序复杂化并难以到位；支付标准不够科学、合理；管理服务有待规范。三是虽然结算程序日趋简化，但却增加了医疗服务监督的难度，容易造成医疗保险基金的浪费与流失。总额预付方式是具有全局意义的付费方式。从当前按病种、按人头和总额预付三种医疗保险付费方式来看，前两种方式有其各自的适用范围，按病种付费主要适用于住院，目前还仅限于单病种而非完整意义上的按疾病分类（DRGs）付费；按人头付费主要适用于门诊，但因难以实行严格定点就医和社区医疗卫生服务力量不足的现状使其难以广泛推广。总额付费方式的适用性较广，根据上海、杭州等地的经验，总额付费不仅适用于住院，也可以扩展到门诊及门诊慢特病，这在总体上就能实现对医保基金总支出的全面控制。在年度医保基金收入预算确定的情况下，总额付费是对医保基金总支出的计划安排，即所谓的“切蛋糕”，对实现医保基金收支总体平衡较为主动和有利。在总额付费方式下，按病种付费、按人头付费等方式均可根据实际情况予以推行，从而构成适应各种就医形式和费用调控的多元化的医疗保险付费体系。1.3.1.6 费用控制与医疗服务质量兼顾医疗保险付费方式面对复杂的医疗服务体系，它不是万能的。付费方式着重是控制医疗费用，但费用与质量是相辅相成的，单纯强调节省费用而忽视了医疗服务质量，不是我们的目标，广大参保人员也不能满意。因此，总额预付方式必须有其相应的配套措施。首先是对定点医院的监督检查，实行总额预付后，医院及医务人员还会发生种种违规行为，不能因为费用控制住了而对其他问题就视而不见、无所作为。其次是对结算费用的审核，必须通过建立完整的结算数据库和审核监管系统，对大量的临床与费用数据进行科学分析，提高审核效率，切实减少漏洞。其三是充分利用协议管理、分级管理和考核方式，不要单纯针对医疗费用控制，应当将保障医疗质量作为重要的考量指标，促使医院在合理控费的前提下保证参保人员的基本医疗需求。其四是奖罚结合，奖是为了提高医院的积极性，不能一味限制而没有鼓励；罚是为了惩戒，使违规以及有意降低医保服务质量的行为得到坚决纠正。1.3.2 2011年人社发63号文件-进一步推进医疗保险付费方式改革2011年6月人社部下发关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见。基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。1.3.2.1 推进付费方式改革的任务目标（1） 当前推进付费方式改革的任务目标是：（2） 结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。（3） 在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。（4） 建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。 1.3.2.2 建立完善医疗保险费用质量监控标准体系 （1） 要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。（2） 应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管。（3） 要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。（4） 要加强对定点医疗机构的监督检查。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。 1.3.3 2012年人社发1号文件-社会保险经办管理服务工作要点在2012年1月17日，人社部下发的1号文件中，着重指出： 研究将医疗保险的管理从医院延伸至医师； 推进按病种付费、按人头付费、总额预付等付费方式改革； 建立医疗保险和医疗机构费用分担和激励惩戒并重的机制； 强化对医疗服务行为和费用的监控，控制医疗费用过快增长。1.3.4 2012年人社发70号文件开展基本医疗保险付费总额控制注：70号文件为2012年11月14日颁发。l 政策背景由扩大医保覆盖范围向提升医保医疗服务质量过渡在我国覆盖城乡居民的基本医疗保障制度初步建立，参保人数不断增加，保障水平逐步提高，按照国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发201211号）关于充分发挥全民基本医保基础性作用、重点由扩大范围转向提升质量的要求，应进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。l 总额控制目标（重点：付费方式改革方向；控制总额是根本目标）结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。注：请注意区分总额预付与总额控制概念的本质化区别，总额预付是手段，总额控制是目标，总额预付仅是控制总额的手段之一，门诊按人头付费、住院及门诊大病按病种付费也都是付费手段，也同样是有效控制总额的手段。l 总额控制的主要内容（要点选摘）（1） 加强和完善基金预算管理将基金预算管理和费用结算管理相结合，加强预算的执行力度；（2） 合理确定统筹地区总额控制目标统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则；（3） 细化分解总额控制指标以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础；（4） 注重沟通与协商统筹地区要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开；（5） 建立激励约束机制按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性；（注意对比人社发2014第54号文件“采取将医务人员考评结果与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩等方式，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制”）（6） 纳入定点服务协议。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容；（注意对比人社发2014第54号文件“要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议”）；（7） 完善费用结算管理。将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，合理预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行；对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整（8） 强化医疗服务监管。统筹地区卫生、人力资源社会保障等部门要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。（注意：人社发2014第54号文件标题就是：“关于加强基本医疗保险医疗服务监管的意见”）（9） 推进付费方式改革。要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。1.3.5 “2012年70号文件”点评医院控费必成医改重点一、“开展基本医疗保险付费总额控制”不仅必要，而且十分紧迫 党的十八大后，民生提到了更高的高度，要让中国13亿人民人人病有所医，全民医保是关键。而要让全民医保制度安全、有效的运行，对医保基金支出实行合理、有效的总额控制至关重要。因为中央财力有限、各级地方政府财力有限、企业财力有限、国民个人的财力有限，所以对医疗保险的投资力度有限。不用说像我们这样人均财力不多的发展中国家的医保付费要实行总额控制，即便是财力雄厚的经济发达国家也需要实行总额控制，如果医保基金支出总额一旦失控，其后果不言而喻。尤其是我国在实行医保全民覆盖后，随着医保水平的逐步提高，对医保基金支出的压力会越来越大，风险也会越来越大，那么实行总额控制显得更加重要和紧迫。所以自国家新医改方案出台到三年新医改试点期间，党中央和国务院及其办公厅出台的文件中，几乎年年要求积极探索和推行多种付费方式改革，目的也是为了在保障医保服务质量的同时实现医保费用总额的有效控制。二、总额控制与总额预付不是一个概念，绝不能用总额控制之名行总额预付之实 70号文是一个推动付费方式改革的文件，一提到付费方式改革，业内人士都会自然而然的想起国家新医改方案中提到的，并且十多年来已被业界所熟知的三种付费方式：按人头付费、按病种付费和总额预付。可是在70号文中唯有总额预付不见踪影。尽管总额预付的名字不见了，只要认真阅读该文件就可明白：70号文中所要推行的却是一个完完全全的总额预付。也可能是考虑党中央和国务院要求积极探索和推行的不仅仅是总额预付，所以不得不在这个长达近四千字文件的最后再稍提到一下：“要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。” 稍有点医保业务知识的人都知道，总额控制与总额预付是两个不同的概念：总额控制是对医保基金管理所提出的目标、原则与要求；而总额预付却是一种等同于按人头付费和按病种付费的医保费用支付方式（也称结算方式）。总额预付只是实现总额控制的管理手段，而且仅仅是管理手段之一；而总额控制却是总额预付最终需要实现的重要目标。总额控制所针对的是一个城市和地区，甚至是一个省、一个国家；而总额预付所针对的只是每家医保定点医疗机构。所以两者绝不能划等号，也不能混为一谈，更不能取而代之。 为什么要将从国务院“两江”试点开始一直沿用至今，并写进了国家新医改方案的总额预付突然改名换姓？为什么要以总额控制之名行总额预付之实？有业内人士分析，也许是因为总额预付因推诿病人，尤其是推诿危重病人导致不良后果而名声不佳，推行起来会有很大阻力；而只有更名为总额控制后，推行起来就容易得多。因为中央和地方政府、企业、个人的财力都有限，医保基金支出总额绝不能失控。所以，可以有组织和个人不接受总额预付，但任何组织和个人都没有理由不接受总额控制。对总额控制，参保人必须接受，医疗机构必须接受，专家必须接受，各级政府主要领导和分管领导必须接受，各级医保和新农合的行政主管部门及经办机构必须接受，各级财政主管部门更必须接受。然而，由于90号文件是用总额控制之名行总额预付之实，其结果，大家实际所接受的并不是总额控制，而只是总额预付。不用说是业外人士，即便是业内人士也未必会注意到，在贴上了总额控制标签的葫芦里究竟装的是什么“药”。为什么作为医改牵头单位的国家发改委在如此重要的医改文件上并未署名？其中的原因不言而喻。 三、总额预付一直存在着严重缺陷，政府部门不应再对它情有独钟 从十多年前的国务院“两江”医改试点结束后，总额预付就有不少地方在应用，虽然该付费方式有操作简单，能严格控制医保基金超支风险的优点，但也有三个致命的弱点：一是由于一些难以克服的主、客观原因，导致医保统筹基金指标的分配很难做到公平、合理；二是医保基金的浪费和流失依然严重，使参保人的医保水平和质量大幅度缩水；三是会导致定点医疗机构推诿病人，尤其是推诿危重病人，致使患者不得不花更多的钱，到更远的地方去求医。而且这些问题十多年来一直没有找到理想的解决方法。尤其是在今年上半年媒体暴光的上海市和在河北保定市，在实行总额预付后，导致定点医院不得不推诿病人，尤其是推诿大费用危重病人现象。在被推诿的病人中：有些经济条件差的只能呆在家里默默忍受病痛，直至失去宝贵生命；有些经济条件较好的不得不舍近求远自费到其它城市就医；有些甚至像皮球一样，在定点医院中踢来踢去，因得不到及时有效治疗，最后不治身亡。正是上海和保定的推诿病人事件，让原本只有业内人士所熟知的总额预付严重缺陷，也被广大民众所认识。上海和保定的推诿病人事件，责任并不在上海和保定，因为总额预付试点是上级部门安排的，而推诿病人又是这种不科学的“游戏规则”导致的必然结果，类似上海和保定的推诿病人现象，在全国其它地方同样存在，只是未被媒体曝光而已。为什么总额预付有这些严重缺陷，而且一直未找到理想解决办法的情况下，有人依然对它情有独钟，因为总额预付仍有利用价值：一是它能以降低参保人的医保水平和质量为代价换取医保基金支出总额不超支，从而避免被政府首脑问责；二是政府个别部门的极少数人能在一定程度上保留分配医保统筹基金指标的权力。也许正是这个原因，所以在中央和国务院（包括办公厅）几乎年年发文要求积极探索和推行多种医保付费方式的情况下，总额预付仍被变着花样在推行。四、70号文中所要推行的不叫总额预付的总额预付并没有理想的新招总额预付需要做到的并不只是确保医保基金支出总额不超支，而是一方面要有效的控制医保基金的浪费和流失，提高医保基金的利用效率；另一方面要有效的防止医疗机构推诿病人行为，保证参保人的医疗服务质量。可是70号文所提出的措施，基本上是在重复过去的老作法。尽管在针对推诿病人的问题上提出了所谓的新措施，但这些措施并不科学，也难以达到预想效果。 比如，70号文提出“费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用”。该措施在实际操作上会有很大难处：超支费用由定点医疗机构分担的比例究竟多少才算合理？比例大了，医疗机构依然会有推诿病人的利益驱动力；而比例小了，对医疗机构的过度服务等不合理行为起不到有效的约束作用，甚至总额预付还有可能演变成按项目付费；如果对半分担，也有可能导致推诿病人、过度服务和造假骗保同时存在。 还比如，70号文提出“对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿”。该措施同样执行起来也很难：因为事实上导致定点医疗机构就医数量增加和费用超支的原因很复杂，有合理的因素，也有不合理的因素。有媒体报道，有一个城市今年由市、县两级医保经办机构用整整半年时间对14家医疗机构进行重点专项核查。核查结果是，这14医疗机构均有不同程度的违规行为：有些通过网络向医保经办机构传送伪造的医疗文书和费用结算明细套取费用；有些通过向出院患者退返现金、发代金券、免收餐费等手段吸引更多不符合住院条件的参保患者挂床住院和小病大养，而当患者入院后，医疗机构再通过提供高价药、大处方、滥检查等过度服务创收。这些医疗机构经查实的违规费用有400多万元。这些医保违规行为在全国也很普遍。如果像上述定点医疗机构一样，通过违规行为而导致就医人次大幅度增加，费用也大幅度超支，在没有证据证明这些超支费用是违规费用时，是否应该给其补偿？如果对所有医疗机构都进行核查，经办机构是否有这么多人力和时间？即使经办机构有这么多人力和时间，现在医疗机构的造假水平之高，其违规行为是否能一一核查得出来？ 再比如，70号文还提出“将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期）” “超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予审核。”该措施可能会更加促使定点医疗机构推诿病人。因为参保人什么时候生病、生什么病、是生大病还是小病，病人将会选择哪些医疗机构就医，都具有不确定性。这些情况医保经办机构无法预料，定点医疗机构也无法预料。若把给各定点医疗机构的总额控制指标分解到每个周期（如一个月），如果这个周期来医疗机构看病的人多，而且看大病的人多，费用必超无疑。尽管超支费用年终清算时有可能会补（也有可能不补），但更让医疗机构管理人员担心的是：在以后的周期中就医的人次和费用，也许不是更少而是更多。那么定点医疗机构在本周期的就医人次达标，而费用已超支时，必然会找种种借口推诿病人。保定市有的定点医院正是在实行总额预付后，将总额控制指标按月分解到各科室，当本月的控制指标用完后相关科室就开始毫不客气的拒收病人。 另外，70号文还试图通过一些行政干预手段来改变总额预付弊端的可能性极小。诸如文件中提出的“注重沟通与协商”、“ 遵循公开透明的原则”、“纳入定点服务协议”、“加强监督、责令整改”等措施，在过去的政府医保文件中可以找到很多，但真正能落实，而且有效的并不多。 五、必须全面、准确的理解和落实中央和国务院文件精神，实行真正意义上的医保付费方式改革如前所述，让中国13亿人病有所医的关键是全民医保，而全民医保的关键则是医保付费方式，那么医保付费方式是否科学、合理，直接关系到中国13亿人的切身利益，自然也包括人社、卫生、财政、发改等各级政府部门中所有干部和职工的切身利益，还包括这些部门中因年龄等原因即将离任不再具有某种特权的政府官员的切身利益。所以全面、准确的理解和落实中央和国务院医改文件中关于医保付费方式改革的政策与要求十分重要。 据不完全统计，中共中央和国务院及其办公厅至少先后有六次要求实行医保付费方式改革，而且几乎每次都把探索和推行按人头付费放在首位，并要求人社等政府部门抓落实。 第一次，在2009年4月6日颁发的中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）中，明确要求在三年新医改试点中：“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。” 第二次，在2010年4月8日颁发的国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知（国办函201067号）中，明确要求：“推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式”；文件还明确该项工作由人社部、卫生部分别负责抓落实。 第三次，在2011年2月13日颁发的国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知（国办发20118号）中，明确要求：“改革医疗保险支付方式，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付”；再次要求该项工作由人社部、卫生部、发展改革委负责抓落实。 第四次，在2001年2月28日颁发的国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知（国办发201110号）中，明确要求：“探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。” 第五次，在2012年3月14日颁发的国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201211号）中，明确要求：“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。” 第六次，在2012年4月14日颁发的国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知（国办发201220号）中，明确要求：“积极推行按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，逐步覆盖统筹区域内医保定点医疗机构。”；并第三次要求该工作工作由人社部、卫生部分别负责抓落实。 由上可知，党中央和国务院及其办公厅连续四年至少有五个文件要求首先积极探索和推行按人头付费。然而时至今日，虽然总额预付现已遍及全国，按病种付费国家有关部门也在紧锣密鼓的组织试点，可是唯独只有按人头付费国家有关部门连一个试点都没有搞。为何国家有关部门对按人头付费如此冷漠？究其原因还是个别政府部门的部门利益在作怪：因为按人头付费是让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”，就无需别人（即政府部门及其经办机构）“签单”，自然会弱化政府部门的行政职能。为什么政府部门主张即便采用按人头付费，也仅能用于门诊而不用于住院？因为门诊使用的一般只是参保人的个人账户资金，而个人账户资金原本是由参保人自己支配，政府部门（包括经办机构）一向无需“签单”；而住院则不同，使用的是参保人的医保统筹基金，而统筹基金每发生一笔费用一向都是由政府部门“签单”，如果住院采用按人头付费就意味着要取消政府部门已有的“签单”权力。由此可以看出，医保付费制度的改革也牵涉到政府机构改革和政府职能的转换。 总之，医保付费制度改革，千万不能只是从部门利益出发，必须从国家利益和13亿老百姓的利益出发；对待已出台的改革措施，千万不能以种种理由仅停留在总结和宣传已有的成绩和经验上（事实上我们已取得的成绩并不像官方媒体宣传的那么乐观），必须像习近平总书记和李克强副总理分别在河北阜平县和江西九江市“微服私访”那样，深入实际，认真发现和研究面临的困难和问题；理解和落实中央和国务院文件精神，千万不能各取所需，必须全面、准确、无私、不折不扣；同时必须速政府机构改革，不仅卫生要管办分离，医保也要管办分离。但是在中国，尽管各政府部门再三要求严格控制公立医院的规模，加强对医院和医生的监管，却始终收效甚微。这其中的核心要素是政府只做出了总量控制，而不是有着明确的微观管理。由于医保是实施总额管理，很多医院年底就不再接受医保病人，至于早先的大量开药和重复检查等问题却无人问津。因此，从政策层面进行导向，加大对医院的控费力度才是医改下来应该重点推进的。如何真正有效的控制医疗费用的增长是一个很大的挑战，因为这牵涉到相关利益方。1.3.6 2014年人社发54号文件加强基本医疗保险医疗服务监管l 政策背景全民医保基本实现以及即时结算等项工作的推进，医疗服务监管的形势出现了一些新特点基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索提高医疗保险基金使用效率的有效方式,医疗服务监管工作逐步加强。随着全民医保的基本实现以及即时结算等项工作的推进，医疗服务监管的形势出现了一些新特点，欺诈骗保等现象有所增多。为进一步加强医疗保险医疗服务监管，更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全，推进深化医改，在总结各地实践经验的基础上，根据中华人民共和国社会保险法和国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201211号）精神，下发关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见。l 意见纲领（重点：监管对象延伸到医务人员）一、强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员二、优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台三、明确医疗保险基金监管职责，充分发挥各方面的监督作用四、分类处理监管发现的问题，妥善解决争议五、加强配合，协同做好工作l 意见主要内容（要点选摘，红色字体对照我司产品功能）（1） 进一步完善定点医疗机构服务协议基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标。在进一步做好住院医疗服务监管工作的同时，加强对门诊医疗服务的监管；（2） 积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式对定点医疗机构医务人员建立诚信档案。在经办机构与医疗机构定点服务协议中约定医务人员的责任和义务，采取将医务人员